肺結(jié)核患者全療程按人頭打包付費(fèi)模式與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建研究簡(jiǎn)介

張婧怡 代珊珊 張禮亮 田佳帥 蔡心雨 高廣穎

結(jié)核病是高發(fā)病率、高死亡率、嚴(yán)重危害居民健康的具有傳染性的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1],世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2023年度《全球結(jié)核病報(bào)告》顯示,2022年全球結(jié)核病發(fā)病率為133/10萬(wàn),估算新發(fā)結(jié)核病患者1060萬(wàn)例,較2021年的1030萬(wàn)例有所上升[2]。為有效遏制結(jié)核病的流行,早在2014年WHO就發(fā)布了“終止結(jié)核病策略”,明確提出到2030年結(jié)核病的發(fā)病率較2015 年下降80%;到2035年結(jié)核病的發(fā)病率較2015年下降90%。我國(guó)也做出積極響應(yīng),于2019年印發(fā)了《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃(2019—2022年)》,提出“2022年全國(guó)肺結(jié)核發(fā)病率降至55/10萬(wàn)以下,死亡率維持在較低水平(3/10萬(wàn)以下)”的總體目標(biāo)。然而,目前我國(guó)仍屬于結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家,防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度講,結(jié)核病的流行具有明顯的負(fù)外部效應(yīng),如果肺結(jié)核得不到控制,不僅增加患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)成本,還會(huì)增加社會(huì)成本[3]。要達(dá)成遏制結(jié)核病目標(biāo),核心在于控制傳染源,提高結(jié)核病患者就診率、治愈率。而醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保”)補(bǔ)償機(jī)制是影響結(jié)核病就診的重要因素。因此,本研究基于國(guó)際上捆綁付費(fèi)的思路,結(jié)合結(jié)核病防治特點(diǎn),設(shè)計(jì)了全療程按人頭打包付費(fèi)模式。以湖北省宜昌市為試點(diǎn),通過(guò)收集當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核患者診療方案及費(fèi)用情況,探索基于臨床路徑的支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算,為后續(xù)服務(wù)包支付標(biāo)準(zhǔn)的制定及試點(diǎn)工作的實(shí)施提供理論依據(jù)。

全療程按人頭打包付費(fèi)補(bǔ)償模式構(gòu)建依據(jù)

一、結(jié)核病患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象頻發(fā)

結(jié)核病治療需聯(lián)合用藥,且治療療程長(zhǎng),患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重;同時(shí)經(jīng)濟(jì)因素也會(huì)影響結(jié)核病患者及其家庭災(zāi)難性支出發(fā)生率,收入低的家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出[4],由此,結(jié)核病也成了因病返貧、因病致貧及制約農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大疾病之一。徐春華等[5]用家庭疾病負(fù)擔(dān)指數(shù)(disease burden index,DBI)進(jìn)行推算,結(jié)果顯示結(jié)核病造成的經(jīng)濟(jì)損失相當(dāng)于4個(gè)月的純收入[5]。

二、當(dāng)前醫(yī)保政策重住院輕門(mén)診,高住院率是普遍現(xiàn)象

目前,全國(guó)各地醫(yī)保補(bǔ)償政策以住院為主,僅有部分地區(qū)將結(jié)核病納入門(mén)診特殊病種報(bào)銷(xiāo),但報(bào)銷(xiāo)額度和比例偏低,因而患者為獲取更多的醫(yī)保補(bǔ)償,更傾向于選擇住院,造成了高住院率的普遍現(xiàn)象。張婭等[6]通過(guò)對(duì)重慶市活動(dòng)性肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費(fèi)用及其構(gòu)成進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者住院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)85%以上,而門(mén)診治療報(bào)銷(xiāo)設(shè)有起付線(xiàn),且報(bào)銷(xiāo)比例較低,因而重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者大多愿意住院治療。此外,王凡等[7]和張俊琴等[8]的研究也驗(yàn)證了這一問(wèn)題,海南省、河南省開(kāi)封市仍有部分肺結(jié)核患者的門(mén)診診療費(fèi)用需完全自付,從而引發(fā)了非必要住院患者為得到醫(yī)保補(bǔ)償而選擇住院治療的情況,這不但可能導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療,同時(shí)也為患者個(gè)人和醫(yī)保資金都帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)。但從理論上講,發(fā)現(xiàn)較早、癥狀較輕的患者在門(mén)診口服抗結(jié)核藥物定期復(fù)診即可,無(wú)需住院,這既可以減少醫(yī)療資源的占用,又方便患者接受治療。

