男性尿失禁的預防與治療

溫立潔 楊玻

男性尿失禁主要危險因素包括前列腺手術、高齡、臥床、尿路炎癥、糖尿病、認知功能障礙及神經源性疾病等。長期尿失禁增加病人的心理負擔,容易導致焦慮和抑郁,嚴重影響病人生活質量,85歲以上男性人群尿失禁的發生率高達32%。男性尿失禁類型主要包括壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence, UUI)和混合性尿失禁。良性前列腺增生導致尿路梗阻后可引起逼尿肌的過度活動,誘發急迫性尿失禁。醫源性損傷或尿道外括約肌松弛是前列腺疾病術后壓力性尿失禁的常見因素。因此,針對男性尿失禁需進行個體化評估。根治性前列腺切除術、前列腺放療及良性前列腺增生手術治療后的尿失禁被稱作前列腺疾病治療后相關尿失禁,也是男性尿失禁最常見的原因。本文總結前列腺疾病治療后尿失禁相關的預防及治療,探索前列腺疾病治療后尿失禁的病理生理學機制以及有效的預防措施,介紹男性壓力性尿失禁的手術干預手段,包括人工尿道括約肌植入以及男性尿道吊帶植入治療。

一、男性尿失禁的病因學

1.根治性前列腺切除術(radical prostatectomy,RP):RP是前列腺癌的重要手術治療手段,高齡、非血管神經束保留術式以及吻合口狹窄是前列腺根治性切除術后尿失禁發生的危險因素[1]。前列腺癌根治性前列腺切除術后尿失禁大部分為壓力性尿失禁,同時也可以出現急迫性尿失禁。根治性前列腺切除術后尿失禁主要由術后解剖結構和盆底神經相關改變引起,由于術后括約肌功能不全導致前列腺根治術后發生壓力性尿失禁的比例占40%～92%[2]。大部分病人在術后6～12個月內可以恢復尿控。因此,目前認為前列腺根治術后尿失禁的發生主要原因是損傷了括約肌的支配神經和支持結構,并不是括約肌的直接損傷。有研究顯示,膜部尿道保留長度>12mm與前列腺根治性切除術后尿控明顯相關[3]。

前列腺根治性切除術后可以出現由逼尿肌過度活動(detrusor overactivity, DO)導致的急迫性尿失禁。Groutz等[4]研究發現,前列腺根治性切除術后逼尿肌過度活動的發生率高達34%,但是僅有7%的尿失禁病人是由逼尿肌過度活動獨立因素導致。Thirucheivam等[5]綜述顯示,根治性前列腺切除術后尿失禁病人的尿動力學結果顯示,逼尿肌過度活動的發生率2%～63%。總體上,對于前列腺根治性切除術后尿失禁需要評估區分壓力性尿失禁與急迫性尿失禁,以便給與針對性治療。

2.前列腺放療:前列腺放療可以對膀胱和直腸帶來損傷,導致長期的組織壞死和功能異常。病理上,放療導致的DNA損傷可以引起長期的炎癥、動脈內膜炎、尿路上皮增生、膠原沉積和成纖維細胞浸潤。放療后引起的膀胱炎癥可以誘發疼痛,表現為逼尿肌過度活動。Hoffman等[6]研究發現,因前列腺癌接受盆腔放療的病人比未接受放療的病人更容易出現逼尿肌過度活動(70% vs 38%),同時,膀胱最大容量也變小(253 ml vs 307 ml)。因此,未經手術治療的前列腺放療后尿失禁需要考慮存在逼尿肌過度活動的可能性。

