微習(xí)慣式肺康復(fù)護(hù)理對(duì)COPD患者康復(fù)依從性及治療效果的影響

黃平 陳文利 曾秋璇 何薇

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)部，廣州 510000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種持續(xù)氣流受限的慢性肺部疾病，具有患病率高、病死率高和社會(huì)資源消耗高的特點(diǎn)［1］。肺康復(fù)訓(xùn)練為治療COPD 的非藥物策略，可有效改善患者的預(yù)后和生存質(zhì)量［1-5］。但COPD 康復(fù)訓(xùn)練措施較多，對(duì)患者的自我管理能力要求較高，可能會(huì)導(dǎo)致患者的自我效能降低，治療依從性變差［6］。微習(xí)慣是通過建立和實(shí)現(xiàn)微小到不可能失敗的目標(biāo)，提高自我效能，是一種有效的習(xí)慣養(yǎng)成策略。目前，主要應(yīng)用在教育領(lǐng)域，指導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣［7-9］。改良微習(xí)慣實(shí)施步驟分為明確微習(xí)慣項(xiàng)目、建立觸發(fā)機(jī)制、建立激勵(lì)機(jī)制和記錄評(píng)估完成情況。本研究應(yīng)用微習(xí)慣模式對(duì)COPD 患者進(jìn)行肺康復(fù)護(hù)理，提高了患者的康復(fù)依從性及治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。選取2021 年3 月至2022 年7 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)部住院治療的112例COPD 患者納入研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)慢性阻塞性肺疾病全球倡議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2021 年修訂版COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：符合C 組和D 組診斷的患者；②同意參與本研究并簽署知情同意書；③年齡≥40歲；④無認(rèn)知障礙，有家屬陪同參與，溝通能力良好，肢體協(xié)調(diào)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)極度衰弱；并發(fā)癥嚴(yán)重或伴其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：無法完成干預(yù)計(jì)劃、無法定期復(fù)診、不配合隨訪；患者要求退出研究。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。在研究期間，對(duì)照組4 例患者因身體原因退出研究，7 例患者失去聯(lián)系，2 例患者主動(dòng)提出退出研究。試驗(yàn)組3 例患者因身體原因退出研究，5 例患者失去聯(lián)系，5 例患者主動(dòng)要求退出研究。最終納入研究的患者86 例，對(duì)照組43 例，試驗(yàn)組43 例，兩組的性別、年齡、文化程度、病程和病情程度等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組COPD患者一般資料比較

