2018—2020年結核病定點醫院肺外結核和結核性胸膜炎患者次均住院費用及影響因素分析

劉燕飛 李濤 夏愔愔 祝賀 趙雁林 陳偉

結核病是由結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)侵入人體而引起的一種慢性感染性疾病,通常以肺結核為主,但也會累及肺臟以外的其他器官,稱為肺外結核,且近年來呈上升趨勢[1-5]。與肺結核不同,肺外結核診斷更困難、治療時間更長、發生不良結局的風險更高、疾病的經濟負擔更重[6-9]。世界衛生組織發布的《終結結核病策略》(2016—2035年)中的2個主要目標之一是“2020年及之后沒有家庭因結核病而造成災難性衛生支出”,而減輕肺外結核的經濟負擔是實現該目標的重要一環[10]。截止到目前,我國僅有數量有限的研究分析了肺外結核的經濟負擔,且覆蓋不全面,區域有限。因此,本文通過分析全國東、中、西部共計9家結核病定點醫院的肺外結核患者臨床及醫療費用等資料,為結核病防治規劃制定降低此類患者經濟負擔的醫療保障政策提供科學依據。

對象和方法

一、研究對象

采用便利抽樣方法,從全國東、中、西部各選取3家結核病定點醫院,包括安徽省阜陽市第二人民醫院、福建省泉州市第一醫院、浙江省紹興文理學院附屬醫院、海南省醫學院第二附屬醫院、河南省濮陽市第五人民醫院、湖北省荊州市胸科醫院、西藏自治區第三人民醫院、新疆醫科大學第八附屬醫院、云南省傳染病醫院。利用醫院信息系統(hospital information system, HIS)收集2018—2020年所有入選醫院出院時符合入組標準的2940例(共計住院3211例次)肺外結核和結核性胸膜炎患者(本文統稱為“調查患者”)相關臨床資料,包括人口學特征(分別為性別、年齡、婚姻狀況、職業、參保情況等)、臨床特征(分別為就診醫院性質及級別、入院時間、出院時間、住院天數、入院途徑、入院前病情、轉科情況、手術情況等)和住院費用(分別為住院期間發生的總費用和各單項費用),分析調查患者的住院費用、費用構成及影響因素。

二、研究方法

1.入組標準:納入年齡在15歲及以上、出院日期在2018年1月1日至2020年12月31日之間、出院時第一診斷符合國際疾病分類第十版(international classification of disease, ICD10)肺外結核和結核性胸膜炎疾病編碼的患者。排除主要分析變量缺失或出現明顯邏輯錯誤的患者。

2.資料收集:將調查患者病案首頁和住院費用清單信息導入Excel 2016,以患者病案號為唯一標識符,將患者病案首頁信息數據庫和住院費用數據庫進行匹配,刪除兩個數據庫中住院費用差異較大、重要信息缺失的患者。研究中,當同一例患者多次住院時,記為不同例次。盡管我國目前依據《WS 288—2017肺結核診斷》標準將結核性胸膜炎歸類為肺結核,但結核性胸膜炎具有治療周期長、治療費用高等特點,且國際上將結核性胸膜炎劃分為肺外結核[11],故本研究將結核性胸膜炎患者與肺外結核患者共同納入研究,并單列為一類進行分析。

3.住院費用:依據《醫療收費票據使用管理辦法》[12]中的“醫院收費項目明細及收費標準”對住院費用清單信息進行整理,并將住院費用分為10大類,分別是藥品費(包括西藥費、中藥費和中成藥費)、非手術治療項目費用(包括輸血費、輸血前檢查費和輸氧費等)、檢查費(包括影像學檢查、放射學檢查和內窺鏡檢查等費用)、化驗費(包括實驗室檢查和病理學檢查等費用)、診查費(包括醫護人員為患者提供的技術勞務性服務費用等)、床位費、護理費、材料費、手術費(包括麻醉費等)和其他費用(包括陪護費、取暖費和醫療廢物處置費等)。本研究將藥品費分成一線抗結核藥物、二線抗結核藥物、其他抗結核藥物、護肝藥和其他藥物(主要包括氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、維生素C注射液、枸櫞酸莫沙必利片等,主要用于處理調查對象合并癥或者并發癥)等五類費用。