三、結(jié)核病規(guī)范的治療需貫穿全療程

按照國(guó)家結(jié)核病治療的臨床規(guī)范,普通肺結(jié)核患者及時(shí)接受有效且連貫的診療,可以治愈。但實(shí)際上,在經(jīng)濟(jì)水平不高、交通不便、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)較差的地區(qū),很多患者面臨由于診療負(fù)擔(dān)重而中斷治療的情況。而不規(guī)范的治療會(huì)影響治療效果,造成治療失敗率大大升高,以及耐藥或復(fù)發(fā)的產(chǎn)生。

如何將從初始診斷到診療結(jié)束的全過(guò)程納入保障范圍,為患者提供連貫性服務(wù),從而避免患者出現(xiàn)因貧困而中斷治療,轉(zhuǎn)為耐藥肺結(jié)核的情況,實(shí)現(xiàn)規(guī)范診療率及治愈率的提高是亟待探索的目標(biāo)。

四、國(guó)內(nèi)外支付改革經(jīng)驗(yàn)借鑒

文獻(xiàn)研究顯示,針對(duì)慢性病的付費(fèi)機(jī)制,國(guó)際上提出了捆綁付費(fèi)方式,即針對(duì)臨床定義的所有醫(yī)療保健服務(wù)的行為(覆蓋住院治療和出院后約30～90 d)納入服務(wù)包進(jìn)行合計(jì)付款,采用類(lèi)似于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的方式進(jìn)行管理。該支付方式對(duì)于結(jié)核病有一定的適用性,可以通過(guò)整合患者整個(gè)病程的醫(yī)療服務(wù)為患者提供連貫且保質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),并激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本[9]。

捆綁付費(fèi)可以為患者提供“集預(yù)防、診療、康復(fù)為一體”的連續(xù)型服務(wù),與結(jié)核病自身診療特點(diǎn)、患者診療需求以及我國(guó)的防治體系相適應(yīng)。探索結(jié)核病如何捆綁付費(fèi),緩解結(jié)核病疾病負(fù)擔(dān),提高依從性是一個(gè)值得研究的方向。

全療程按人頭打包付費(fèi)補(bǔ)償模式概述

一、模式界定

按人頭付費(fèi)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)先設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)包,經(jīng)過(guò)合理測(cè)算,確定每例患者定額費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的一種預(yù)付制補(bǔ)償方式,其優(yōu)點(diǎn)是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供方主動(dòng)控費(fèi),加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育和規(guī)范管理;缺點(diǎn)是確定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)有難度,過(guò)高或過(guò)低的預(yù)付額都會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)生影響[10]。本研究以宜昌市為研究對(duì)象,在肺結(jié)核分組的基礎(chǔ)上,將肺結(jié)核分組的門(mén)診和住院治療全療程費(fèi)用打包,進(jìn)行捆綁付費(fèi),即形成肺結(jié)核全療程按人頭打包付費(fèi)模式。

結(jié)合當(dāng)?shù)匕l(fā)病率和既有患者例數(shù),統(tǒng)計(jì)估算出轄區(qū)當(dāng)年結(jié)核病患者例數(shù),進(jìn)而合理確定當(dāng)年區(qū)域內(nèi)結(jié)核醫(yī)保基金總額預(yù)算,在此基礎(chǔ)上根據(jù)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療患者數(shù)定額支付,由牽頭醫(yī)院包干使用,結(jié)余歸各醫(yī)院所有,合理超支部分由各醫(yī)院與醫(yī)保共同分擔(dān),促使各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)患者管理、規(guī)范診療服務(wù),推動(dòng)醫(yī)院由以治療為主向以預(yù)防為主轉(zhuǎn)變。

二、覆蓋人群——參加醫(yī)保的患者

所有已參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保,并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療的活動(dòng)性肺結(jié)核患者(含結(jié)核性胸膜炎患者)。