3.良性前列腺增生手術:尿失禁是良性前列腺增生術后常見的并發癥,Rassweiler等[7]發現,經尿道前列腺電切(transurethral sesection of the prostate, TURP)術后約30%～40%的病人會出現短暫性壓力性尿失禁,但是長期壓力性尿失禁的發生率卻低于0.5%。鈥激光前列腺剜除術后也會出現尿失禁,Cho等[8]報道術后早期尿失禁的發生率約為10%,但是術后12個月時降至1%。有報道稱等離子前列腺剜除術(transurethral bipolar plasmakinetic enucleation of the prostate ,PKEP)術后短暫性尿失禁的發生率為23.8%～35%,保留前列腺前葉的前列腺剜除術可以進一步降低術后的短暫性尿失禁[9]。良性前列腺增生手術后壓力性尿失禁主要歸因于尿道外括約肌的直接損傷或支配尿道外括約肌的神經的損傷,也可以出現逼尿肌過度活動導致的急迫性尿失禁。

二、前列腺治療后尿失禁的預防

前列腺治療后尿失禁的預防主要包括盆底肌訓練和前列腺手術技術的改進。2023年歐洲泌尿外科指南推薦,在前列腺根治性切除術前進行盆底肌訓練。一項系統綜述和薈萃分析顯示,術前盆底肌訓練可以降低36%的術后3個月時尿失禁發生率[10]。Milios等[11]進行了一項隨機對照研究,擬行根治性前列腺切除術的病人在術前5周進行盆底肌訓練,分為加強組(每天提肛收縮120次)和常規組(每天提肛收縮30次),結果顯示,加強組術后尿控恢復時間短,同時24小時尿墊實驗漏尿量更少。但是,另外一項經鈥激光前列腺剜除術病人術前給予盆底肌治療后,術后更早的恢復尿控[12]。

前列腺根治性切除術技術的改進進一步降低了術后尿失禁的發生率。Sridhar等[13]的研究發現,與術后尿控相關的手術相關因素包括保留膀胱頸、保留血管神經束、背深靜脈復合體非燒灼手段分離、尿道外括約肌支撐結構的保留、保留膜部尿道和解剖性的前/后路重建。Phuken等[14]最近的綜述顯示,保留恥骨后間隙(Retzius間隙)與傳統腹腔鏡前列腺癌根治術相比,術后尿控率更高,恢復至尿控的時間更短。有系統綜述顯示,尿道黏膜預離斷對于術后短期、中期及長期尿失禁均無明顯影響[15]。但是,也有小樣本回顧性研究顯示,在經尿道前列腺剜除過程中保留前葉可以提高短期尿控率[9]。

三、男性尿失禁病人的評估

首先需要收集病人的病史并給與詳細的體格檢查,目前有多種可以區分不同類型尿失禁的問卷。尿失禁國際咨詢問卷-尿失禁簡表(international consultation on incontinence questionnaire-urinary incontinence short form, ICIQ-UI SF)和密歇根尿失禁癥狀指數(michigan incontinence symptom index, M-ISI)都可用來記錄誘發尿失禁的事件和癥狀。另外一個重要的記錄液體攝入量和漏尿/癥狀時間點的工具是排尿日記。記錄使用尿墊的類型、頻率和濕潤程度可以粗略評估漏尿量。通過Valsalva動作或咳嗽做壓力誘發實驗可驗證壓力性尿失禁的存在。男性壓力性尿失禁分級量表(computerized medical imaging and graphics,MSGIS)可以用于評估尿失禁嚴重程度,Yi等[16]研究發現,因壓力性尿失禁尋求手術治療的病人群體中,MSGIS評分與24小時尿墊實驗重量相關性良好。24小時尿墊實驗可以為每天的漏尿量提供最客觀的依據,但是尿墊數量因為可能受到年齡和活動程度的影響而無法準確評估漏尿量。正規的24小時尿墊實驗過程復雜,因而難于操作。ICIQ-UI SF與尿墊數量和24小時尿墊實驗相關性良好,可用于長期隨訪的評估。

2019年的AUA/SUFU推薦尿道膀胱鏡檢查來除外膀胱和尿道的病變,同時更好地評估病人的解剖狀態。尿道狹窄或者RP術后膀胱尿道吻合口狹窄可以通過尿道膀胱鏡確定,并且指導進一步的分步治療策略。如果考慮病人存在膀胱功能障礙或者診斷不明確,可以考慮行尿動力學檢查。

