肺結核患者營養管理護理實踐專家共識

中國防癆協會護理專業分會 同濟大學附屬上海市肺科醫院

結核病是由結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)引起的傳染性疾病,其中,肺結核是結核病的最常見類型。世界衛生組織2023結核病報告估算,2022年全世界有新發結核病患者1060萬例,其中220萬例歸因于營養不良[1]。營養不良通常指攝入不足、吸收不良或過度消耗營養素所造成的營養問題。據報道,肺結核住院患者營養不良的發生率達38.3%～75.0%[2]。若肺結核患者營養風險未及時糾正,則易出現營養相關性疾病,如營養不良、藥物性肝損傷、免疫功能低下、肺部感染等,從而增加抗結核治療失敗的風險。

近年來,肺結核與營養的研究不斷進展,2020年中華醫學會結核病學分會重癥專業委員會發布了《結核病營養治療專家共識》[3],指導結核病營養治療方案實施。而我國尚缺乏肺結核患者營養管理護理實踐的指導性文件。鑒于此,2023年4—12月,中國防癆協會護理專業分會、同濟大學附屬上海市肺科醫院聯合組織專家,針對住院成人肺結核患者的營養管理護理問題,以臨床實踐為基礎,運用文獻分析法,結合結核病領域專家的工作經驗,共同擬定《肺結核患者營養管理護理實踐專家共識》(以下簡稱“《共識》”),旨在規范我國住院成人肺結核患者營養管理護理實踐。

本共識通過2輪專家函詢及2輪專家論證會,對各條目進行調整、修改與完善。2輪函詢專家積極系數均為100%,專家權威系數分別為0.986和0.958,各條目重要性賦值均數>4.0分,且變異系數<0.2,專家肯德爾和諧系數分別為0.178和0.325(P<0.001)。《共識》內容包括操作性定義、成立多學科合作團隊、結核病營養風險篩查、營養評定、制訂營養治療方案、執行營養治療方案、營養監測、營養護理實踐流程和護理質量指標。此外,《共識》撰寫團隊在制訂本共識的基礎上編寫了營養相關的護理技術操作規范,并將在后續工作中組織相關人員進行培訓,保障本共識內容被基層醫護人員掌握和運用。

本共識采用牛津大學循證醫學中心(Oxford Center for Evidence-Based Medicine)分級標準,按照“推薦意見-證據”的基本框架分別進行闡述。推薦意見部分列出主要推薦意見,標明每條意見的推薦等級,說明如下:(1)A級:證據極有效,強烈推薦給所有臨床人員;(2)B級:證據有效,建議推薦給符合應用條件的臨床人員;(3)C級:證據在一定條件下有效,研究結果在應用時應謹慎;(4)D級:證據的有效性受到較多限制,只在較窄的范圍內有效。證據部分根據檢索文獻進行描述和評價,說明如下:(1)1級:①1a:多項同質的隨機對照研究的系統評價;②1b:單項隨機對照研究(95%CI較窄);(2)2級:①2a:多項同質的隊列研究的系統評價、設計良好的非隨機對照研究;②2b:單項隊列研究、質量欠佳的隨機對照研究(如隨訪率<80%);③2c:結局研究;(3)3級:①3a:多項同質的病例對照研究的系統評價;②3b:單項病例對照研究;(4)4級:病例系列研究、質量欠佳的隊列研究、病例對照研究、無對照的臨床干預研究;(5)5級:專家意見、描述性研究、專業共識。

本共識已在國際實踐指南注冊平臺(Practice Guideline Registration for Transparency;http://www.guidelines-registry.cn/)進行雙語注冊(注冊號:PREPARE-2023CN279)。

目標人群、使用人群及相關定義

一、目標人群

本共識適用于擬接受或正在接受營養支持的住院成人結核病患者。

二、使用人群

本共識的使用人群為各等級醫院從事結核病患者營養治療相關工作的臨床醫師、營養師、護理人員和藥師等。

三、相關定義

1.成人肺結核患者:符合《WS 288—2017 肺結核診斷》[4]標準的患者;參照世界衛生組織定義,本共識將成人標準界定為年齡≥18歲。

2.營養風險篩查:營養風險篩查是指使用快速量表在人群中識別存在營養風險的患者。

3.營養評定:營養評定是指臨床專業人員通過臨床病史、營養攝入史、營養代謝情況、機體各類功能等進行的全面評定,從而為確定營養治療適應證、制定營養治療計劃,以及預測可能出現的不良反應等提供依據。