三、打包支付內(nèi)容

全療程按人頭打包付費(fèi)機(jī)制模式借鑒了按人頭付費(fèi)和捆綁付費(fèi)的思路,主要設(shè)置以下措施:(1)不同類(lèi)型疾病診療方式打包:①肺結(jié)核根據(jù)疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)(第10次修訂本)(ICD10)及資源消耗相近的原則,分為普通肺結(jié)核(包括初治與復(fù)治)、結(jié)核性胸膜炎、含并發(fā)癥肺結(jié)核(按發(fā)病概率計(jì)算)和利福平耐藥肺結(jié)核。②所有肺結(jié)核就診患者均要求納入肺結(jié)核治療路徑管理,以全療程服務(wù)模式進(jìn)行付費(fèi)結(jié)算。③取消起付線(xiàn)和目錄外藥品和檢查項(xiàng)目,針對(duì)不同類(lèi)型的肺結(jié)核報(bào)銷(xiāo)比例為70%。④包括門(mén)診和住院兩部分,補(bǔ)償方案分成全門(mén)診、全療程(門(mén)診+住院)兩部分。⑤打包付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)臨床路徑測(cè)算,不同類(lèi)型肺結(jié)核服務(wù)包付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同。(2)不同醫(yī)院費(fèi)用總額打包:采用區(qū)域總額打包付費(fèi)。有條件的區(qū)域推薦開(kāi)展區(qū)域內(nèi)結(jié)核病防治體系打包付費(fèi)。將整個(gè)區(qū)域內(nèi)的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行打包,根據(jù)測(cè)算,給予區(qū)域總額,協(xié)商指定其中一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭醫(yī)院,將總額根據(jù)各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際診療情況進(jìn)行分配。

四、定額打包費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算

定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的疾病類(lèi)型包括普通肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和耐藥肺結(jié)核,具體測(cè)算流程如下。

首先,根據(jù)臨床路徑,結(jié)合各種并發(fā)癥、住院指征等出現(xiàn)的概率,按當(dāng)前服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算平均每例患者的全療程醫(yī)藥費(fèi)用,確定基于臨床路徑的定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(M1)[11]。

其次,收集本地近3年所有確診的肺結(jié)核患者的門(mén)診和住院醫(yī)療費(fèi)用,按照1∶2∶7的權(quán)重計(jì)算當(dāng)?shù)鼗颊叩钠骄t(yī)療費(fèi)用水平,其中,進(jìn)行實(shí)際費(fèi)用數(shù)據(jù)清洗時(shí),可以將并發(fā)癥診療費(fèi)用包含在內(nèi),但一定要排除并發(fā)癥診療費(fèi)用,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加權(quán)平均,確定基于實(shí)際水平的定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(M2)。

對(duì)上述兩種方法測(cè)算出來(lái)的結(jié)果進(jìn)行綜合考慮,通過(guò)協(xié)商的方式,確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(M3),并在此基礎(chǔ)上,再適當(dāng)增加一個(gè)上浮比例(R),確定醫(yī)保與醫(yī)院實(shí)際結(jié)算時(shí)的打包費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(M),以激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)院合理、規(guī)范的治療和管理。

定額打包費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn):M=M3×R

五、醫(yī)保基金總額測(cè)算

結(jié)合前3年全市肺結(jié)核發(fā)病率和既有患者例數(shù)的流行病學(xué)情況,統(tǒng)計(jì)估算出轄區(qū)當(dāng)年結(jié)核病患者例數(shù),根據(jù)既定打包費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)M,合理確定當(dāng)年區(qū)域內(nèi)各險(xiǎn)種肺結(jié)核醫(yī)保基金總額預(yù)算。

各險(xiǎn)種肺結(jié)核總額預(yù)算基金=各險(xiǎn)種當(dāng)年估算的結(jié)核病患者數(shù)×當(dāng)年肺結(jié)核基礎(chǔ)定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)×肺結(jié)核醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例