4.多重線性回歸分析:通過構建回歸方程定量描述因變量與自變量之間的線性依存關系,其數學模型為:μY=β0+β1X1+β2X2+…+βpXp。其中,μY表示模型中自變量取值固定時相應因變量Y的總體均數;p為自變量個數;β0為常數項,也稱截距;βj為自變量Xj的偏回歸系數,表示當方程中其他自變量保持不變時,自變量Xj變化1個計量單位,因變量Y的平均值變化βj個單位。本文以住院費用(ln)為因變量,將性別、年齡、住院天數、是否參保、醫院類型、入院途徑、結核病類型等因素納入多重線性回歸方程中。

三、統計學處理

采用SAS 9.4軟件進行數據的統計分析。偏態分布的計量資料(住院費用和住院天數)以“中位數(四分位數)[M(Q1,Q3)]”描述,兩組獨立樣本的差異比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗,多組獨立樣本的差異比較采用 Kruskal-WallisH秩和檢驗。將單因素分析中P<0.2的變量納入多因素分析,為控制混雜因素,采用多重線性回歸模型分析調查患者住院費用與人口學特征和臨床特征各因素之間的關系;將經對數轉化后的住院費用作為因變量,將各因素作為自變量納入回歸模型中,采用逐步回歸法對自變量進行篩選。引入變量水準α<0.05,剔除變量水準α>0.10,以P<0.05為有相關性。

結 果

一、患者基本情況

共調查了2940例患者,其中,男性1713例(58.27%),女性1227例(41.73%);年齡范圍為15～90歲,中位數(四分位數)為45(30,60)歲,且以15～44歲患者居多(49.73%,1462/2940);職業以農牧民為主(46.77%,1375/2940)。

3211入院例次中,1828例次(56.93%)入院前疾病診斷明確;1530例次(47.65%)住院期間有手術治療,其中,85例次(56.67%)的神經系統結核有手術治療;244例次(7.60%)住院期間進行轉科治療;1867例次(58.14%)因單個部位的結核病灶入院,其中,因結核性胸膜炎、淋巴結結核和骨關節結核入院治療分別為637例次(19.84%)、368例次(11.46%)和362例次(11.27%);1344例次(41.86%)入院時為兩個及以上部位結核病灶,其中,合并肺結核1063例次(33.10%),合并其他部位結核病灶281例次(8.75%)。不同等級醫院入院時結核病類型分布的差異有統計學意義(χ2=242.144,P<0.001),見表1。住院天數范圍為1～151 d,中位數(四分位數)為17(9,28) d,不同等級醫院患者住院天數見表2。

表1 2018—2020年3211例次肺外結核和結核性胸膜炎患者入院時結核病類型在不同等級結核病定點醫院分布情況

表2 2018—2020年不同等級結核病定點醫院3211例次肺外結核和結核性胸膜炎患者住院天數

二、住院費用情況

1.住院費用總體情況:2018—2020年總費用為4957.46萬元,平均次均費用為15 438.94元,中位數(四分位數)為9408.16(5768.50,15 540.58)元;2018、2019、2020年總費用分別為1370.41萬元、1683.41萬元、1903.64萬元,次均住院費用分別為8397.46(5191.68,13 651.75)元、9499.43(5980.81,15 959.36)元、10 439.86(6044.22,16 936.05)元,均逐年增高。

2.住院費用構成情況:2018—2020年,15 438.94元平均次均費用中,藥品費占比最高(27.96%),其次是化驗費(18.40%),護理費(4.48%)和診察費(1.93%)占比最低,見表3。在藥品費用構成中,其他藥物費用占比最高(49.33%),主要用于處理調查對象合并癥或者并發癥;一、二線抗結核藥物次均費用占比分別為18.52%和22.80%,其他抗結核藥物所占比例較低,僅為0.20%;護肝藥的次均費用占比為9.15%。見表4。