4.營養支持:指在患者飲食不能獲取或攝入不足的情況下,通過腸內、腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養素。營養支持方式包括腸內營養(enteral nutrition,EN)、腸外營養(parenteral nutrition,PN)或兩種共用,在保護臟器、減少并發癥、控制感染及促進機體康復等方面起著重要作用。

5. EN:是指通過胃腸道途徑提供營養的方式,它具有符合生理狀態,能維持腸道結構和功能的完整,費用低,使用和監護簡便,并發癥較少等優點,因而,是臨床營養支持首選的方法。臨床上,腸內營養的可行性取決于患者的胃腸道是否具有吸收所提供的各種營養素的能力,以及胃腸道是否能耐受腸內營養制劑。腸內營養的途徑有口服和經導管輸入兩種,其中,經導管輸入包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管。

6. PN:是經靜脈途徑供應患者所需要的營養要素,包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素。腸外營養分為全胃腸外營養(total parenteral nutrition,TPN)和部分腸外營養(partial parenteral nutrition,PPN)。目的是使患者在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養狀況、體質量增加和創傷愈合。靜脈輸注途徑和輸注技術是腸外營養的必要保證。

7.結核病營養管理護理實踐:是指針對結核病患者,結合臨床實際環境,由護士主導的一系列具體的計劃內容,包括營養風險篩查、營養評定、制定營養治療方案、執行營養治療方案和營養監測等。

營養管理護理實踐

一、成立多學科合作團隊

推薦意見1:成立多學科合作團隊,即由醫生、護士、營養師、藥師參與的營養支持小組開展肺結核患者營養管理工作。(5-A)

營養支持專業人員(nutrition support professionals,NSP)指主要提供腸內營養和腸外營養支持治療和管理的專業人員,可以由臨床醫師、護士、營養醫師、藥師和照護者組成營養支持團隊,并明確團隊成員職責(表1)。已有研究證實,營養支持團隊可以在提高營養支持的執行率、減少并發癥、降低住院患者醫療費用和縮短其住院時間等方面發揮重要作用[5]。另外,可建立結核病患者臨床營養護理小組,主要進行營養風險篩查、營養評定、執行營養支持醫囑、健康教育和效果評價等工作。

表1 營養支持團隊成員的職責

二、營養風險篩查

推薦意見2:使用簡便的營養風險篩查工具對肺結核患者進行營養風險篩查。(4-A)

推薦意見3:使用營養風險篩查2002(Nutritional Risk Score 2002,NRS2002)或營養不良通用篩查工具對成人肺結核住院患者進行營養風險篩查。(2a-B)

推薦意見4:推薦使用微型營養評定對老年肺結核住院患者進行營養風險篩查。(2a-B)

肺結核患者營養不良發生率高,建議使用簡便的營養風險篩查工具對結核病患者進行營養風險篩查。該證據來源于2019年發表的肺結核住院患者營養風險篩查和評估的最佳證據總結[6]。

NRS2002和營養不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)均適用于成年住院結核病患者營養風險篩查。NRS2002評分由疾病評分、營養狀況評分及年齡評分(若患者年齡≥70歲,加1分)3個部分構成,總分≥3分提示患者存在營養風險;MUST包括體質量指數、體質量減輕、急性疾病導致的進食量3個維度。依據3個維度的總分劃分3個等級:低度風險(0分)、中度風險(1分)、高度風險(≥2分)。

微型營養評定(Mini Nutritional Assessment,MNA)適用于老年肺結核住院患者營養風險篩查。MNA由2個部分組成,第一部分共6個問題,主要篩檢可能存在營養不良的老年患者;第二部分共12個問題,對篩選出來的可能存在營養不良(得分≤11分)的老年患者進一步判斷其營養狀況。總評分<17.0分提示營養不良,17.0～23.5分提示存在營養風險,≥24.0分提示營養正常。

三、營養評定

推薦意見5:臨床醫護人員識別出營養風險患者后,由經過培訓的專業人員對肺結核患者進行營養評估。(5-D)

推薦意見6:使用主觀綜合評定工具對存在營養風險的肺結核患者進行營養評估。(2a-B)

推薦意見7:將體質量指數(body mass index,BMI)作為識別18歲及以上成年肺結核住院患者營養不良的最常用指標;如條件允許,可進行人體成分分析,以早期識別營養不良。(1a-A)