六、監(jiān)督與考核

應(yīng)由當(dāng)?shù)卣疇款^,會(huì)同衛(wèi)生、社保、民政、疾病控制、醫(yī)療保險(xiǎn)等機(jī)構(gòu)的人員組成結(jié)核病籌資與支付監(jiān)管小組,其中,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法(由各地根據(jù)以下的考核原則與要求自行制定),并組織臨床專(zhuān)家、醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家或引入第三方機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行醫(yī)療審計(jì),對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核,考核要點(diǎn)應(yīng)包括:(1)組織管理:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立項(xiàng)目工作領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)量控制專(zhuān)家小組,制定結(jié)核病費(fèi)用管理辦法。(2)診療規(guī)范管理:首先,關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)院是否根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》(2020年版)、支付改革初期制定的門(mén)診和住院全療程服務(wù)包進(jìn)行肺結(jié)核患者的診斷及治療管理。其次,要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照衛(wèi)生部下發(fā)的《肺結(jié)核門(mén)診診療規(guī)范》的要求實(shí)施診治,嚴(yán)格控制二線(xiàn)抗結(jié)核藥物的使用。第三,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)患者病情合理收治,依照WHO的肺結(jié)核疾病治療方案,對(duì)于輕癥患者首選門(mén)診治療;對(duì)于確應(yīng)住院的患者,需積極收治規(guī)范診療,而不應(yīng)出院的患者,不以“達(dá)到平均償付標(biāo)準(zhǔn)”為由提前出院。第四,嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉患者,不得無(wú)故將本院可治療的患者轉(zhuǎn)出;嚴(yán)禁故意截留患者,及時(shí)轉(zhuǎn)診本院無(wú)力處置的危重患者。(3)患者滿(mǎn)意度:應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度進(jìn)行考核,關(guān)注患者有效投訴量。

最終,考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立的當(dāng)年獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)掛鉤(獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)=每年完成療程患者數(shù)×20%定額支付標(biāo)準(zhǔn))。具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法及經(jīng)費(fèi)比例由各地自行制定,可納入《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核辦法》中。衛(wèi)生行政部門(mén)將考核結(jié)果納入當(dāng)年對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理考核內(nèi)容中,對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果不符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)扣除基金比例。

七、基于臨床路徑的支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算

由于最終定額打包費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)涉及醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身利益,需要結(jié)合基于實(shí)際水平的定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和基于臨床路徑的支付標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮,共同協(xié)商,故本研究?jī)H以宜昌市為樣本地區(qū),初步完成基于臨床路徑的定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)(M1)的測(cè)算,以為下一步服務(wù)包標(biāo)準(zhǔn)的確定奠定基礎(chǔ)。具體測(cè)算流程如下。

(一)肺結(jié)核分組

肺結(jié)核臨床分型和分期較多,且治療周期長(zhǎng),抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)及并發(fā)癥較多,醫(yī)療費(fèi)用差異較大,因此,應(yīng)基于治療方式相似、治療周期和資源消耗相近的原則進(jìn)行分組,分為普通肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和耐藥肺結(jié)核,其中,普通肺結(jié)核又可分為普通初治和復(fù)治肺結(jié)核兩組,若普通復(fù)治肺結(jié)核患者較少,可與初治患者按比例合并;結(jié)核性胸膜炎治療方式與普通肺結(jié)核類(lèi)似,治療周期較長(zhǎng)、費(fèi)用更高;耐藥肺結(jié)核的療程為24個(gè)月,又可細(xì)分為異煙肼單耐藥肺結(jié)核、利福平單耐藥及耐多藥(MDR)肺結(jié)核、廣泛耐藥肺結(jié)核組(圖1),其中廣泛耐藥肺結(jié)核組患者數(shù)量極少,醫(yī)療費(fèi)用較高且差異大,故暫不納入研究。

圖1 肺結(jié)核治療支付單元分組示意圖

此外,癥狀較輕的患者一般在門(mén)診治療,出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和并發(fā)癥后住院治療,故支付單元可分為門(mén)診治療和住院治療兩個(gè)支付單元。在實(shí)踐中,醫(yī)保管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式選擇門(mén)診和住院全療程為一單元,或者門(mén)診單獨(dú)為一單元。

