BIA指導血液透析對患者RRF影響的meta分析

蔣海麗 潘虹 矯春曉 叢麗娜 李海強

1 煙臺業達醫院營養科，煙臺 264006；2 煙臺業達醫院超聲介入科，煙臺 264006；3煙臺業達醫院血液凈化中心，煙臺 264006

殘余腎功能（residual renal function，RRF）是指腎臟組織受損后健存的腎臟組織在清除毒素、調節水電解質、酸堿平衡和內分泌方面的功能［1］。RRF 在清除毒素，維持血流動力學穩定，改善生活質量，降低炎癥等多方面使患者受益［2］。研究發現，新入血液透析患者有大量RRF，但其丟失不可避免，因此如何有效保護血液透析患者的RRF 就顯得十分重要［3］。

既往研究提示，RRF 的快速下降同患者透析期間發生低血壓以及容量衰竭有關，而超濾量是影響RRF 下降的重要因素［4］。目前，多數透析中心仍然沿用臨床經驗、透析間期體重增加、影像學檢查等方法來確定超濾量，容易導致容量不足或液體超負荷［5］。生物電阻抗分析法（bioimpedance analysis，BIA）是近年來興起用于評估透析患者液體容量、RRF 的一種簡便方法，準確性較高［6］。本研究擬通過系統評價方法客觀判斷BIA 指導患者超濾量對血液透析患者RRF 影響，為血液透析患者超濾量確定方法的選擇提供更多的循證醫學證據。

資料與方法

1.文獻檢索

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science等英文數據庫以及中國知網、維普數據庫、萬方醫學和中國生物醫學文獻數據庫等中文數據庫，檢索日期截止至2022 年12 月31 日。英文檢索詞設定為：“electric impedance/therapeutic use” “dieletric spectroscopy”“bioimpedance devices”“bioimpedance spectrometer”“bioelectrical impedance analysis”“bioimpedance analysis”“BIA”“BCM”“BIS”“hemodialysis”“HD”“residual renal function”“residual kidney function”“RKF”“RRF”；中文檢索詞為：“血液透析”“生物電阻抗”“電阻抗”“殘余腎功能”。文獻檢索語種限制為：中文或英文。

納入標準：（1）研究類型為隨機對照試驗（RCT）；（2）研究對象群體為24 h 尿量≥400 ml 的血液透析患者，年齡在18 歲及以上，已規律接受透析治療；（3）在研究開始前的6個月內，研究對象并未罹患冠狀動脈綜合征、心肌梗死、腦血管意外等心腦血管疾病；（4）未在體內植入鋼板、關節假體、心臟支架等對生物電阻抗測量產生干擾的金屬物體，或未安裝心臟起搏器；（5）研究對象配合度較高，能夠依照研究方案的規定，接受各類相關診療措施。

排除標準：（1）難治性高血壓患者，經3 種及以上降壓藥物治療，血壓仍大于150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）慢性炎癥、系統性紅斑狼，存在嚴重的胸腹水或嚴重肝臟疾病的患者；（3）持續使用具有腎毒性的藥物、接受截肢手術或者妊娠的患者；（4）已經從腹膜透析轉為血液透析的患者；（5）在所有參與試驗的研究者中，被認為無法在試驗過程中確保安全的患者。

2.數據提取和質量評價

2.1.數據提取 本研究遵循嚴謹的數據提取程序。由通過專業培訓的兩組人員各自負責，獨立地進行數據提取工作，并對結果的邏輯性和準確性進行比較。他們共同構建了一份詳盡的數據提取表格，以便在出現爭議性數據時進行深入討論和分析。主要數據要素包括：文獻的發表日期、研究人群的特征、隨機方法和最終的結局指標等。

2.2.質量評價 方法學質量的評價是依據Cochrane 手冊的七項標準進行的［7］，包括隨機序列的生成（選擇偏差）、分配的隱藏（選擇偏差）、實施者和參與者的雙盲（操作偏差）、采用盲法的結局評估（檢測偏差）、失訪（隨訪偏差）、選擇性報告（報告偏差）以及其他偏差的評價。若報告中未包含所需資料，應與原作者取得聯系以獲取所需資料。

3.統計分析

統計分析使用軟件RevMan 5.4，針對連續變量進行加權均數差（MD）和95%置信區間（CI）的量化表達。關于異質性分析，采用χ2檢驗來評估。若（P＞0.1，I2＜50%）表示異質性可接受，采用固定效應模型。反之，若（P≤0.1，I2≥50%）表示異質性較高，需討論產生異質性的原因，并確定是否采用隨機效應模型［8］。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.文獻檢索結果及納入研究基本特征