表3 2018—2020年結核病定點醫院3211例次肺外結核和結核性胸膜炎患者次均住院費用情況

表4 2018—2020年結核病定點醫院3211例次肺外結核和結核性胸膜炎患者住院藥品費用的構成情況

3.不同住院次數患者的費用情況:2018—2020年,2940例患者中,92.73%的調查患者因抗結核治療住院1次,2次入院占5.95%,3次及以上較少,為1.32%,1～4次入院總住院費用中位數逐步遞增。但5次入院的患者例數過少,且每次入院時間短暫,累計不超過17 d(住院天數中位數),并因既往多次治療,使得這5例患者在2018—2020年入院多屬于康復或其他簡單治療,雖有2例患者治療費用超過5萬元,但中位數僅為1.8萬元,導致5次入院患者的醫療費用并不高。見表5。

表5 2018—2020年2940例肺外結核和結核性胸膜炎患者不同住院次數的總住院費用

4.不同醫保付費方式患者的自付比例:在患者3211例次入院治療中,共計2656例次(82.72%)使用城鎮居民基本醫療保險[1187例次(36.97%)]、新型農村合作醫療保險[542例次(16.88%)]、城鄉居民醫療保險[519例次(16.16%)]和城鎮職工基本醫療保險[408例次(12.71%)]類型,但僅收集到2568例次不同醫保類型報銷費用和自付費用,具體見表6。

表6 2568例次肺外結核和結核性胸膜炎患者使用不同醫保類型發生自付比例的情況

2568例次入院中,總住院費用為3982.86萬元,其中,自付費用占39.01%(1553.67萬元)。使用不同醫療付費方式(除外其他社會醫療保險和商業醫療保險)發生自付費用的比例由高及低分別為城鄉居民醫療保險(51.95%)、全公費(44.43%)、新型農村合作醫療保險(40.32%)、城鎮居民基本醫療保險(39.44%)、城鎮職工基本醫療保險(29.53%)、貧困救助(22.91%)。在37例次使用其他社會醫療保險付費方式中,21例次的自付比例為100.00%;在3例次商業醫療保險付費方式中,2例次的自付比例為100.00%,1例次的自付比例為9.04%。

三、住院費用與患者不同特征的單因素分析

對住院費用與患者不同特征進行單因素分析,結果顯示,不同出院年份、地區、性別、年齡、婚姻狀況、職業、就診醫院類型、就診醫院等級、住院天數、結核病類型,以及是否參加醫保、住院期間是否轉過科室、是否有手術治療患者住院費用的差異均有統計學意義;而不同入院途徑、入院前病情狀態患者次均住院費用的差異均無統計學意義。見表7。

表7 2018—2020年結核病定點醫院肺外結核和結核性胸膜炎患者住院費用的特征分布情況

四、住院費用的多重線性回歸分析

將上述P<0.2的各因素納入多重線性回歸模型進行多重線性回歸分析,變量賦值見表8。結果顯示,調整決定系數R2=0.560,F=158.01,P<0.001,說明已篩選的變量中至少有1個因素對住院費用有影響?；貧w系數估計值和統計檢驗結果表明,調查患者次均住院費用與住院天數、年齡、男性、居住在西部、參保、綜合醫院診治、轉科治療、手術治療及結核性胸膜炎和骨關節結核均呈線性正相關,與2018年出院、已婚、三級甲等、新入院、淋巴結結核均呈線性負相關;其中,住院天數影響最大,標準偏回歸系數為0.644。見表9。

表8 3211例次肺外結核和結核性胸膜炎入院患者次均住院費用及各變量賦值情況

表9 調查患者住院費用影響因素的多重線性回歸模型分析結果

討 論

目前,國內外關于結核病經濟負擔的研究主要集中在肺結核,盡管有些研究結果表明,肺外結核患者數不斷增加,給患者/家庭/社會造成的經濟負擔較肺結核更為沉重[13-14],但關于肺外結核經濟負擔的研究還很少。因此,筆者分析了全國東、中、西部9家結核病定點醫院肺外結核和結核性胸膜炎患者住院期間發生的醫療費用,掌握了我國此類患者的住院費用、內部構成情況及主要影響因素,為下一步制定和實施結核病防治措施提供了直接的數據支持。