(二)確定臨床路徑

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序,能有效規(guī)范醫(yī)療行為,減少變異,降低成本,提高質(zhì)量,增加患者滿(mǎn)意度,從而改善醫(yī)療質(zhì)量,保障患者安全[12]。目前,國(guó)家已制定了普通初治/復(fù)治肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、不同類(lèi)型耐藥的肺結(jié)核診斷和治療路徑,標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療管理流程清晰明了,為測(cè)算基于臨床路徑的支付標(biāo)準(zhǔn)提供了指導(dǎo)性和可操作性。

(三)測(cè)算思路

1.基于規(guī)范的臨床路徑,對(duì)各種可能的并發(fā)癥、診療項(xiàng)目、住院治療等發(fā)生的概率,利用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行估計(jì),獲得每例結(jié)核病患者全療程所需要的所有可能的診療項(xiàng)目和數(shù)量,以及發(fā)生的概率,見(jiàn)表1。

表1 肺結(jié)核診療服務(wù)費(fèi)用測(cè)算參考模板

2.根據(jù)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄,確定每個(gè)診療項(xiàng)目、藥品的價(jià)格。

3.根據(jù)臨床路徑確定的項(xiàng)目數(shù)量乘以對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的價(jià)格再乘以可能發(fā)生的概率,即可得到每項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用。在此基礎(chǔ)上,按照門(mén)診、住院分別計(jì)算,即可得到平均每例患者門(mén)診常規(guī)診療費(fèi)用或住院每次費(fèi)用,即門(mén)診常規(guī)診療費(fèi)用/住院每次費(fèi)用=∑Ni×Pi×πi(Ni:第i個(gè)項(xiàng)目數(shù)量;Pi:第i個(gè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格;πi:第i個(gè)項(xiàng)目可能發(fā)生的概率)。

其中,考慮到科技發(fā)展、治療水平提升等因素的影響,可適當(dāng)調(diào)整部分項(xiàng)目如住院、分子生物學(xué)診斷等的使用概率。

4.根據(jù)常見(jiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥的治療方案測(cè)算醫(yī)療費(fèi)用,并按照中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的常見(jiàn)不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生概率折算費(fèi)用(表2)。其中,各地可以根據(jù)其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和實(shí)際情況,確定有能力處理的不良反應(yīng)和并發(fā)癥,并調(diào)整相應(yīng)的發(fā)生概率。計(jì)算得到門(mén)診全療程醫(yī)療費(fèi)用,即:門(mén)診全療程醫(yī)療費(fèi)用=門(mén)診常規(guī)診療費(fèi)用+∑門(mén)診常見(jiàn)不良反應(yīng)治療費(fèi)用×發(fā)生概率。

表2 肺結(jié)核常見(jiàn)不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率的參考系數(shù)

5.基于以上結(jié)果,測(cè)算門(mén)診和住院全療程服務(wù)包醫(yī)療費(fèi)用

門(mén)診和住院全療程醫(yī)療費(fèi)用=門(mén)診全療程費(fèi)用+住院每次費(fèi)用×肺結(jié)核患者的住院率

(四)測(cè)算結(jié)果

1．服務(wù)包費(fèi)用明細(xì):基于宜昌市定點(diǎn)醫(yī)院制定的臨床路徑、診療費(fèi)用及常見(jiàn)不良反應(yīng)、并發(fā)癥處理情況進(jìn)行測(cè)算,結(jié)果如下。見(jiàn)表3。

表3 宜昌市臨床路徑服務(wù)包費(fèi)用明細(xì)

從測(cè)算結(jié)果可以看出,普通肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎的診療服務(wù)包應(yīng)以門(mén)診及住院檢查為主。由此可見(jiàn),對(duì)于病情相對(duì)較輕的普通肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎患者來(lái)說(shuō),保障好患者必要的檢查項(xiàng)目,督促患者按時(shí)按量服藥即可緩解病情,最終痊愈。此外,由于耐藥肺結(jié)核計(jì)算測(cè)算較為復(fù)雜,暫不討論。