根據計算機檢索和手動檢索的結果，共檢索1 377篇文獻。在排除1 359 篇重復文獻、個案報道、二次研究以及研究對象或類型不一致的文獻后，初步篩選到18 篇文獻。嚴格遵守納入和排除標準并閱讀了全文后最終確定6 篇RCT研究，檢索流程如圖1。本研究共納入406 名研究對象，其中BIA 組患者204 名，對照組患者202 名，納入研究的基本資料見表1。

圖1 文獻檢索流程圖

表1 6篇納入研究的一般特征

2.納入文獻偏倚風險評價

研究納入的6 篇文獻中有1 篇文獻只描述了隨機分組但未闡明分組方式；有1 篇文獻介紹了分配隱藏設計；6 篇文獻均沒有說明實施者和參與者是否雙盲以及是否采用盲法來評價結局指標；所有研究均明確記錄了退出或失訪人員的數量和原因，隨訪偏倚風險較低；本研究的所有結局指標均為預先選定，報告偏倚及其他偏倚均為低風險。總體來說，本研究的偏倚風險較低，見圖2。

圖2 偏倚風險圖

3.兩組患者RRF比較

5 篇文獻［9-11，13-14］均報道了隨訪結束后兩組患者的RRF，各研究間無統計異質性（P=0.54，I2=0），故采用固定效應模型合并效應量。meta分析結果顯示BIA 組患者RRF 多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.000 01，MD=1.15，95%CI：1.00～1.31），見圖3。

圖3 生物電阻抗分析法（BIA）組和對照組血液透析患者殘余腎功能（RRF）比較

4.兩組患者24 h尿量比較

所有文獻［9-14］均報道了隨訪結束后兩組患者的24 h 尿量，各研究間無統計異質性（P=0.12，I2=42%），故采用固定效應模型合并效應量。meta 分析結果顯示BIA 組患者24 h尿量多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.000 01，MD=253.56，95%CI：229.17～277.96），見圖4。

圖4 生物電阻抗分析法（BIA）組和對照組血液透析患者24 h尿量比較

5.兩組患者超濾量的比較

所有文獻［9-14］均報道了隨訪結束后兩組患者的超濾量，各研究間有統計異質性（P=0.003，I2=72%），故采用隨機效應模型合并效應量。meta 分析結果顯示BIA 組患者超濾量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.000 01，MD=-0.45，95%CI：-0.65～-0.26），見圖5。

圖5 生物電阻抗分析法（BIA）組和對照組血液透析患者超濾量比較

6.兩組患者收縮壓、舒張壓比較

3 篇文獻［10-11，14］均報道了隨訪結束后兩組患者的收縮壓，各研究間有統計異質性（P=0.04，I2=69%），故采用隨機效應模型合并效應量。meta分析結果顯示兩組患者收縮壓比較，差異無統計學意義（P=0.95，MD=-0.25，95%CI：-7.70～7.21），見圖6。

圖6 生物電阻抗分析法（BIA）組和對照組血液透析患者收縮壓比較

3 篇文獻［10-11，14］均報道了隨訪結束后兩組患者的舒張壓，各研究間無統計異質性（P=0.25，I2=27%），故采用固定效應模型合并效應量。meta 分析結果顯示BIA 組患者舒張壓低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.000 01，MD=-5.52，95%CI：-7.58～-3.47），見圖7。

圖7 生物電阻抗分析法（BIA）組和對照組血液透析患者舒張壓比較

7.兩組患者體質量的比較

3 篇文獻［9，12-13］均報道了隨訪結束后兩組患者的體質量，各研究間無統計異質性（P=0.94，I2=0），故采用固定效應模型合并效應量。meta 分析結果顯示兩組患者體質量比較，差異無統計學意義（P=1.00，MD=-0.01，95%CI：-3.38～3.37），見圖8。

圖8 生物電阻抗分析法（BIA）組和對照組血液透析患者體質量比較

8.兩組患者白蛋白比較

3篇文獻［10-12］均報道了隨訪結束后兩組患者的白蛋白，各研究間有統計異質性（P=0.000 5，I2=87%），故采用隨機效應模型合并效應量。meta分析結果顯示兩組患者白蛋白比較，差異無統計學意義（P=0.69，MD=0.41，95%CI：-1.61～2.43），見圖9。