調查結果顯示,調查患者次均住院費用為9408.16元,低于商斌[15]對某軍隊三甲醫院調查的肺外結核患者的住院費用,這可能與本次調查患者來源于不同類型和等級的醫院,以及結核病類型構成不同等有關。調查發現,不同結核病類型患者的住院費用差異較大,以神經系統結核為最高,其次為合并肺結核及骨關節結核。其中,神經系統結核是結核病中最嚴重的類型之一,病情復雜,需要多次腦脊液常規和生化檢查,細菌學、分子生物學和免疫學檢測,以及借助各種高價位檢查設備,如磁共振成像(MRI)、正電子發射計算機斷層顯像(PET)等手段才能明確診斷;另外,神經系統結核大多還需要進行手術治療,本研究中56.67%例次的神經系統結核有手術治療,增加了麻醉費、輸血費和輸血前檢查費等;而結核性腦膜炎患者常規出院后仍需要繼續口服1～2個月抗結核藥物以鞏固后續治療[16],這也增加了藥品費用。骨關節結核患者住院費用也較高,一方面與其住院時間相對較長有關,如王良輝和王小萬[17]研究顯示,骨關節結核患者平均住院天數為105.62 d;另一方面也與其治療中不僅需要外科手術治療,還因需要植骨材料的修復和固定治療導致醫源性骨缺損增加了材料費用[18]有關;有研究也證實了材料費在骨關節結核患者住院費用中占比最高,達到了36.72%,是住院費用中最重要的組成部分[17]。

自2001年起,中央財政及國際合作項目聯合為肺結核患者免費提供一線抗結核藥品;自2007年起一線抗結核藥品全部由中央財政提供[19]。但從調查結果來看,調查患者藥品費占住院費用的27.96%,與其他研究結果相一致[20],仍然是住院費用中最主要的組成部分,也是增加調查患者經濟負擔的重要來源。這可能是患者在抗結核治療過程中使用了較多的自費且價格較高的二線抗結核藥物、保肝藥和其他藥物等所導致,也可能與診治過程中存在用藥不規范、不合理使用二線抗結核藥物有關。蔣玲[21]通過調查住院肺結核患者病案信息,發現對藥物敏感性或耐藥性未知的患者使用二線抗結核藥物的情況較為普遍,達到了64.63%。而針對各單項費用間存在的不合理現象,國家發改委已在《國家發展改革委關于全面深化價格機制改革的意見》[22]中明確提出,要進一步調整醫療衛生費用的各單項費用構成,使費用的流向更加合理,繼續鞏固取消藥品和耗材加成。

從影響住院費用的因素分析可知,住院天數可以直接影響住院費用[23]。如羅小娟[20]和劉宏宇等[24]研究均顯示,住院天數是住院費用的主要影響因素,住院天數越長,醫療資源耗費越多,住院費用也越高。本調查中,住院時間在30 d及以上的患者住院費用最高,15～29 d次之,1～14 d最低,也證實了住院費用隨住院天數的增加而不斷上漲的結論[18];Owusu-Edusei等[13]研究結果進一步表明,住院時間每增加1 d,結核病患者的平均支出隨之增加4%;這提示醫院可以通過實施臨床路徑管理、減少無效住院天數來降低床位費和治療費,減輕患者經濟負擔。

此外,各種類型的醫保政策對患者的就醫行為和住院費用也有很大影響[25]。2016年1月,國務院發布了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》,提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度,建立統一的城鄉居民基本保險制度。但目前部分地區城鄉居民基本醫療保險制度尚未整合完成,報銷政策仍存在差異,故本調查仍將城鎮居民、新型農村合作醫療、城鄉居民基本醫療保險按照3種不同的醫保類型進行分析。本調查中,參保患者住院費用高于自費患者,這可能與參?；颊叩母邎箐N比例容易導致過度的醫療行為和過多消耗醫療資源有關。而且,醫療付費方式中,使用城鄉居民醫療保險患者的自付比例最高(51.95%),報銷比例最低;其次是使用新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的患者,自付比例分別為40.32%和39.44%;而使用城鎮職工基本醫療保險的患者自付比例最低,為29.53%。1998年,國務院印發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號),保障了職工基本醫療,規定醫療費用主要從統籌基金中支付,且統籌基金來自用人單位繳納的基本醫療保險費,個人僅需負擔一定比例。這可能是城鎮職工基本醫療保險患者自付比例低的原因。

