D-二聚體水平升高與繼發性新生兒持續性肺動脈高壓的關系探討

白波 陳波 李廣洪 羅惠玲 黃學良 李菲

廣州市花都區人民醫院新生兒科，廣州 510800

新生兒持續性肺動脈高壓（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN）是指出生后肺血管阻力持續性增高，使胎兒型循環過渡至正常成人型循環發生障礙，而引起的心房和/或動脈導管水平血液的右向左分流，臨床出現嚴重低氧血癥等癥狀。Nakwan等［1］報道其病死率高達20.6%，其中新生兒肺血管適應不良，即因圍產期窒息、肺實質性疾病、敗血癥等原因導致新生兒肺血管不能適應出生后的環境而舒張，肺動脈壓力不能下降，被認為是繼發性PPHN 的主要原因［2］。隨著新生兒科以目標為導向的床邊B 超技術的開展，能實時動態地監測新生兒肺動脈壓力，部分肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）新生兒的肺動脈壓并非是出生后持續不降，而是降而復升，一部分還出現PPHN的血液動力學改變［2］，其中D-二聚體水平異常升高可能與此有關，為此筆者進行了相關研究，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇2020年6月1日至2023年5月31日于廣州市花都區人民醫院新生兒科近6 000人次住院患兒中符合《新生兒肺動脈高壓診治專家共識》［2］診斷標準的100例新生兒為研究對象。根據納入標準分為PPHN 組33 例和PH 組67 例。（1）納入標準：①孕周32～42 周適于胎齡兒；②需呼吸機輔助呼吸才能改善缺氧癥狀和體征；③入組前床邊彩色多普勒超聲檢查肺動脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）≤35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④入組時床邊彩色多普勒超聲檢查PASP＞35 mmHg；⑤床邊彩色多普勒超聲檢查顯示心房和/或動脈導管水平存在右向左或雙向分流，或室間隔向左室凸起。（2）排除標準：①合并膈疝、復雜型先天性心臟病及母親產前使用過非甾體類抗炎藥；②家長明確拒絕受試兒的血液標本被用于科研。滿足納入標準①～⑤者納入PPHN 組，僅滿足納入標準①～④者納入PH組。

本研究經廣州市花都區人民醫院醫學倫理委員會審批通過（批號：2022005）。

2.方法

所有受試兒均參照《實用新生兒學（第5 版）》［3］相關疾病及《新生兒肺動脈高壓診治專家共識》［2］進行綜合管理和治療，并根據缺氧癥狀與體征、經皮動脈血氧飽和度（transcutaneous oxygen saturation，SpO2）及血氣分析結果按《新生兒機械通氣常規》［4］予以相應的輔助呼吸支持，調節相關參數以保持SpO2≥90%，動脈血氧分壓（percutaneous arterial oxygen saturation，PaO2）≥60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）為30～50 mmHg，pH 值為7.25～7.45。除在入組時即刻進行血氣分析、血乳酸及血漿D-二聚體檢測或復測，并記錄下連續常規監護儀監測的體溫、脈搏、呼吸、SpO2、血壓等參數外，入組后每6～12 h在常規1次床邊B超檢測PASP基礎上，同時監測右上肢及下肢末端SpO2；當右上肢SpO2有明顯波動或與下肢SpO2差值＞5%時，即刻復測PASP。

3.PASP測定

采用彩色多普勒超聲心動圖儀（購自美國Philip 公司，型號：CX-30），探頭頻率為3.75～7.00 MHz，參照文獻［5］的方法，測定所有受試兒最大三尖瓣反流壓差及反流程度等，根據簡化Bernoulli方程計算PASP。

4.D-二聚體檢測

所有新生兒入組時采集靜脈血2 ml，置于9∶1檸檬酸鈉真空采血管中，送本院檢驗中心，采用酶聯免疫熒光法檢測血漿D-二聚體濃度（采用美國Instrumentation Laboratory Company 生產的 D-Dimer 試劑盒，產品編號：HD138-00014），正常值范圍：10～500 μg/L，相關實驗操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

