全髖關(guān)節(jié)型占位器與壓力模型占位器治療中晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核效果的對比研究

宋宏閣 劉維高 陳莉

結(jié)核病是世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題之一[1]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核屬于嚴(yán)重的肺外結(jié)核,約占肺外結(jié)核患者的1/3,其可表現(xiàn)為結(jié)核性脊柱炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎和軟組織感染,其中中老年患者約占30%[2-3],髖關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中排第三位,僅次于脊柱和膝關(guān)節(jié)結(jié)核,中晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核常造成關(guān)節(jié)破壞、股骨殘頭、關(guān)節(jié)骨質(zhì)大量破壞,甚至發(fā)生病理性脫位[4]。目前,中晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)治療方法不一,而目前公認(rèn)的治療標(biāo)準(zhǔn)是一期單純結(jié)核病灶清除關(guān)節(jié)植骨融合,結(jié)核感染控制后行二期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]。目前,很多學(xué)者使用的占位器多為術(shù)中自制的半髖關(guān)節(jié)型或者壓力模型抗生素占位器,用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染曠置手術(shù)治療,取得很好的效果,而用于髖關(guān)節(jié)結(jié)核曠置手術(shù)治療的很少,筆者使用自制的全髖關(guān)節(jié)型占位器(骨水泥結(jié)合人工股骨柄及陶瓷關(guān)節(jié)頭假體)一期曠置治療中晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核,取得很好的效果[6]。本研究探討使用全髖關(guān)節(jié)型占位器一期曠置手術(shù)治療,對術(shù)后五年患者的生活質(zhì)量進行中期評價,研究該方法的治療效果。

對象和方法

一、研究對象

1.研究對象遴選:隨訪收集2016年1月至2018年12月于河南省傳染病醫(yī)院收治的已確診中晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核并使用占位器曠置術(shù)后出院的52例患者,其中2例患者分別因急性心肌梗死和腦血管意外去世,術(shù)后第五年隨訪獲得完整資料者50例。

2.分組方法:2016年1月至2017年7月,入院患者使用模具常規(guī)骨水泥壓模而成的占位器治療,最終收集28例患者,納入壓力模型組;2017年8月至2018年12月,入院患者采用骨水泥結(jié)合人工股骨柄及陶瓷關(guān)節(jié)頭組合改良而成的占位器治療,最終收集22例患者,納入全髖關(guān)節(jié)型組。全髖關(guān)節(jié)型組患者年齡范圍為39～69歲,平均年齡為(54.38±3.75)歲;其中男性16例(72.7%),女性6例(27.3%)。壓力模型組患者年齡范圍為37～70歲,平均年齡為(55.36±4.68)歲;其中男性20例(71.4%),女性8例(28.6%)。對兩組患者年齡和性別分布進行比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.964,P=0.759;χ2=13.339,P=0.960)。

3.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診中晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核并行曠置手術(shù)的患者,均于本院進行手術(shù),中晚期結(jié)核的確診依據(jù)參考文獻(xiàn)[4-6],經(jīng)關(guān)節(jié)穿刺獲取已感染的骨質(zhì)、干酪性壞死物或壞死骨,經(jīng)病理檢查和抗酸桿菌染色鏡檢等相關(guān)檢查確診為結(jié)核感染;(2)隨訪資料完整;(3)手術(shù)部位愈合良好;(4)第60個月最后一次隨訪復(fù)查血紅細(xì)胞沉降率(ESR)≤15 mm/1 h;(5)結(jié)核感染已完全得到控制,且已經(jīng)停用抗結(jié)核藥物治療[7]。

4.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者依從性差,不配合術(shù)后的隨訪工作;(2)隨訪資料不完整;(3)隨訪期間患者因其他原因或其他疾病去世而導(dǎo)致資料丟失(如外傷、急性心肌梗死、腦血管疾病等);(4)未按醫(yī)囑服用抗結(jié)核藥物或者耐藥未得到有效控制。

二、治療方法

1.抗結(jié)核治療:兩組患者術(shù)前、術(shù)后及出院后均規(guī)范使用抗結(jié)核藥物,排除耐藥患者[8-9]。(1)術(shù)前及出院前抗結(jié)核治療:異煙肼0.3 g/次,靜脈滴注,1次/d;利福平0.3 g/次,靜脈滴注,1次/d;左氧氟沙星0.5 g/次,靜脈滴注,1次/d;吡嗪酰胺3.0 g/次,口服,2次/周。術(shù)前抗結(jié)核治療2～4周(入院前或入院后)。(2)出院后抗結(jié)核治療:出院后患者口服抗結(jié)核藥物,依據(jù)患者病情,采用個體化抗結(jié)核治療方案,異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、左氧氟沙星,或異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星,根據(jù)隨訪情況,可調(diào)整個體化方案[10-11],或調(diào)整為敏感的抗結(jié)核新藥[12]。