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》的基本原則要求。

2.方法

2.1.試驗(yàn)組采用微習(xí)慣式肺康復(fù)護(hù)理 確定微習(xí)慣的強(qiáng)度：設(shè)定患者在最困難的情況下可完成的習(xí)慣強(qiáng)度，維持該強(qiáng)度不變執(zhí)行，提高自我效能。確定微習(xí)慣的項(xiàng)目：根據(jù)患者急需解決的問題設(shè)定≤4個(gè)微習(xí)慣項(xiàng)目。微習(xí)慣的實(shí)施步驟：確定微習(xí)慣式肺康復(fù)護(hù)理的強(qiáng)度和項(xiàng)目、建立微習(xí)慣式肺康復(fù)的觸發(fā)機(jī)制、建立微習(xí)慣式肺康復(fù)的激勵(lì)機(jī)制、記錄評(píng)估完成情況，具體實(shí)施情況如下。（1）確定微習(xí)慣式肺康復(fù)護(hù)理的強(qiáng)度和項(xiàng)目：在患者入院48 h內(nèi)完成康復(fù)評(píng)估，確定患者在急性期可接受的最高強(qiáng)度，根據(jù)患者急需解決的問題設(shè)定4 個(gè)微習(xí)慣項(xiàng)目。①呼吸訓(xùn)練［10-12］。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)膈肌的耐力和肌力。訓(xùn)練強(qiáng)度：每天3 次，每次10 min，每周訓(xùn)練≥3 天。②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練［13-16］。指導(dǎo)患者進(jìn)行鄭氏臥位康復(fù)操結(jié)合呼吸調(diào)整的節(jié)能訓(xùn)練，增強(qiáng)呼吸肌肉和全身骨骼肌肉的力量，臥位康復(fù)操包括拉伸起坐、橋式運(yùn)動(dòng)和空中踏車3 個(gè)動(dòng)作。訓(xùn)練強(qiáng)度：在3 min內(nèi)用最大的力氣和最快的速度做鄭氏臥位康復(fù)操，取運(yùn)動(dòng)數(shù)量的60%～80%作為每次運(yùn)動(dòng)的基數(shù)，每天3 次，每周≥3 d。呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程的安全監(jiān)測：患者如運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)疲勞、氣促和疼痛等癥狀，10 min 內(nèi)恢復(fù)可不做特殊處理；如出現(xiàn)Borg評(píng)分≥15分（感覺吃力）、心率超過基礎(chǔ)值±20%、收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或＞180 mmHg、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）＜88%等情況則停止運(yùn)動(dòng)。③氣道廓清［17-20］。主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)：包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張和用力呼氣技術(shù)的組合，腹式呼吸3～5 次-呼吸控制2～3 次-用力呼氣2～3 次-腹式呼吸3～5 次。康復(fù)強(qiáng)度：每天3 次，每次5 個(gè)循環(huán)，直到患者肺部炎癥好轉(zhuǎn)或痊愈為止。④全程健康教育［21-24］。健康教育可提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)自我管理能力和依從性。住院期間由肺康復(fù)專科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的健康宣教，包括疾病的病因、發(fā)展和預(yù)后，指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)放健康手冊(cè)。住院期間每周進(jìn)行1 次小講課，授課的內(nèi)容為肺康復(fù)知識(shí)和病友康復(fù)經(jīng)驗(yàn)分享。（2）建立微習(xí)慣式肺康復(fù)的觸發(fā)機(jī)制。微習(xí)慣的益處在于在特定的情景下觸發(fā)的慣性行為對(duì)個(gè)人更加有利，時(shí)間、行為和場景等觸發(fā)因素可節(jié)省臨時(shí)決策和維持意志力所消耗的精力。根據(jù)COPD 患者的生活模式和常規(guī)治療方案，為了實(shí)現(xiàn)康復(fù)效果最大化，將肺康復(fù)項(xiàng)目與患者的生活習(xí)慣、起床入睡的時(shí)間和吸入藥物的治療方案結(jié)合，建立COPD患者的微習(xí)慣式肺康復(fù)觸發(fā)機(jī)制。具體實(shí)施流程：早上準(zhǔn)時(shí)起床-吸入藥物-漱口-呼吸訓(xùn)練-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練-氣道廓清-散步；晚上睡前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練-呼吸訓(xùn)練-氣道廓清-吸入藥物-漱口-入睡。（3）建立微習(xí)慣式肺康復(fù)的激勵(lì)機(jī)制：適當(dāng)?shù)募?lì)可恢復(fù)患者意志力，促使患者堅(jiān)持康復(fù)計(jì)劃。通過建立激勵(lì)機(jī)制可以讓患者堅(jiān)持養(yǎng)成良好的康復(fù)微習(xí)慣，提高患者對(duì)康復(fù)治療的興趣，從3 個(gè)方面（醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)、病友支持、家屬支持）建立COPD 患者微習(xí)慣式肺康復(fù)的激勵(lì)機(jī)制。①醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)方面：與患者積極的互動(dòng)，給予鼓勵(lì)性的指導(dǎo)，建立康復(fù)追蹤表格，記錄完成情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者日常生活能力，展示肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于患者的意義，形成正向反饋。②病友支持方面：每周進(jìn)行健康小講課，授課內(nèi)容包括疾病健康宣教和病友康復(fù)經(jīng)驗(yàn)分享，由取得較好成效的肺康復(fù)病友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，使患者獲得肺康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行的動(dòng)力和信心；建立COPD 病友群，患者在群里可以獲取疾病康復(fù)知識(shí)和講述治療歷程，形成病友支持激勵(lì)模式［23-24］。③家屬支持方面：家屬全程參與康復(fù)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，出院后由家屬和肺康復(fù)護(hù)士共同督促患者完成訓(xùn)練計(jì)劃，家屬參與型的肺康復(fù)模式可以提高COPD 患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性和康復(fù)效果［25］。（4）記錄評(píng)估完成情況：設(shè)置康復(fù)表格，記錄每次康復(fù)訓(xùn)練完成的情況。使用康復(fù)表格可以幫助患者清楚了解每天的康復(fù)項(xiàng)目內(nèi)容、強(qiáng)度、頻率和安全閾值，同時(shí)可記錄和追蹤患者康復(fù)訓(xùn)練的完成情況。對(duì)患者而言，既是對(duì)康復(fù)微習(xí)慣行為的觀察，亦是其康復(fù)成就的記錄。康復(fù)的過程中應(yīng)注意擺脫高期望值，不可隨意更改康復(fù)處方，可以鼓勵(lì)超額完成，但達(dá)到也需及時(shí)鼓勵(lì)。