四、男性尿失禁的非手術治療

1.盆底肌訓練(pelvic floor muscle training,PFMT):應該向RP術后病人提供盆底肌訓練以縮短尿控恢復時間。Fernandez等[17]納入8個隨機對照研究的Meta分析發現,與無治療組比較,每天3組10次收縮方案的盆底肌訓練可以提高短期和長期的尿控率。針對于TURP來說,一項隨機對照研究顯示,術后存在尿失禁的病人給予盆底肌訓練后可以縮短病人短期恢復尿控的時間,但是在術后12個月時與對照組相比,尿失禁的發生率并無差異[18]。

2.盆底磁刺激(Extracorporeal Magnetic Stimulation):盆底磁刺激在女性壓力性尿失禁中的應用更為廣泛,且療效確切。對于男性病人來說,也有小樣本研究顯示,盆底磁刺激對于RP術后尿失禁的治療效果要優于盆底肌訓練[19-20]。

五、男性尿失禁的手術治療

RP術后尿失禁病人需要進行評估以除外急迫性尿失禁。針對于壓力性尿失禁的手術治療方法對于急迫性尿失禁無效,因此,如果不針對于急迫性尿失禁給與處理,將嚴重影響手術的效果。如果合并急迫性尿失禁,需依據指南給與針對性治療,包括行為調整、藥物治療和手術干預等。

對于壓力性尿失禁占主要因素的前列腺疾病治療后尿失禁病人,可以最早在術后6個月給與手術治療。最重要的是在相應的時間點上評估病人是處于恢復期還是疾病穩定期。在術后12個月的時候如果病人仍然無改善,建議在排除禁忌證的情況下提供手術干預。

1.人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter, AUS):AUS是男性壓力性尿失禁的金標準治療方式,該治療裝置包括壓力調節水囊、液體灌注尿道袖套和灌注泵。在AUS植入過程中,病人取截石位,常規消毒,手術前需行尿道膀胱鏡檢查,除外尿道狹窄或膀胱尿道吻合口狹窄等疾病。仔細分離并暴露球部尿道,測量球部尿道周徑并據此選擇合適的袖套型號。對于存在前期AUS植入后導致的尿道萎縮、盆腔放療后的尿道侵蝕等情況,需要考慮植入雙袖套或經海綿體的袖套植入等措施,尤其是選擇合適的袖套大小,以期達到滿意的治療效果。袖套放置后,將壓力調節水囊內灌注23 ml無菌鹽水,壓力通常維持在61～70 cmH2O,放置于Retzius間隙,最后將灌注泵放置在陰囊肉膜下。AUS的治療效果已經得到了驗證,AMS800(波科公司)最為常用,Linder等[21]在2015年發表的納入1 083例病人的單中心研究結果顯示,平均隨訪時間4.1年時有59%的病例每天使用0～1個尿墊,術后滿意度高達94%。Van der 等[22]的系統綜述納入了12個研究,結果顯示,61%～100%的病人尿墊使用量在0～1個,4%～86%的病人達到尿墊完全干爽的效果。對于不同嚴重程度的壓力性尿失禁,AUS的有效性和效果持續時間均得到了驗證。

2.男性尿道吊帶(male slings):男性尿道吊帶植入用于治療男性壓力性尿失禁最早出現于20世紀70年代,隨著吊帶設計和材料的不斷改進,并發癥發生率的不斷降低,病人滿意度的不斷提高,目前的應用也越來越普遍。男性吊帶的生理學功能是通過壓迫尿道或改變尿道解剖學位置來增加尿道阻力而完成控尿功能。但是,前提必須是保證不增加正常排尿的阻力。目前尿道吊帶主要包括骨錨式固定吊帶、經閉孔吊帶、可調節吊帶和二次吊帶。目前研究最深入的是經閉孔吊帶(AdVance, 波科公司)。Collado等[23]評估了AdVance和AdVance XP吊帶用于治療輕-中度壓力性尿失禁(24小時尿墊重量<400 ml)病人的長期效果。共納入94例病人,平均隨訪時間49個月,總體治愈率(不使用尿墊)可達77%。膀胱容量小和逼尿肌過度活動是手術失敗的相關預測因素。Ye等[24]的一篇納入7個關于AdVance吊帶的治療效果和并發癥研究的綜述中提到,急性尿潴留的發生率為0.6%～15%,會陰部疼痛發生率為0.8%～50%,血腫的發生率為0.75～3.2%。總體上來說,男性尿道吊帶植入后的并發癥是可逆的,不應該成為男性吊帶植入后的顧慮而延遲或拒絕手術治療。