從醫院等級來看,三級甲等醫院患者的住院費用最高,可能與三級甲等醫院的醫療技術水平和服務更高,醫療成本也較高有關;另一方面,病情較重的患者也會更傾向到更高級別的醫院就診,這部分患者的住院費用本身也較高。但本文納入三甲醫院的患者占到了75%,可能在分析費用時存在一定的偏倚。

調查顯示,3年間共有214例患者因治療肺外結核多次住院,多次住院總費用總體上隨著住院次數的增加而增加,但由于多次住院患者的樣本量較小,而且每次住院費用的構成存在本質不同,不同次數的費用差異也過大,導致本文未對患者每次的住院費用和報銷比例進行比較及討論分析。最后,盡管年齡、性別、婚姻狀況、西部地區、是否手術、轉科治療等也與治療費用相關,但這些因素屬于難以提供前瞻性建議的因素,故本文也未予分析。

總之,為進一步做好結核病醫療保障工作,切實降低結核病患者的經濟負擔,政府采取了多項積極措施。例如,將肺結核患者健康管理納入國家基本公共衛生服務項目;將肺結核納入門診“慢特病”,參照住院管理與支付等。但目前大多數醫療保障政策并未涉及到肺外結核,患者在治療過程中仍需承擔較重的經濟負擔,同時,肺外結核患者中農/牧民、家務及待業人群高發,他們的經濟條件往往較差,經濟負擔更重。因此,未來國家在針對肺結核的醫保政策基礎上,要進一步完善肺外結核的醫保政策,以減輕農/牧民等重點人群的經濟負擔。本研究數據來源于醫院的HIS系統,只對患者住院期間的次均住院費用進行了分析,無法掌握患者治療全過程中發生的費用,也無法獲得患者的間接費用,從而無法全面評估肺外結核的直接費用及其對患者造成的經濟負擔。今后仍需要納入其他可能影響肺外結核患者住院費用的特征性因素,如患者家庭經濟狀況、是否為耐藥結核分枝桿菌、其他疾病狀況等因素,開展對此類患者經濟負擔更全面影響因素的研究。

綜上所述,肺外結核患者住院費用逐年增長,尤其是神經系統結核、合并肺結核和骨關節結核患者的住院費用最高。而且,患者自付費用占比較高,以藥品費、化驗費、材料費和檢查費為主要支出項,住院天數、出院年份、地區、年齡、性別、婚姻狀況、是否參保、醫院類型、醫院等級、入院途徑、是否轉科治療、是否手術、結核病類型等均是肺外結核患者住院費用的影響因素。

志謝感謝安徽省結核病防治所、福建省疾病預防控制中心、浙江省疾病預防控制中心、海南省疾病預防控制中心、河南省疾病預防控制中心、湖北省疾病預防控制中心、西藏自治區疾病預防控制中心、新疆維吾爾自治區疾病預防控制中心和云南省疾病預防控制中心在項目實施過程中提供的組織協調和支持!感謝阜陽市第二人民醫院、福建省泉州市第一醫院、浙江省紹興文理學院附屬醫院、海南省醫學院第二附屬醫院、河南省濮陽市第五人民醫院、湖北省荊州市胸科醫院、西藏自治區第三人民醫院、新疆醫科大學第八附屬醫院和云南省傳染病醫院在資料收集過程中提供的大力支持

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻劉燕飛:數據分析和論文撰寫;李濤、夏愔愔、祝賀和趙雁林:研究設計和結果論證;陳偉:研究設計和結果論證審核