2.2.對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)項(xiàng)目與試驗(yàn)組的項(xiàng)目相同，包括呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、氣道廓清和健康教育。兩組不同在于：（1）對(duì)照組的護(hù)理康復(fù)強(qiáng)度為動(dòng)態(tài)評(píng)估、及時(shí)調(diào)整，而試驗(yàn)組的康復(fù)強(qiáng)度設(shè)定在基數(shù)不變；（2）對(duì)照組無康復(fù)觸發(fā)機(jī)制，按照康復(fù)項(xiàng)目完成康復(fù)內(nèi)容，無特定的康復(fù)流程；（3）對(duì)照組只有醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)，無病友支持和家屬支持。兩組康復(fù)護(hù)理方法比較見表2。

表2 兩組慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)護(hù)理方法比較

2.3.出院隨訪 兩組患者在出院后2 周、4 周和3 個(gè)月時(shí)，通過居家、肺康復(fù)門診或者視頻等方式進(jìn)行隨訪，評(píng)估患者肺康復(fù)呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練執(zhí)行情況。

3.觀察指標(biāo)

（1）康復(fù)依從性：根據(jù)患者肺康復(fù)執(zhí)行的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，將患者主動(dòng)完成每日康復(fù)計(jì)劃判定為完全依從；患者需要家屬或護(hù)理人員的督促與提醒才能完成康復(fù)計(jì)劃判定為較依從；患者在家屬的督促下仍未能執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練，拒絕配合為不依從。根據(jù)患者反饋的康復(fù)表格，將完全依從和較依從的康復(fù)訓(xùn)練天數(shù)占需完成的總天數(shù)的百分比來衡量患者的依從性，在干預(yù)3 個(gè)月后進(jìn)行匯總。（2）6 min 步行試驗(yàn)（6 min walk test，6MWT）［26］：干預(yù)3個(gè)月后，參考美國胸科協(xié)會(huì)（American Thoracic Society，TS）的指南進(jìn)行評(píng)估。（3）肺功能評(píng)估：呼氣流量峰值占預(yù)計(jì)值百分比（PEF% pred）和第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1% pred），由肺康復(fù)專科護(hù)士為患者采集，囑患者至少吹3 次，取最高值，3 次結(jié)果差異應(yīng)＜5%。在肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)3 個(gè)月后，試驗(yàn)組的康復(fù)依從性、6MWT、PEF% pred、FEV1% pred水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)依從性、肺功能比較（± s）

表3 兩組慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)依從性、肺功能比較（± s）

注：對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)肺康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用微習(xí)慣式肺康復(fù)護(hù)理；6MWT 為6 min 步行試驗(yàn)，PEF% pred 為呼氣流量峰值占預(yù)計(jì)值百分比，F(xiàn)EV1% pred 為第1 秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比

FEV1%pred（%）56.3±17.4 66.6±15.0 3.871＜0.001組別對(duì)照組（43例）試驗(yàn)組（43例）t值P值依從性（%）68.4±23.0 94.8±5.4 7.195＜0.001 6MWT（m）414.9±107.2 468.2±102.0 2.860 0.007 PEF%pred（%）51.8±19.8 67.5±20.5 4.758＜0.001