圖9 生物電阻抗分析法（BIA）組和對照組血液透析患者白蛋白比較

9.發表偏倚評價

以本研究中最重要的指標RRF進行發表偏倚評價。以SE（MD）為橫坐標，繪制RRF 漏斗圖，結合Egger 檢驗結果（t=0.83，P=0.469），提示該指標發表偏倚風險的可能性較小。

討論

終末期腎病患者（end stage renal disease，ESRD）是一個龐大的群體，據統計全世界約有300 萬ESRD 患者，盡管近年來其死亡率有所下降，但仍超出一般人群的8 倍以上［15］。血液透析被視為ESRD 的關鍵替代治療方案之一［16］。值得注意的是，部分新進血液透析患者仍具有一定的RRF［17］。但隨著透析時間的持續以及原發病的惡化，RRF 逐漸衰減［18］。鑒于RRF在維持透析患者生活質量和生存期方面的重要作用，防止其進一步丟失就顯得尤為重要。

研究發現，透析超濾量是影響RRF的重要因素，超濾過多或不足都會引起RRF 的丟失，而且透析患者常處于高容量負荷狀態，同高血壓、動脈硬化等的發生和發展有關，也會進一步增加患者的死亡率，因此如何更好地評估干體重，確定超濾量就變得尤為重要［19-21］。干體重的概念由來已久［22-23］，簡單來說就是患者在透析中或透析間不發生低血壓或其他脫水癥狀下可耐受的最低體重［6，24］。臨床上常通過觀察臨床癥狀、患者耐受性、透析過程中并發癥及患者血壓情況來確定患者透析超濾量以及干體重，但該方法受限于臨床醫生的經驗、患者依從性以及患者生化指標結果等因素的干擾，準確性相對不高［25］。而BIA 是通過分析患者體液成分，并根據患者實際情況來確定超濾量，因此更為客觀且有較好的穩定性。利用BIA 評價干體重的研究已有很多，但其對于患者的獲益仍存在爭議，有回顧性研究發現采用BIA 進行容量管理有助于降低患者的全因死亡率［26］；但也有研究認為BIA 評估干體重未能明顯改善患者的心血管事件發生率［27-28］。這與本研究有所區別，在本研究中BIA組患者的舒張壓低于對照組但收縮壓沒有差異，可能與納入研究數量較少有關。

RRF 方面的研究目前更多集中在腹膜透析患者當中，2019年Yoon HE 等［29］發表的一篇RCT 研究中指出BIA 指導下的液體管理，在有尿腹膜透析患者的容量管理方面并未體現出積極的作用，也沒有影響腹膜透析患者的RRF。而在本研究發現同對照組相比，隨訪結束后BIA 組患者的RRF、24 h尿量均多于對照組，超濾量少于對照組，提示BIA指導超濾量有助于保護血液透析患者的RRF。其中的差別可能是因為血液透析患者的RRF下降較腹膜透析患者更為顯著導致的，因為血液透析過程中需要將患者部分血液快速引出體外，易使患者血管內液體快速丟失而導致腎臟相對灌注不足，長期反復缺血而致RRF丟失，因此超濾量的變化可能對于血液透析患者有更大的影響［30］。

在患者的營養相關指標如體質量以及白蛋白方面，同對照組相比本研究BIA 組患者并沒有表現出明顯的優勢，值得注意的是現有研究者多是臨床醫學背景，主要關注BIA所反映患者的容量狀態，而忽視BIA對于患者營養狀態的提示作用，相較于單純通過BIA 指導患者容量狀態，同時調整患者飲食模式可能會使患者有更多獲益。

局限性分析：本研究中納入研究數量較少，僅有6 篇中文文獻是關于BIA 指導超濾量對血液透析患者RRF 影響的RCT 研究，而國外的研究更多集中在腹膜透析患者。其次納入研究的樣本量均較小，未能做到研究者、患者與分析人員的盲法，且隨訪時間只有3～6月，整體文獻質量一般。

總的來說，BIA 指導血液透析患者的超濾量同常規臨床方法相比，有助于減緩RRF 丟失，維持患者24 h 尿量，控制超濾量以及降低患者舒張壓，但在改善患者收縮壓、體質量、白蛋白水平方面兩組比較，差異均無統計學意義。由于本研究納入文獻較少，且樣本量較小，上述結論需要更多的高質量RCT研究予以驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明蔣海麗：醞釀和設計試驗，實施研究，分析/解釋數據，起草文章，行政、技術或材料支持；潘虹：實施研究，采集數據，起草文章，統計分析；矯春曉：實施研究，采集數據，起草文章，行政、技術或材料支持；叢麗娜：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；李海強：醞釀和設計試驗，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，指導