藥物涂層球囊擴張成形術治療股腘動脈支架內再狹窄患者的臨床效果

胡凱鋒 高原 李延 趙亮

西安交通大學第一附屬醫院血管外科，西安 710089

近年來，隨著人口老齡化和生活方式的改變，動脈硬化性疾病的發病率逐漸增加［1-3］。其中，股腘動脈粥樣硬化是常見的動脈硬化性疾?。?］。股腘動脈內支架置入是治療股腘動脈狹窄的常用方式，可以在短時間內恢復病變血管血供，創傷小，為廣大患者所接受［5-6］。然而，股腘動脈內支架置入后常常面臨支架內再狹窄的困擾，嚴重影響患者的生活質量和健康狀況。目前，常規普通球囊技術是治療股腘動脈支架內再狹窄的主要方法，但其療效有限，存在再狹窄率高、遠期管腔丟失等問題［7］。藥物涂層球囊擴張成形術作為一種新興的治療方法，具有藥物釋放均勻、藥物濃度高、藥物作用時間長等優勢［8］。相較于普通球囊，其可以有效改善再狹窄以及遠期管腔丟失等問題，被廣泛應用于冠心病的治療［9-10］。基于此，本研究探討股腘動脈介入治療后支架內再狹窄患者使用藥物涂層球囊擴張成形術的療效，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2019 年6 月至2022 年12 月西安交通大學第一附屬醫院血管外科擬實施手術治療的96 例股腘動脈支架內再狹窄患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為研究組和對照組，各48例。⑴納入標準：患者經CT血管造影、動脈血管數字減影造影（DSA）檢查確診為股腘動脈閉塞，并在西安交通大學第一附屬醫院接受支架置入治療后再次出現狹窄，狹窄率≥70%；患者年齡19～75 歲；Rutherford 術前分級［11］2～5 級；靶血管遠端至少有一條流出道。⑵排除標準：惡性腫瘤患者；嚴重的肝腎疾病、凝血疾病、重度貧血；免疫系統基礎疾病或HIV 感染；嚴重感染性疾??；藥物過敏病史；伴有其他禁忌證。

本研究經西安交通大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批通過（LYSQ 2019-0012-007），獲得患者的知情同意。

2.手術方式

所有手術在局麻下進行，選股總動脈入路，于穿刺點常規消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后穿刺，置入動脈鞘（55 cm），行下肢動脈DSA造影，明確支架內再狹窄部位及情況；在超滑導絲（0.035 英寸）引導下配合5F 單彎導管通過病變血管段將球囊送入狹窄遠端。研究組先予普通球囊（0.5～1.0 mm）預擴張，再根據血管腔大小選用合適藥物涂層球囊（北京先瑞達醫療科技，紫杉醇涂層，藥物濃度3 μg/mm2）擴張，擴張壓力為6～8個大氣壓，持續時間3 min。而對照組患者則直接根據管腔大小選擇合適的普通球囊進行擴張，擴張時間和壓力同研究組。

3.觀察指標

兩組術前、術后3個月、術后6個月進行下肢血管造影，采用股動脈順行穿刺，常規消毒局部浸潤麻醉后置入5F 或6F 動脈鞘，行造影確認踝-肱指數（ABI）、靶血管腔最小直徑（MLD）、遠期管腔丟失（LLL）、一期通暢率［12-13］；Rutherford分級：0級為無癥狀患者；1級為輕度間歇性跛行；2 級為中度間歇性跛行；3 級為重度間歇性跛行；4 級為出現靜息痛；5 級為出現輕微的組織缺損或較小范圍的潰瘍；6 級為出現肢體壞疽或較大范圍的潰瘍［12-13］。間歇性跛行距離［14］：患者在靜息狀態下進行6 min 步行試驗，步行速度3.2 km/h，直至出現間歇性跛行所走的距離。于術后抽取外周血，采用全自動凝血分析儀（CX-9000，邁瑞醫療）檢測凝血功能變化，包括凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。

4.統計學方法

數據使用統計軟件SPSS 21.0進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）進行描述，重復測量數據兩組之間對比采用重復測量方差分析法，兩組之間對比分析采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率（%）表示，數據比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者的基礎資料比較

兩組患者的基礎資料比較差異均無統計學意義，具有較好的均衡性和可比性（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組股腘動脈支架內再狹窄患者的基礎資料比較