5.統計學方法

本研究數據采用SPSS 20.0 軟件包進行數據處理和統計學分析。對于呈近似正態分布、方差齊的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；相關性分析采用Pearson 相關性分析；利用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析血漿D-二聚體水平預測PPHN 的價值；對PPHN 的影響因素分析采用多因素logistic逐步回歸分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.PPHN組與PH組患兒臨床資料比較（表1）

表1 PPHN組與PH組患兒臨床資料比較

PPHN 組患兒的PASP、D-二聚體水平均高于PH 組，差異均有統計學意義（均P＜0.001）；高乳酸血癥（血乳酸＞3 mmol/L）、休克評分［3］≥4 分、酸中毒失代償（pH≤7.2）、低氧血癥（PaO2≤60 mmHg）及低碳酸氫鹽（HCO3-≤18 mmol/L）患兒占比均高于PH 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患兒的孕周、性別、出生體質量、分娩方式、入組日齡、原發疾病、高碳酸血癥（PaCO2＞50 mmHg）比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.血漿D-二聚體水平與PASP的相關性分析（圖1）

圖1 100 例肺動脈高壓新生兒血漿D-二聚體水平與肺動脈收縮壓（PASP）的相關性分析

Pearson相關性分析結果顯示：所有患兒的血漿D-二聚體水平與其PASP水平呈正相關（r=0.671，P＜0.001）。

3.血漿D-二聚體水平預測PH 新生兒發生PPHN 的ROC分析（圖2）

圖2 D-二聚體水平預測100例肺動脈高壓新生兒發生PPHN的ROC

血漿D-二聚體水平曲線下面積為0.788［P＜0.001，95%置信區間（CI）為0.688～0.888）］，當約登指數最大為0.518時，血漿D-二聚體水平的截斷值為3 770.265 μg/L，其預測PPHN發生的靈敏度為0.727，特異度為0.791。

4.影響PPHN發生的多因素logistic回歸分析（表2）

表2 100例肺動脈高壓新生兒發展為PPHN的多因素logistic回歸分析

以是否發生PPHN為因變量（賦值：發生=1，未發生=0），將血乳酸（賦值：＞3 mmol/L=1，≤3 mmol/L=0）、D-二聚體（賦值：＞3 770 μg/L=1，≤3 770 μg/L=0）、pH 值（賦值：≤7.2=1，＞7.2=0）、PaO2（賦值：≤60 mmHg=1，＞60 mmHg=0）、PaCO2（賦值：＞50 mmHg=1，≤50 mmHg=0）、HCO3（-賦值：≤18 mmol/L=1，＞18 mmol/L=0）及休克評分（賦值：≥4 分=1，＜4 分=0）及入組日齡實際數值作為自變量納入logistic 逐步回歸分析，結果顯示，D-二聚體、pH、HCO3-、血乳酸水平均是PH 患兒是否發展為PPHN 的影響因素（OR=0.112、0.033、0.065、14.267，均P＜0.05）。

討論

繼發性PPHN 是新生兒期的一種嚴重疾病，常繼發于窒息、吸入胎糞及呼吸窘迫綜合征、嚴重感染等，吸入一氧化氮是治療PPHN 的標準手段，但Pedersen 等［6］報道仍有30%以上的患兒因治療效果不佳而生命受到威脅，提示繼發性PPHN 的發生除與血管適應不良有關外，可能還有或伴有其他因素。趙松林和聶秀紅［7］研究發現，血液高凝狀態及肺血栓形成引起的血管內梗阻與成人慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并PH 的發生有重要關系；Sharma 等［8］、Gijtenbeek 等［9］都發現，部分新生兒紅細胞增多癥患兒也可發生PPHN；Sergi 等［10］、Avasiloaiei 等［11］報道，在部分死亡的PPHN 患兒肺血管中發現大量血栓。這些研究都提示高凝狀態或血栓形成引起的血管內梗阻可能也是新生兒PH 發生的重要原因。