2．全療程服務(wù)包費(fèi)用與實(shí)際費(fèi)用對(duì)比分析:從臨床路徑測(cè)算結(jié)果可以看出,肺結(jié)核的治療難度和周期由簡(jiǎn)到繁依次為普通肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎,臨床路徑服務(wù)包費(fèi)用和既往實(shí)際費(fèi)用由低到高依次與之對(duì)應(yīng),符合疾病的正常診療轉(zhuǎn)歸情況。進(jìn)一步分析全療程服務(wù)包費(fèi)用與實(shí)際費(fèi)用發(fā)現(xiàn),普通肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎的實(shí)際費(fèi)用均遠(yuǎn)高于基于臨床路徑測(cè)算的服務(wù)包費(fèi)用,見(jiàn)表4,提示在實(shí)際診療過(guò)程中,普通肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎存在過(guò)度診療的情況,既增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,又導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi),這也意味著肺結(jié)核醫(yī)保支付方式改革勢(shì)在必行。

表4 基于臨床路徑的全療程服務(wù)包費(fèi)用與實(shí)際費(fèi)用對(duì)比情況 (元)

討 論

一、按人頭打包支付模式與肺結(jié)核診療特點(diǎn)相適應(yīng)

經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐探索,我國(guó)對(duì)肺結(jié)核的防治具有明確的技術(shù)規(guī)范。如果患者完全能夠按照規(guī)范流程進(jìn)行治療,是基本可以治愈的。但是,目前肺結(jié)核的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方式以住院為主,導(dǎo)致肺結(jié)核患者住院率高,增加了醫(yī)保基金的支出。同時(shí),也為患者帶來(lái)較重的疾病負(fù)擔(dān),從而制約患者診療,使病情延誤,發(fā)展為耐藥。采取全療程按人頭打包付費(fèi)模式,將門(mén)診治療和住院治療相結(jié)合,促使肺結(jié)核患者病情在門(mén)診階段得到有效控制。此外,服務(wù)包中涵蓋了不良反應(yīng)和并發(fā)癥的診療費(fèi)用,更客觀準(zhǔn)確反映結(jié)核病付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),采取結(jié)余留用的方式,也能夠激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展對(duì)肺結(jié)核患者的管理,有助于患者健康水平的提升,有利于其盡早適應(yīng)、回歸社會(huì),為個(gè)人、家庭和社會(huì)創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

二、該模式可以促進(jìn)肺結(jié)核患者規(guī)范化管理,提高患者依從性

在該模式下,當(dāng)?shù)卣疇款^組織的監(jiān)督考核小組將設(shè)置一系列管理辦法,并把考核結(jié)果與醫(yī)保基金結(jié)算相掛鉤,讓醫(yī)保發(fā)揮激勵(lì)作用,促使當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對(duì)患者開(kāi)展規(guī)范化管理。在診療機(jī)構(gòu)進(jìn)行患者管理的過(guò)程中,將院內(nèi)與院外相結(jié)合形成“以人為本”的全療程服務(wù)——院內(nèi)實(shí)施臨床路徑管理,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理,院外加強(qiáng)醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系,醫(yī)生對(duì)患者服藥進(jìn)行監(jiān)督管理,對(duì)于未及時(shí)規(guī)范治療的患者,采用電話(huà)追蹤或者與當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治系統(tǒng)聯(lián)系追蹤督促患者就診,極大地提高了患者的依從性。同時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始重視并加強(qiáng)對(duì)患者的全療程管理意識(shí),盡量減少住院,減少成本,也有利于提高肺結(jié)核規(guī)范化管理的水平。

三、該模式有利于減少醫(yī)保基金支出,提高資金使用效能

本研究以宜昌市為例進(jìn)行服務(wù)包費(fèi)用的測(cè)算,結(jié)果顯示,如果按照臨床路徑對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范診療,普通肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎患者全流程人均診療費(fèi)用分別為7469.05元、11 203.58元,這與疾病診療的復(fù)雜性相一致,符合患者轉(zhuǎn)歸規(guī)律。但同時(shí),不同類(lèi)型肺結(jié)核的實(shí)際診療費(fèi)用與根據(jù)臨床路徑診療規(guī)范測(cè)算的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)存在較大偏差,這也說(shuō)明當(dāng)前仍存在醫(yī)生診療不規(guī)范的情況,凸顯了按人頭打包支付改革的重要性和必要性。倘若對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范診療,每治愈一例普通肺結(jié)核患者可以節(jié)省約4000元,而每治愈一例結(jié)核性胸膜炎患者可以節(jié)省約5000元,在減少患者診療負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上,也可以降低醫(yī)保基金支出。