2.兩組患者治療前后不同時間的ABI測定值變化

兩組患者均順利完成手術，研究組患者術后經DSA 檢查達到暢通標準的有46 例（95.83%）、對照組有44 例（91.67%），差異無統計學意義（χ2=0.71，P=0.399）；兩組患者在術后3 個月、術后6 個月的ABI 測定值均高于手術前（均P＜0.05）；術后12 個月再次對比兩組患者的ABI 測定值，研究組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組股腘動脈支架內再狹窄患者治療前后不同時間的ABI測定值變化比較（± s）

表2 兩組股腘動脈支架內再狹窄患者治療前后不同時間的ABI測定值變化比較（± s）

注：研究組采用藥物涂層球囊擴張成形術方案治療，對照組采用常規普通球囊技術治療；ABI為踝-肱指數；與同組術前比較，aP＜0.05

術后12個月0.86±0.11a 0.75±0.14a 4.28＜0.001組別研究組對照組t值P值例數48 48術前0.26±0.06 0.28±0.08-1.39 0.169術后3個月0.89±0.14a 0.85±0.15a 1.35 0.180術后6個月0.92±0.17a 0.88±0.19a 1.09 0.280

3.兩組患者治療前后不同時間的MLD測定值變化

術后3 個月、術后6 個月兩組患者的MLD 均大于手術前（均P＜0.05）；術后12 個月再次檢測并對比兩組患者的MLD，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組股腘動脈支架內再狹窄患者治療前后不同時間的MLD測定值變化（mm，± s）

表3 兩組股腘動脈支架內再狹窄患者治療前后不同時間的MLD測定值變化（mm，± s）

注：研究組采用藥物涂層球囊擴張成形術方案治療，對照組采用常規普通球囊技術治療；MLD 為靶血管腔最小直徑；與同組術前比較，aP＜0.05

術后12個月2.85±0.46a 2.53±0.51a 3.23 0.002組別研究組對照組t值P值例數48 48術前0.39±0.12 0.43±0.14-1.50 0.136術后3個月3.29±0.58a 3.15±0.63a 1.13 0.260術后6個月3.14±0.72a 2.97±0.76a 1.13 0.263

4.兩組患者治療前后不同時間的LLL測定值變化

計算兩組患者術后6 個月、術后12 個月的LLL 值，研究組均低于對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組股腘動脈支架內再狹窄患者治療后不同時間的LLL測定值變化（%，± s）

表4 兩組股腘動脈支架內再狹窄患者治療后不同時間的LLL測定值變化（%，± s）

注：研究組采用藥物涂層球囊擴張成形術方案治療，對照組采用常規普通球囊技術治療；LLL為遠期管腔丟失

術后12個月13.37±2.60 19.68±3.81-9.48＜0.001組別研究組對照組t值P值例數48 48術后6個月4.56±1.80 5.71±1.92-3.03 0.003

5.兩組患者治療前后的Rutherford分級對比

術前，兩組患者的Rutherford 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12個月再次進行Rutherford分級對比分析，研究組患者總體的下肢功能恢復更好，Rutherford 分級低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組股腘動脈支架內再狹窄患者治療前后的Rutherford分級對比[例（%）]

6.兩組患者治療前后凝血功能指標比較

術前，兩組患者PT、APTT、TT 測定值比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后3 個月再次對患者的凝血功能進行測定對比，研究組患者的PT、TT均較對照組延長，均有統計學意義（均P＜0.05）。見表6。

表6 兩組股腘動脈支架內再狹窄患者治療前后凝血功能指標比較（s，± s）

表6 兩組股腘動脈支架內再狹窄患者治療前后凝血功能指標比較（s，± s）

注：研究組采用藥物涂層球囊擴張成形術方案治療，對照組采用常規普通球囊技術治療；PT為凝血酶原時間、APTT 為活化部分凝血活酶時間、TT為凝血酶時間；與同組術前比較，aP＜0.05

組別研究組對照組t值P值例數48 48 PT APTT TT術后3個月16.92±0.88a 16.46±0.95 2.46 0.016術前12.83±0.32 12.95±0.38-1.67 0.098術后3個月13.41±0.31a 13.23±0.34a 2.71 0.008術前29.71±1.55 29.24±1.38 1.57 0.120術后3個月31.83±1.80a 31.40±1.78a 1.18 0.242術前16.40±0.90 16.11±0.95 1.54 0.128