D-二聚體是由纖維蛋白原經凝血酶、活化的Ⅷ因子作用下聚合、交聯，再經纖溶酶降解后形成的包含2 個共價結合的D 結構的一種可溶性纖維蛋白降解產物。Park 等［12］發現，D-二聚體在正常人血液中的濃度很低，只有凝血發生后，交聯纖維蛋白形成和降解的D-二聚體才能被激活。D-二聚體對高凝狀態和血栓形成有很高的靈敏度，是特異性反映體內高凝狀態和繼發性纖溶亢進的分子標志物之一［13-14］。研究表明，缺氧、酸中毒、感染、炎癥介質等因素均可導致肺血管內皮功能損傷，內皮細胞發生變性、壞死脫落，內皮下膠原纖維裸露，凝血級聯反應易被激活，可導致患者血液處于高凝狀態，甚至形成微血栓，使肺血管阻力增加，肺動脈壓升高［15-16］。高凝狀態或血栓形成反過來又可刺激血管內皮細胞、單核-巨噬細胞等炎癥細胞，合成釋放腫瘤壞死因子α、白細胞介素6（IL-6）、IL-10、IL-1β、內皮素1 等炎癥介質，通過“炎癥-內皮細胞-凝血”網絡，導致炎癥不斷擴大，形成惡性循環從而加重PH［17-18］。已有研究證明，D-二聚體水平升高不僅與肺動脈血栓負荷顯著升高有關，還與肺動脈壓升高的程度及與急性肺栓塞患者危險分級呈正相關［7，19-21］。因而，D-二聚體已成為一項重要的輔助檢查，被推薦用于診斷與排除診斷成人肺栓塞，但是否適用于兒童尚無一致意見［22］。

本研究發現，PPHN 組患兒血清D-二聚體水平顯著高于PH 組（P＜0.001），且D-二聚體水平與PASP 水平呈正相關（P＜0.001）；用D-二聚體水平預測PH新生兒發生PPHN的ROC 曲線下面積為0.788（P＜0.001），當約登指數最大為0.518 時，D-二聚體水平截斷值為3 770.265 μg/L，其預測PPHN 發生的靈敏度為0.727，特異度為0.791；多因素logistic 回歸分析發現，D-二聚體水平＞3 770 μg/L、pH≤7.2、HCO3-≤18 mmol/L 及血乳酸＞3 mmol/L 均是PPHN 發生的獨立危險因素（均P＜0.05）。據此，筆者認為，新生兒PH 與D-二聚體水平異常升高有關，且D-二聚體水平越高，高凝狀態可能越重，血栓形成的可能性更大，從而導致血管阻力更大、PASP 更高及組織供血更少；當動脈導管水平及/或心房水平發生右向左或雙向分流時，則發展為PPHN 而出現嚴重的低氧血癥。

本研究結果還提示，繼發性PPHN 的發生并非都是因為血管適應不良而導致PASP持續不降，部分可能是降而復升，其原因可能與多數醫院新生兒科尚未開展以目標為導向的床邊B 超檢查技術，較難實現實時動態監測PASP 有關［20］。本研究筆者認為，部分PPHN 的發生可能是一個漸進的過程，在這過程中，高凝狀態、微血栓形成可能是PPHN發生或進一步惡化的重要原因，既可能是缺氧、酸中毒、感染等因素損傷肺血管的結果，也可能是炎癥介質引起肺血管再損傷的始動因素。因而認為，在臨床實踐中，對有缺氧、酸中毒、感染等疾病的新生兒除盡可能實時動態監測PASP外，還需動態監測D-二聚體水平，當PASP＞35 mmHg且需呼吸機輔助呼吸方能改善缺氧癥狀者，若其D-二聚體水平異常增高，應高度警惕PH 是否與高凝狀態或微血栓形成有關，及時輔以抗凝、抗血栓、抗炎癥反應可能會讓患兒獲益更多。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明白波、李菲：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，統計分析；陳波：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導；李廣洪：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；羅惠玲、黃學良：實施研究，采集數據，分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析