對疑似存在營養風險的成人肺結核住院患者應行進一步營養狀況評估,具體包括飲食調查、人體測量、人體成分分析(含肌肉量及肌力)、營養相關實驗室檢測及臨床癥狀和體征等多方面。可根據臨床科室條件、設備要求和患者情況等對患者營養狀況進行單用或組合使用,為制定營養計劃提供更為精準的指導。

美國腸內腸外營養學會推薦主觀全面評定(subjective global assessment,SGA)量表適用于成人住院患者的營養評定[7]。該量表包括體質量變化、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力、營養相關疾病狀態、體格檢查等6個方面。有學者應用SGA對39例成人肺結核住院患者進行營養評估,結果顯示,輕、中、重度營養不良發生率分別為30.1%、35.9%、33.3%;生存時間的中位數分別為438、344、118 d[8]。中國防癆協會團體標準《T/CHAT 029—2023 住院結核病患者營養篩查與評估》[9]推薦使用SGA來評估住院肺結核患者營養狀況,并將營養狀況作為肺結核患者的預后指標之一。

此外,低體質量指數是活動性肺結核發病的危險因素。研究表明,肺結核患者體質量指數降低與痰涂片及培養陰轉時間呈反比[10]。一項肥胖和結核病相關性的系統評價研究進一步確定了低體質量是肺結核患病的一個危險因素,在肺結核患者中,低體質量指數(≤18.5)者的患病率是對照組的3倍(P=0.001),體質量指數每增加1個單位肺結核患病率降低2%(P<0.001)[11]。體質量指數是衡量成人肺結核住院患者營養狀況最常用指標之一。

雖然體質量指數是評估活動性肺結核患者營養狀況最常用的工具,但它不能評估身體成分的變化。林媛等[12]對住院的100例肺結核患者進行人體成分分析測定,根據體質量指數分為營養不良組(體質量指數<18.5)和非營養不良組(體質量指數≥18.5),營養不良組在體成分測定中的身體水成分、蛋白質、肌肉量、體脂肪重量、體脂肪率均低于非營養不良組,差異有統計學意義(P<0.05)。人體成分分析具有操作簡單、無創、經濟、快捷、可信度高等優點,可幫助對肺結核患者營養狀態進行初步篩查,并根據其結果給予營養支持治療[13]。因此,建議有條件的科室可對肺結核患者進行人體成分分析,以掌握其營養狀況。

四、制定營養治療方案

推薦意見8:結核病患者能量目標需求為35～40 kcal·kg-1·d-1,最佳食物組合為碳水化合物,應占全日總能量的45%～65%,達到200～300 g·kg-1·d-1;脂肪應占全日總能量的25%～35%,達到1.0～1.8 g·kg-1·d-1;蛋白質應占全日總能量的15%～30%,達到1.5～2.0 g·kg-1·d-1,優質蛋白質應占總蛋白量的50%以上。(5-D)

活動性肺結核患者極易出現蛋白質-能量營養不良,其能量推薦可參考健康人群標準及患者體力活動狀況,予以35～40 kcal·kg-1·d-1,再根據患者實際能量需求進行調整,提倡食物多樣化。相關共識表明,在抗結核治療期間,在醫院接受足夠的高能量蛋白質飲食添加的腸內或靜脈營養能直接明顯增加患者體質量指數,并改善其相關生理功能和提升其生活質量[14-15]。

研究認為,在臨床治療過程中常規為肺結核患者補充適當的蛋白質和脂肪等宏量元素,可以改善患者營養狀況和免疫功能[16]。根據世界衛生組織指南推薦,結核病患者碳水化合物的攝入在整體能量供給中應占45%～65%[17]。但是對于肺結核并發糖尿病的患者,需要對碳水化合物的每日供給量進行限制,注意調整患者飲食和營養結構,一方面維持其血糖水平正常,另一方面提供疾病恢復所需營養,促進其康復。研究表明,提高糖尿病并發活動性肺結核患者飲食中優質蛋白質攝入比例,可獲得較對照組更高的痰菌陰轉率[18]。

推薦意見9:活動性肺結核患者應補充豐富的微量營養素。(1b-A)