四、該模式有利于促進(jìn)以人為本、以結(jié)果為導(dǎo)向的整合型醫(yī)療服務(wù)的形成

整合醫(yī)療(integrated delivery system,IDS)的概念,即在以人為本的理念指導(dǎo)下,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)所涵蓋的各項(xiàng)衛(wèi)生健康資源進(jìn)行協(xié)同化組織管理,保證群眾在需要的時(shí)候能夠通過(guò)“經(jīng)濟(jì)友好”的方式獲得理想的衛(wèi)生健康服務(wù)。2016年,中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》,提出要全面建成體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,隨之,大量專(zhuān)家學(xué)者開(kāi)展了深入的實(shí)踐探索。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)保支付有助于將碎片化的慢性病的服務(wù)整合為一個(gè)服務(wù)單元,進(jìn)而對(duì)整合醫(yī)療體系的建立起到激勵(lì)作用。而就結(jié)核病防治特征而言,通過(guò)實(shí)施按人頭打包付費(fèi)可以深化不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作,進(jìn)而促使相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為肺結(jié)核患者提供以人為本、以結(jié)果為導(dǎo)向的整合型醫(yī)療服務(wù),形成基于我國(guó)肺結(jié)核防治體系,符合我國(guó)《結(jié)核病防治管理辦法》的“集防治為一體”的衛(wèi)生服務(wù)體系[13-14]。

不足與展望

該模式屬于一種復(fù)合創(chuàng)新型支付方式,屬于國(guó)內(nèi)外肺結(jié)核支付方式改革的新探索,也值得被進(jìn)一步推廣。首先,從理論基礎(chǔ)看,該模式改變了委托代理人,由醫(yī)生轉(zhuǎn)為醫(yī)保機(jī)構(gòu),醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)既定的臨床路徑診療服務(wù)包與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算,從根本上避免了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中由于信息不對(duì)稱(chēng)而產(chǎn)生的誘導(dǎo)需求問(wèn)題。其次,該模式結(jié)合了按人頭付費(fèi)和捆綁付費(fèi)的優(yōu)勢(shì),同時(shí)避免了其劣勢(shì)。只有診療規(guī)范、治療效果顯著的疾病才適合采用該模式。肺結(jié)核屬于此類(lèi)疾病。其他符合此條件的疾病也可以嘗試采用該模式。最后,從醫(yī)保籌資的角度來(lái)說(shuō),基于臨床路徑和歷史數(shù)據(jù)測(cè)算打包總額,通過(guò)倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi),有助于減少醫(yī)療資源浪費(fèi),并將保障、診療重心轉(zhuǎn)移到真正需要的患者身上,真正達(dá)到物盡其用,促使所有結(jié)核病患者病有所醫(yī)。而當(dāng)前研究仍存在一定不足,現(xiàn)已基于理論層面完成了模式的研究設(shè)計(jì),未來(lái)還應(yīng)進(jìn)行試點(diǎn)推行,以從實(shí)證的角度檢驗(yàn)本模式的科學(xué)性和適用性。

但同時(shí),鑒于肺結(jié)核疾病特征,免費(fèi)診療才是提高治愈率、遏制肺結(jié)核蔓延的最佳辦法[15]。而就我國(guó)國(guó)情看,肺結(jié)核患者基數(shù)大,現(xiàn)階段結(jié)核病防治資金投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,醫(yī)保基金使用效率也有待提升。因此,未來(lái)可通過(guò)推進(jìn)支付改革,減輕患者負(fù)擔(dān),提高診療率及治愈率,進(jìn)而減少我國(guó)結(jié)核病患者數(shù)。在此基礎(chǔ)上,逐步對(duì)結(jié)核病患者實(shí)行免費(fèi)政策,久而久之真正達(dá)到遏制結(jié)核病的目標(biāo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)張婧怡:文獻(xiàn)查閱、初稿撰寫(xiě);代珊珊:數(shù)據(jù)采集、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研;張禮亮、田佳帥和蔡心雨:數(shù)據(jù)清洗、分析;高廣穎:提出文章撰寫(xiě)思路及稿件審閱修改