3.AUS與男性尿道吊帶的對比:對于輕-中度男性壓力性尿失禁病人來說,如何在AUS和吊帶植入二者之間做選擇是一個很現實的問題。2019 AUA/SUFU指南中二者處于同等推薦等級,但是,在具體選擇過程中還是應該考慮一些病人的特定因素。Raup等[25]的研究發現,存在認知障礙和雙手靈活性下降是獨立于年齡之外的影響AUS手術效果的獨立危險因素。因此,這類病人選擇吊帶植入會獲得更理想的治療效果。術前需結合尿動力學結果選擇不同的術式,有研究顯示,術前存在逼尿肌過度活動的病人會影響吊帶植入的術后治療效果。需謹慎對待既往接受過手術治療的二次尋求治療的病人。Ajay等[26]的綜述納入了61例既往接受過吊帶治療失敗的病人,二次接受AUS治療的失敗率為6%,而二次吊帶治療的手術失敗率高達55%。同樣的,Lentz等分析29例既往接受吊帶植入失敗后二次AUS植入的病人數據,術后3個月時每天使用0～1個尿墊的病人比例為96%,與單次接受AUS治療的病人術后效果接近。因此,對于初次AUS或吊帶植入失敗的病人,二次手術應推薦AUS。

4.可調節球囊:可調節球囊是通過經會陰的方式將兩個球囊置于膀胱頸兩側,與其相連接的可調節閥門至于陰囊內,可調節球囊與AUS或男性吊帶的不同之處在于非尿道環繞。輕度壓力性尿失禁病人可選擇可調節球囊植入治療,既往無放療病史病人效果更佳。最近一項納入1 264例病人的系統綜述和薈萃分析結果顯示,平均隨訪3.6年后,病人每日平均尿墊使用量由4塊降至1.1塊[27]。

5.尿道填充物:尿道填充物注射是治療男性壓力性尿失禁的一種微創治療手段,可使用的填充物包括膠原、硅膠及聚二甲基硅氧烷等。尿道填充物注射具有相對微創的特點,但也存在有效率低、二次手術率高和治愈率低的缺點。對于拒絕行AUS或男性吊帶植入的病人,也是一個可選擇的治療手段。

六、小結

前列腺疾病治療后尿失禁較為常見且嚴重影響病人生活質量。對于此類病人,需要仔細分析病人的漏尿情況以及與漏尿相關的其他癥狀。前列腺根治術后、前列腺放療術后以及良性前列腺增生術后的壓力性尿失禁、急迫性尿失禁以及混合型尿失禁較為常見。需要嚴格區分不同類型的尿失禁,以便給與更針對性的治療。ICIQ-UI SF以及M-ISI是便于在門診評估病人尿失禁的量表,應用作為重要評估工具使用。

RP術后壓力性尿失禁占男性尿失禁中的絕大數。手術技術的提高大大降低了術后壓力性尿失禁的發生,但仍不可避免。盆底肌訓練對于男性壓力性尿失禁的預防和治療有很大的幫助,但是仍需要更多的研究來確定具體的治療開始時間點以及治療方案。AUS和男性尿道吊帶仍然是男性壓力性尿失禁最常用的手術治療手段。長期的研究數據顯示,AUS仍然是男性壓力性尿失禁的黃金標準治療手段,不管病人尿失禁嚴重程度、膀胱的尿動力學指標、既往是否做過放療或是二次手術。術前應綜合評估任何可能影響術后治療效果的潛在危險因素。