研究表明,罹患肺結核會消耗大量維生素B和維生素C,且大劑量異煙肼、丙硫異煙胺、環絲氨酸、利奈唑胺等抗結核藥品可導致患者維生素B6缺乏[19]。而維生素D缺乏癥的高發病率與糖尿病和結核病的發病風險均密切相關。維生素A、C、D均可調節機體免疫功能。鋅和硒是細胞免疫和體液免疫所必需的元素,其水平可影響細胞免疫功能,二者缺乏可增加機體對結核分枝桿菌的易感性,使機體易受氧化應激影響。一項高質量系統評價發現,活動性肺結核患者維生素A每日推薦量為900 μg/3000 IU,維生素D每日推薦量為5～15 μg/200～600 IU,維生素E每日推薦量為15 mg,鋅每日推薦量為11 mg,硒每日推薦量為55 μg[20]。

五、執行營養支持方案

推薦意見10:體質量指數<18.5的肺結核患者首選口服營養補充(oral nutritional supplement,ONS),建議兩餐間少量多次啜飲(50～100 ml/h),能量大于400～600 kcal。(1a-A)

推薦意見11:肺結核患者飲食聯合口服營養補充不能滿足其目標能量需求的60%,時間達到3～5 d 時,建議使用部分腸內營養。(1b-A)

推薦意見12:對于選擇腸內營養治療的肺結核患者,建議優選連續10～20 ml/h泵入開始,然后逐漸增量;對于消化吸收功能正常,不伴有腹脹或腹瀉者,可以從60 ml/h起,逐步增加至80～100 ml/h。(1b-A)

推薦意見13:對于腸內營養持續4～8周不能滿足機體需求的肺結核患者,建議使用腸內營養聯合腸外營養。(1b-A)

推薦意見14:對于選擇腸外營養治療的肺結核患者,建議預計營養支持時間≤14 d者經外周靜脈導管(peripheral venous catheter,PVC)輸注;預計營養支持時間>14 d和(或)輸注高滲透濃度(≥900 mmol/L)的患者經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters,PICC)或中心靜脈置管輸注。(1b-A)

據文獻報道,25～44歲肺結核患者采用體質量指數、上臂中圍和皮膚褶皺厚度測定營養狀況,所測得的營養不良發生率分別為50.15%、59.60%和61.60%[21]。世界衛生組織推薦18歲及以上的成年肺結核住院患者將體質量指數作為識別營養不良的指標[17]。肺結核患者的營養支持方案參照歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)指南推薦的“五階梯治療原則”,即:第一階梯為營養教育、第二階梯為口服營養補充(oral nutritional supplement,ONS)、第三階梯為全腸內營養(total enteral nutrition,TEN)、第四階梯為PPN、第五階梯為TPN;當患者目前的營養供給方式不能滿足患者目標能量需求的60%,時間達到3～5 d時,應該選擇上一階梯的營養治療方式[22]。

六、營養監測

推薦意見15:對住院肺結核患者每周進行營養狀況監測評定,評定內容包括體質量指數、飲食依從性、代謝指標(生化指標)、臟器功能(胃腸道、肝、腎等)。(5-D)

推薦意見16:對于選擇口服營養補充肺結核患者,建議監測口服營養補充導致的并發癥,如誤吸、腹瀉、便秘等。(1b-A)

推薦意見17:對于選擇腸內營養治療的肺結核患者,建議監測管飼并發癥,如誤吸、反流、腹瀉、便秘、堵管、壞死性腸炎等。(1b-A)

推薦意見18:對于選擇腸外營養治療的肺結核患者,建議監測腸外營養治療并發癥,如腸源性/導管性/穿刺部位感染、再喂養綜合征、肝腎功能紊亂、代謝性并發癥等。(1b-A)

抗結核強化治療階段的肺結核患者在服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等藥品時容易出現食欲下降、肝功能損傷等不良反應,建議對住院肺結核患者每周進行營養狀況監測。針對能經口進食者,選擇ONS時建議監測誤吸、腹瀉、便秘等胃腸道反應[23]。腸內營養常用的喂養途徑有鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管,參考美國腸外腸內營養學會(ASPEN)發布的腸內營養指南,實施管飼患者需監測腸內營養并發癥,如誤吸、反流、腹瀉、便秘、堵管、壞死性腸炎等[24]。

實施腸外營養之前,應評估血管通路的情況[25]。輸注時長≤14 d且腸外營養液滲透壓≤900 mOsm/L時,應選擇外周靜脈導管輸注;輸注時長>14 d、重癥患者、經外周靜脈輸注出現≥3次靜脈炎時,應選擇中心靜脈導管輸注,輸注過程中需要監測有無靜脈炎,血栓形成和堵管,血糖異常,氨基酸代謝紊亂,脂肪超載綜合征,電解質、維生素和微量元素紊亂等。