2.一期曠置術(shù):(1)占位器的制作:兩組占位器均為術(shù)中自制,使用賀利氏曠置骨水泥。全髖關(guān)節(jié)型骨水泥占位器事先取直徑28 mm關(guān)節(jié)陶瓷頭安裝在最小號人工股骨柄,安裝牢固后,表面用骨水泥涂層,以股骨頭置換直徑40 mm試模為模具,于骨水泥面團期制作內(nèi)徑40 mm的骨水泥髖臼假體,以此為試模,在關(guān)節(jié)頭表面用骨水泥涂層,制作成以人工股骨柄和關(guān)節(jié)陶瓷頭為支撐物的柄頭一體式股骨側(cè)關(guān)節(jié)假體,與髖臼側(cè)骨水泥髖臼假體完全匹配,髖臼側(cè)徹底清創(chuàng)至骨質(zhì)裸露或骨缺損,用面團期骨水泥完全充填,每40 g骨水泥中添加1.0 g鏈霉素[13-14]。壓力模型骨水泥占位器是術(shù)中調(diào)和成面團期的骨水泥(鏈霉素使用方法同全髖關(guān)節(jié)型組)鑄入模具一半,在骨水泥中再置入預(yù)折彎直徑3.0 mm的克氏針,作為支撐,然后將模具的兩部分合在一起,保持一定合力,等待骨水泥固化成為股骨頭形狀(圖1)。(2)手術(shù)均采用后外側(cè)入路,徹底清除結(jié)核病灶及其周圍的壞死組織,術(shù)中留取標(biāo)本進行病理檢查及病原學(xué)培養(yǎng),然后置入術(shù)中制作的全髖關(guān)節(jié)型占位器。術(shù)后住院期間繼續(xù)采用原方案行抗結(jié)核治療,術(shù)后1、3、6、12、24、36、48、60個月復(fù)查ESR及髖關(guān)節(jié)X線攝影正位片,若上述復(fù)查結(jié)果均正常,則停服抗結(jié)核藥物。

圖1 全髖關(guān)節(jié)型骨水泥占位器(骨水泥、股骨柄、陶瓷關(guān)節(jié)頭等組成的復(fù)合體假體)

3.負(fù)重20 kg步行試驗:術(shù)后1、3、6、12、24、36、48、60個月讓患者手持或肩扛20 kg重物步行不低于20步,記錄首次能夠完成該項試驗的時間、手術(shù)部位有無明顯疼痛不適感、髖關(guān)節(jié)活動有無受限等,該試驗體現(xiàn)曠置術(shù)后負(fù)重活動能力。

三、評價指標(biāo)

1. Harris評分:使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[15]標(biāo)準(zhǔn)進行評價,90～100分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為中,低于70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。根據(jù)患者隨訪時間,記錄各隨訪時間段的髖關(guān)節(jié)Harris評分。

2.負(fù)重20 kg步行試驗:根據(jù)隨訪患者時間,記錄各隨訪時間段結(jié)果,并比較兩組術(shù)后疼痛、占位器脫位及斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

3.并發(fā)癥發(fā)生情況:假體脫位、占位器斷裂的發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組Harris評分

術(shù)前兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1、3、6、12、24個月全髖關(guān)節(jié)型組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于壓力模型組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。對全髖關(guān)節(jié)型組患者24～60個月內(nèi)的Harris評分進行比較,術(shù)后60個月的Harris關(guān)節(jié)評分明顯高于術(shù)后24個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=10.001,P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者各時間點Harris評分比較 (分,

二、負(fù)重20 kg步行試驗

全髖關(guān)節(jié)型組于術(shù)后隨訪6個月時均可完成負(fù)重20 kg步行試驗,各時間點完成率均明顯高于壓力模型組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者各時間點術(shù)后負(fù)重20 kg步行試驗完成情況 [例(完成率,%)]

三、兩組術(shù)后占位器脫位及斷裂并發(fā)癥發(fā)生情況

全髖關(guān)節(jié)型組術(shù)后5年脫位0例,斷裂0例;壓力模型組脫位2例(7.1%),斷裂6例(21.4%)。全髖關(guān)節(jié)型組脫位及斷裂發(fā)生率均明顯低于壓力模型組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.351,P<0.001;χ2=11.928,P<0.001)。患者隨訪檢查情況見圖2。截至隨訪最后時間點,兩組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者。

