Graf法聯合Harcke法在嬰幼兒發育性髖關節發育不良早期診斷中的療效評估

陳夢 霍亞玲 鄭彬 左汴京 王丹

1鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院超聲醫學科，鄭州 450000；2鄭州大學附屬兒童醫院 河南省兒童醫院 鄭州兒童醫院醫學影像科，鄭州 450000

發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）指髖關節發育過程中股骨頭和髖臼的對位關系異常，是新生兒常見的骨骼發育不良性疾病［1］。髖臼與股骨頭對位不良可損傷周圍肌肉、韌帶和關節囊，若不能及時治療，成年后可形成不可逆痛性骨關節炎，甚至股骨頭缺血性壞死，需外科行關節置換術［2］。DDH 的早期篩查和干預已得到國內外專家的廣泛認可，傳統的體格檢查通過觀察髖關節外形、運動及發育狀況進行診斷，存在漏誤診的風險。高頻超聲可通過觀察髖關節及周圍組織解剖結構來評估髖臼發育情況，是6 月齡以下嬰幼兒首選的篩查方法。本文通過聯合應用Graf 和Harcke 超聲技術對早期DDH 患兒髖臼發育、頭臼關系及髖關節穩定性進行全面評估，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

收集鄭州大學附屬兒童醫院2017年1月至2023年2月120例（240髖）具有DDH 高危風險的嬰幼兒臨床資料，其中男54 例，女66 例，年齡1～6（2.53±0.68）個月。有家族史12 例，雙側皮紋不對稱64 例，雙下肢不等長12 例，斜頸16 例，手法檢查髖關節Click 聲響、Ortolani 髖關節外展試驗陽性16 例。排除標準：外傷史；有先天畸形；家屬不配合完成檢查。

本研究經鄭州大學附屬兒童醫院醫學倫理委員會審批通過（2019-H-K12），患兒家屬簽署知情同意書。

2.檢查方法

2.1.Graf檢查方法［3］患兒中立位，探頭置于大轉子，獲得髂骨、恥骨、股骨頭、大轉子及股骨的骨化端、關節囊、盂唇等標準聲像圖，觀察骨性髖臼發育及髖關節對位情況。以髂骨體表面切線為基線、髂骨最低點為軸心，向骨頂做切線（即骨頂線），骨性髖臼拐點與盂唇最外側點的連線即軟骨頂線，基線與骨頂線夾角為α 角，與軟骨頂線夾角為β角，按Graf分型方法進行分型。

2.2.Harcke 檢查方法［4］患兒安靜狀態下取中立位、屈髖屈膝90°內收和外展位行髖關節冠狀面掃查，觀察是否有髖關節外展受限（單側＜60°或雙側差異≥20°），旋轉探頭，獲取屈髖后外側橫切圖，行Barlow 試驗，將嬰兒髖關節屈曲90°外展位逐漸內收并輕柔用力將股骨頭向后方推擠，觀察頭臼間的動態變化，若股骨頭脫位或半脫位，行Ortolani 試驗評估是否可復位。根據檢查結果分為“穩定”“不穩定”“加壓可脫位”“脫位可復位”及“脫位不可復位”髖關節。

2.3.X 線檢查方法 采用飛利浦X 線拍片機，患兒仰臥位，與縱軸呈一直線拍攝骨盆平片，包括髖外展45°與內旋軸位片。依據Tonnis 分類評價股骨頭與Perkins 方格（P 線與SMA 線相交形成）的位置關系，髖臼外緣的垂直線為P線，SMA 線為雙側髖臼外緣繪制的單線［5］。Ⅰ級：股骨骨化中心位于P 線內側。Ⅱ級：骨化中心位于P 線內側，但在SMA 線以下。Ⅲ級：骨化中心與SMA 線接近或處于同一水平。Ⅳ級：骨化中心位于SMA 線以上。國際髖關節發育不良協會（International Hip Dysplasia Institute，IHDI）分類使用H 點（股骨近端骺板的中點）作為標志性參考，從Hilgenreiner 線（H 線）和P 線的連接處做45度的D 線。IHDIⅠ級髖關節：H 點位于P 線上或內側為關節轉為正常，治療結束僅需定期回訪；IHDI Ⅱ級髖關節：H點位于P線外側，D線內側；IHDI Ⅲ級髖關節：H 點低于H 線，位于D 線外側；IHDI Ⅳ級髖關節：H點優于H線［6］。

結果

1.超聲首診結果

超聲首次檢查共發現正常髖關節140 髖（圖1），占58.33%（140/240），可疑異常髖關節24髖，占10.00%（24/240），異常髖關節76 髖，占31.67%（76/240）。異常髖關節中GrafⅠ型“不穩定”12 髖；Graf Ⅱa“不穩定”4 髖；Graf Ⅱb 且“穩定”26 髖（圖2），“不穩定”10 髖；Ⅱc 且“穩定”型7 髖（圖3）；Ⅱd型6髖（圖4）；Ⅲ型脫位可復位3髖、不可復位3髖（圖5）；Ⅳ型脫位可復位2髖、不可復位3髖（圖6）。

圖1 Graf Ⅰ型且“穩定”型髖關節超聲下圖像 圖2 Graf Ⅱb且“穩定”型髖關節超聲下圖像 圖3 GrafⅡc且“穩定”型髖關節超聲下圖像圖4 Graf Ⅱd型髖關節超聲下圖像 圖5 Graf Ⅲ型不可復位型髖關節超聲下圖像 圖6 Graf Ⅳ型不可復位型髖關節超聲下圖像