討論

微習(xí)慣式肺康復(fù)護(hù)理可提高COPD 患者的康復(fù)依從性，這與同伴支持和家屬參與式的肺康復(fù)護(hù)理可提高患者康復(fù)依從性的研究結(jié)果相符［23-25］。分析原因?yàn)椋海?）可以提高患者的自我效能，在癥狀急性發(fā)作時(shí)進(jìn)行康復(fù)評(píng)估，確定患者在最艱難的情況下都能完成的康復(fù)項(xiàng)目和強(qiáng)度，擴(kuò)寬了患者的舒適圈，降低執(zhí)行難度，減少意志力消耗，克服了“執(zhí)行難”的問題；通過表格記錄執(zhí)行情況，形成正向反饋；通過病友分享讓患者建立“他行，我也行”的信念，激勵(lì)患者康復(fù)的信心，克服了“堅(jiān)持難”的問題；（2）可以提高患者的主觀能動(dòng)性，通過對(duì)健康教育和康復(fù)成效的及時(shí)反饋，讓患者明白肺康復(fù)訓(xùn)練的目的是為了自我的健康，堅(jiān)持訓(xùn)練可延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量［27］；（3）防止遺忘，將患者的康復(fù)項(xiàng)目與COPD 患者常規(guī)的治療方法和生活習(xí)慣相結(jié)合，提高了執(zhí)行的可能性。

Narotzki等［28］、Gremeaux等［29］發(fā)現(xiàn)COPD患者進(jìn)行12周或更長時(shí)間的中等強(qiáng)度鍛煉后，明顯改善了6MWT 距離，這與本研究的結(jié)果相符。分析其原因：（1）臥位康復(fù)操可以改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，運(yùn)動(dòng)方案中的拉伸起坐主要鍛煉的肌肉是肱二頭肌、肱三頭肌、腹肌、股直肌，空中踩車主要鍛煉的肌肉是下肢肌肉（股直肌、股外側(cè)肌）及腹肌、膈肌，橋式運(yùn)動(dòng)主要鍛煉的肌肉是腰背部肌肉，所以臥位康復(fù)操是一套能夠鍛煉四肢肌肉、腹部肌肉、腰背部肌肉、呼吸肌肉的簡易實(shí)用的訓(xùn)練方法，可提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力。（2）呼吸與運(yùn)動(dòng)配合，節(jié)能高效，在訓(xùn)練過程中，呼吸形式、呼吸時(shí)相和呼吸節(jié)奏與康復(fù)操互相配合，興奮呼吸的同時(shí)，可避免因屏氣而誘發(fā)基礎(chǔ)疾病。（3）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善心肺功能、緩解呼吸困難和疲勞程度，提高患者日常活動(dòng)能力。

研究發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)訓(xùn)練可改善COPD 患者的肺功能，提高生活質(zhì)量［30-34］，本研究與其研究結(jié)果相符。分析其原因：（1）微習(xí)慣式康復(fù)護(hù)理通過建立微小到不可能失敗的康復(fù)目標(biāo)，提高了患者的執(zhí)行力和依從性，結(jié)合家庭參與式肺康復(fù)護(hù)理模式，讓患者養(yǎng)成康復(fù)訓(xùn)練的習(xí)慣［25］；（2）改善氣道阻塞的情況，主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)進(jìn)行氣道廓清，可以減輕氣道的炎癥情況，保持呼吸道通暢；（3）鍛煉呼吸肌肉，呼吸訓(xùn)練和非藥物的氣道廓清技術(shù)可提高吸氣肌和呼氣肌的肌力和耐力；（4）改善小氣道塌陷情況，小氣道因?yàn)闆]有軟骨支持，炎癥刺激會(huì)導(dǎo)致氣道痙攣、塌陷，腹式呼吸和用力呼氣排痰使氣管的Martin 通道、Lambert 通道和Kohn 孔保持暢通，從而改善小氣道的塌陷情況［35］。

綜上所述，微習(xí)慣式肺康復(fù)護(hù)理可以提高COPD 患者的康復(fù)依從性和運(yùn)動(dòng)耐力，改善肺功能或延緩肺功能下降的速度，值得臨床推廣應(yīng)用。但是本研究的樣本量較少，隨訪時(shí)間不長，無法得出微習(xí)慣式肺康復(fù)護(hù)理模式對(duì)COPD患者遠(yuǎn)期的影響。所以，在往后的研究中，可以增加樣本量，延長干預(yù)時(shí)間，觀察COPD 患者長期低強(qiáng)度肺康復(fù)護(hù)理與中高強(qiáng)度短期的肺康復(fù)護(hù)理獲益的差異性，提高臨床治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明黃平：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；陳文利：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)；曾秋璇：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持；何薇：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)