圖2 患者,男性,56歲。于術(shù)后60個月行X線攝影檢查,顯示骨水泥嵌入良好,全髖關(guān)節(jié)型占位器位置良好,無松動跡象

討 論

結(jié)核病最常見發(fā)病于肺部,骨關(guān)節(jié)結(jié)核屬于常見的肺外結(jié)核,髖關(guān)節(jié)結(jié)核作為骨關(guān)節(jié)結(jié)核的一種,其治療原則與其他骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療原則相同,即控制感染、消除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。目前,抗生素骨水泥占位器曠置術(shù)是治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的標(biāo)準(zhǔn),感染控制率可達(dá)95%以上,能夠有效改善關(guān)節(jié)功能,效果顯著[16-17],但存在一定的局限性,如占位器松動、斷裂、脫位、不能完全負(fù)重活動等。

對于結(jié)核分枝桿菌的感染控制,目前對占位器的研究重點多在曠置術(shù)后感染(如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等)的控制方面,而在占位器并發(fā)癥方面,如骨水泥占位器松動、脫位、斷裂等術(shù)后并發(fā)癥引起的繼發(fā)性疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙,缺少對患者曠置術(shù)后恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能及提高生活質(zhì)量方面的研究[18]。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核僅以手術(shù)清除病灶關(guān)節(jié)融合為主流的現(xiàn)狀與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染治療現(xiàn)狀不盡相同,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的治療主要是清除感染病灶后抗生素骨水泥占位器曠置,感染控制后進行人工關(guān)節(jié)翻修術(shù),而目前髖關(guān)節(jié)結(jié)核經(jīng)典手術(shù)治療方式仍是以病灶清除關(guān)節(jié)植骨融合為主,骨水泥占位器治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核的研究很少,查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),有學(xué)者研究鏈霉素復(fù)合骨水泥治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核取得很好的療效[13]。目前,治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核的原則與普通感染治療原則是相同的,即有效控制結(jié)核感染、徹底清除結(jié)核病灶、消除疼痛及保護髖關(guān)節(jié)功能。本研究認(rèn)為,在全身有效抗結(jié)核治療的情況下,徹底清除關(guān)節(jié)結(jié)核病灶,采用全髖關(guān)節(jié)型骨水泥占位器進行一期曠置來保持關(guān)節(jié)周圍組織張力及下肢長度,可以達(dá)到控制結(jié)核分枝桿菌感染、消除疼痛及恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的目的。

在占位器性能方面,目前骨關(guān)節(jié)結(jié)核的研究重點更多專注于結(jié)核分枝桿菌感染的控制,缺乏對因結(jié)核分枝桿菌感染引起的髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞或骨缺損的認(rèn)識和重視,忽視了髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除或關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。盡管一期病灶清創(chuàng)后疼痛和關(guān)節(jié)功能有著不同程度的改善,但很多患者術(shù)后僅能臥床休息或通過扶拐/助力車活動,無法進行正常生活,更不能進行負(fù)重活動和完成高強度的工作。本研究結(jié)果顯示,全髖關(guān)節(jié)型占位器曠置術(shù)后,患者臥床及住院時間短,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快,術(shù)后Harris評分達(dá)到與全髖關(guān)節(jié)置換同等的效果,且自制的仿生曠置假體長期存在,不易發(fā)生松動、脫位及斷裂的情況。本研究進行的20 kg負(fù)重試驗表明,一期曠置術(shù)后能夠早期負(fù)重,明顯提高了中晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者曠置術(shù)后的生活質(zhì)量及負(fù)重活動,使患者得以回歸正常社會生活。依據(jù)人髖關(guān)節(jié)解剖仿生原理,全髖關(guān)節(jié)型占位器由曠置用抗生素骨水泥、人工股骨柄和陶瓷關(guān)節(jié)頭等復(fù)合制成,不僅具有高度匹配的關(guān)節(jié)活動界面,而且具備極強的抗機械強度,能夠更好地保留關(guān)節(jié)的負(fù)重活動能力。本研究僅在一期曠置就完全達(dá)到人工全髖關(guān)節(jié)置換的效果,5年內(nèi)完全可以免除二期人工髖關(guān)節(jié)翻修所帶來的身體痛苦,也減少了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),更有利于關(guān)節(jié)結(jié)核的控制,降低術(shù)后松動、脫位及斷裂等并發(fā)癥,大幅提高了患者的生活質(zhì)量及負(fù)重活動能力[18-20]。但是,本研究納入樣本量較小,隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進及占位器形態(tài)和功能的不斷改良,期待能夠獲得更好的臨床效果,10年以上的長期隨訪結(jié)果也將會在進一步的研究中獲得。

綜上所述,全髖關(guān)節(jié)型占位器的使用能夠加快髖關(guān)節(jié)結(jié)核一期曠置術(shù)后患者的恢復(fù)進程,減少曠置假體脫位及斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生,提升中晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)后曠置假體長期存在的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)宋宏閣:醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章;劉維高:實施研究、采集數(shù)據(jù)、起草文章;陳莉:實施研究、采集數(shù)據(jù)