營養管理護理實踐流程

本共識推薦“營養風險篩查-營養評定-制訂營養治療方案-執行營養治療方案-營養監測”護理實踐模式[26],以NRS2002為例,建立了住院肺結核患者營養護理實踐流程(圖1),具體流程如下。

注 NRS2002:營養風險篩查2002量表

1.營養風險篩查:患者入院8 h內責任護士使用NRS2002營養風險篩查工具及早識別營養風險患者。

2.營養評定:對于營養不良或NRS2002≥3分的患者,進一步評價營養狀況,重點內容包括:(1)SGA、生化指標(白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白等)、人體測量指標(身高、體質量)、飲食攝入情況(24 h膳食攝入量、進食途徑、飲食文化等),以及結核病的癥狀和藥物不良反應(如惡心、嘔吐、厭食癥、腹瀉、口味改變等);(2)患者營養知識、態度、行為;(3)設置警示標識等。

3.制訂營養治療方案:根據營養評定結果,制訂營養治療方案。輕度營養不良者強化營養教育和(或)聯合ONS、管理結核病癥狀和藥物不良反應;中重度營養不良者遵循ESPEN發布的“五階梯營養治療原則”。

4.執行營養治療方案:成立營養支持護理小組,根據營養治療方案實施營養護理干預流程、提供營養教育和咨詢,改善患者營養知識、態度、行為及營養狀況。

5.營養監測:動態監測患者營養支持的并發癥和飲食處方依從性,隨訪跟蹤其營養狀況,及時更新營養干預方案。

6.營養護理質量指標:護理敏感質量指標是可直接影響患者健康狀況變化的護理標準,能夠反映真實的護理質量水平[27]。本共識推薦從結核病營養護理服務質量的全面管理角度出發,以三維質量結構模式為理論框架,構建實用的全程營養護理質量評價指標體系。嚴格落實營養護理重點質量指標,如營養風險篩查準確率、腸內營養輸注護理規范落實率、腸內營養輸注并發癥處理正確率、腸外營養輸注并發癥處理正確率和營養健康教育知識知曉率等。

《共識》的局限性及進一步研究方向

肺結核患者營養管理的相關研究尚處在初級階段,仍然存在許多社會問題和基礎研究問題。本共識建議針對肺結核患者營養問題著重從以下幾個方面開展相關高質量研究工作:(1)開展巢式隊列研究明確肺結核患者營養不良或營養風險的發生情況和對肺結核臨床結局的影響;(2)開展大規模、多中心、隨機對照研究,探索肺結核患者代謝組學的變化,并探討精準營養護理干預對肺結核治療結局的影響;(3)制定肺結核患者營養管理關鍵質量敏感指標,以及探索精準監測和持續改進的管理模式。

執筆者：方雪娥 毛燕君

編寫組成員(排名不分先后) 方雪娥、毛燕君、陳丹萍和嚴曉霞(同濟大學附屬上海市肺科醫院)、王秀華(首都醫科大學附屬北京胸科醫院)、王立紅(新疆醫科大學第八附屬醫院)、王曉琴(湖北省咸寧市結核病防治院)、吳榮珍(蘇州市第五人民醫院)、李亞妹和安賀娟(河北省胸科醫院)、李麗(河南省新鄉醫學院第一附屬醫院)、冷輝齡(深圳市龍華區慢性病防治中心)、吳小艷(遵義醫科大學附屬醫院)、陳君冬(安徽省胸科醫院)、汪琳(中國科學技術大學附屬第一醫院/安徽省立醫院)、鄒燕(浙江省衢州市人民醫院)、何珂(解放軍總醫院第八醫學中心)、羅大粘(貴陽市公共衛生救治中心)、鄭小燕(重慶大學附屬三峽醫院)、姚蓉(成都市公共衛生臨床醫療中心)、姚麗偉(杭州市紅十字會醫院)、趙小蓉(四川省廣元市第三人民醫院)、段文麗(吉林省四平市結核病醫院)、徐燕(浙江大學醫學院附屬第一醫院)、龔貝貝(南寧市第四人民醫院)、寇曉娜(河北省秦皇島市第三醫院)、韓曉茹(青海省第四人民醫院)、蔡海英(上海市奉賢區古華醫院)

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