討論

股腘動脈支架內再狹窄是指在股腘動脈支架植入術后，支架內再次出現血管狹窄的情況，是股腘動脈支架置入后常見且嚴重的并發癥［15-16］。再狹窄會進一步加重下肢缺血，嚴重時可能引發壞疽，甚至需要面臨截肢。目前，關于股腘動脈支架內再狹窄的發病機制尚未完全明確，多數認為與以下因素相關：支架植入后，血管內膜受到損傷，引發炎癥反應，炎癥細胞的聚集和細胞因子的釋放可能會促進血管內膜增生和狹窄［17］。此外，支架表面的不規則結構可為血小板提供聚集的場所，當血小板接觸到受損的血管內壁或不規則表面時，它們會被激活并開始聚集在一起，形成血小板血栓，導致再次狹窄［18］。球囊擴張可通過機械性擴張再狹窄動脈使再狹窄動脈段血流恢復。本研究探討了藥物涂層球囊擴張成形術對股腘動脈介入治療后支架內再狹窄的療效，以期為改善股腘動脈支架內再狹窄患者的預后提供新思路。

本研究結果顯示，術后12個月研究組患者的ABI、MLD值均高于對照組，LLL 值低于對照組。說明藥物涂層球囊治療股腘動脈支架內再狹窄更有利于維持血管持續暢通［19-21］。藥物涂層球囊的藥物釋放機制是其效果優于普通球囊治療的重要原因之一。通過在球囊表面涂覆紫杉醇或雷帕霉素等抗增生藥物，使球囊在擴張血管狹窄部位的同時釋放藥物，從而抑制平滑肌細胞增殖，減少血管內膜增生。藥物涂層球囊的藥物濃度和持續時間也是其優勢之一。藥物涂層球囊能夠提供較高濃度的藥物，使藥物能夠更好地滲透到血管壁，并在一段時間內持續釋放。藥物濃度和持續時間的優勢可以更有效地抑制血管內膜增生，減少再狹窄的發生。藥物涂層球囊表面涂覆的藥物還可以抑制炎癥反應，減少血管內皮炎性損傷及凝血系統激活，降低再狹窄的發生率。

Rutherford 分級是一種用于評估下肢動脈硬化的嚴重程度和臨床表現的分類系統，其分級越高，提示動脈硬化程度越重，預后越差［22］。田少勇等［23］研究顯示，藥物涂層球囊擴張可有效降低下肢動脈硬化閉塞癥患者的Rutherford 分級。張愷欣等［24］研究發現，藥物涂層球囊聯合支架置入可以改善動脈狹窄，有助于下肢血流恢復。本研究結果也顯示，研究組患者總體的Rutherford 分級低于對照組，研究組患者的下肢功能恢復更好。藥物涂層球囊在球囊表面涂覆了藥物，當球囊膨脹時，藥物會釋放到血管壁上，從而作用于血管內膜，抑制血管內膜細胞的增殖，減少炎癥反應，提高管腔再通效率，降低術后再狹窄的發生。藥物涂層球囊通過藥物的釋放、藥物浸潤、抑制炎癥反應和減少血栓形成等機制，可以降低再狹窄的風險，促進下肢血流的恢復，改善下肢功能。

本研究中，研究組患者的PT、TT 均較對照組延長。說明藥物涂層球囊可以緩解患者的血液高凝狀態。王大鵬等［25］研究結果顯示，藥物涂層球囊擴張成形術治療頸動脈支架內再狹窄可以使患者術后PT、TT 延長。分析其原因可能為，支架內再狹窄會引起機體炎癥反應，炎癥反應可以激活凝血系統，導致PT 和TT 時間縮短，藥物球囊擴張可以抑制體內炎癥反應水平，減少凝血系統激活發生，從而使PT、TT時間延長。

綜上所述，藥物涂層球囊擴張成形術治療股腘動脈支架內再狹窄較常規支架具有更好的治療效果，有利于維持患者血管持續暢通，緩解血液高凝狀態。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明胡凱鋒：研究設計、撰寫論文；高原、李延：統計分析、數據采集；趙亮：研究設計、數據采集