2.隨訪結果

聯合應用Graf 和Harcke 法進行隨訪。24 髖可疑異常髖關節未經治療4～6 周后隨訪均轉為正常。異常髖關節中，12髖Graf Ⅰ型“不穩定”及4髖Graf Ⅱa“不穩定”4～6周后復查14 例轉為正常，2 例轉為Graf Ⅱb 型而給予外科治療，余60例發育異常髖關節均接受外科干預治療（發育不良髖關節43例，脫位髖關節17例）。最終外科治療62髖，治療周期3～4個月（圖7），1歲后對治療患兒進行X線復查（圖8），62 髖均為IHDI Ⅰ型，髖臼指數為（25±2）°。

圖7 Graf Ⅲ型經Ottobock支具治療18周后X線下圖像

圖8 1歲后X線復查IHDI Ⅰ級X線下圖像

討論

胚胎期，股骨頭的生長快于髖臼，可致股骨頭覆蓋不足，羊水過少、臀位也可導致股骨頭與髖臼發育異常。出生后，髖臼繼續發育，內收、伸展位的襁褓阻礙髖關節的正常發育，導致關節囊肥大、股骨頭脫位等［7］。髖關節作為多軸性關節，可做多方向運動，若股骨頭與髖臼位置關系不匹配，將會影響髖關節的正常發育，致解剖結構及功能異常；若診斷和治療不及時，會給矯正增加難度，嚴重時只能采用盆骨截骨術等手術治療［8］。X 線片是判定頭臼對位情況的重要檢查，對6個月～1歲的嬰幼兒檢查可靠，但對6個月以內股骨頭骨化中心未萌出的患兒診斷能力有限。超聲可直觀顯示6 月齡以內嬰幼兒髖關節軟骨及周圍軟組織結構，是DDH患兒首選篩查方法［9］。由于新生兒期髖關節存在生理性不成熟或韌帶松弛，除非專科醫生檢查發現有髖關節脫位或明顯不穩定，否則不建議3～4 周以內嬰兒行髖關節超聲檢查，以免出現假陽性和過度治療［10］。

2013 年美國超聲醫學協會（American Institute of Ultrasound in Medicine，AIUM）指出，超聲技術可有效檢測DDH，包括髖關節的穩定性以及髖臼發育情況（髖臼的形態、股骨頭的位置和穩定性）。Graf 技術是評價髖臼發育的首選檢查，在評價髖臼的組成形態、判斷發育情況方面具有高度的可重復性和精確的分度標準，適用于DDH 的臨床診斷和監測療效，但該項技術是對髖臼骨性和軟骨性形態的靜態觀察，脫位的髖關節很難打出標準切面，亦無法動態觀察關節穩定性及脫位后可復性［11］。Harcke 技術采取動、靜相結合的檢查方法，靜態方法采用冠狀位標準切面觀察關節形態，定性判斷頭臼對位情況，但無法評估髖臼發育。Barlow 試驗通過動態技術屈膝屈髖90°內收位橫切面判斷髖關節的穩定性，若股骨頭呈半脫或完全脫位，Ortolani 試驗可通過外展外旋髖關節評估其可復性，是臨床檢查的可視化體現，可用于吊帶或支具治療的隨訪。Harcke 技術可判斷髖臼骨性及軟骨組成，以及盂唇的位置形態，缺點是無標準的分型標準，在評估髖臼發育上不如Graf技術。

本研究中，通過采取Graf法和Harcke法相結合的方式，首次檢查發現的24 髖可疑異常髖關節未經治療均轉為正常，而異常髖關節中，12髖GrafⅠ型“不穩定”及4髖Graf Ⅱa“不穩定”中僅有2例轉為Graf Ⅱb型（＞12周）而接受外科干預治療。Graf Ⅱb 采取支具治療，屈髖100°外展45°～50°，Harcke 法觀察頭臼對位良好，頭臼間無盂唇嵌頓，每4 周復查1 次，應用Graf 法重新進行分型，連續2 次檢查均為GrafⅠ型或超過1 歲后X 線片顯示IHDI Ⅰ型，則終止治療定期隨訪。Graf Ⅱc、Ⅱd、Ⅲ、Ⅳ型髖關節，屈髖110°，外展55°～60°，佩戴支具后行Harcke法觀察股骨頭復位及穩定性改善情況，頭臼間有無盂唇嵌頓，髖關節穩定后采用外展支具并應用Graf法重新分型，如連續2次檢查均為Ⅰ型或超過1歲后X 線片顯示IHDI Ⅰ型，則終止治療定期隨訪。若3 周后股骨頭仍不能復位，采取基礎麻醉下閉合復位，關節造影證實復位成功后石膏固定，10 周后拆除石膏，低于6 月齡患兒采取Graf分型，大于6 月齡采取Graf分型或X 線IHDI 分型，外展支具固定8周后停止治療，定期隨訪，達到臨床預期。

綜上所述，Graf法和Harcke 法聯合應用，在髖關節的發育和穩定性方面滿足了臨床篩查DDH 的基本要求，既避免了Harcke法無法量化髖關節發育而造成單純發育不良的漏診，又彌補了Graf 技術評估髖關節發育而忽略穩定性的缺陷［12］。二者聯合應用完成了從靜態到動態的轉化，從而提高需要治療DDH的診斷率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明陳夢：研究設計與實施、數據采集與分析、文章撰寫；霍亞玲：數據采集與分析、對文章的知識性內容作批評性審閱、統計分析；鄭彬：指導、支持性貢獻；左汴京：數據采集與分析、指導；王丹：對文章的知識性內容作批評性審閱、指導