基于RBRVS和DRG的某公立醫(yī)院績效薪酬制度改革路徑解析

金睿琪,申 悅,張 瑜,杜新宇,聶曉敏

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院,北京 100029;2.首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院,北京 101149)

薪酬制度改革是激活公立醫(yī)院高質量發(fā)展新動力的重要杠桿,是醫(yī)院高質量發(fā)展的一項重要內容。2019-2021年,國家先后制定下發(fā)了《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(以下簡稱“國考”)、《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》等文件,要求醫(yī)院要實施以增加知識價值為導向的分配政策,建立適應我國行業(yè)特點的公立醫(yī)院薪酬分配制度,強化公立醫(yī)院公益屬性,調動醫(yī)務人員積極性。案例醫(yī)院現(xiàn)行的薪酬分配制度已運行多年,原以收支結余和工作數(shù)量為核算基礎的分配制度,不符合醫(yī)改對公益性的要求,無法體現(xiàn)醫(yī)療技術難度、勞動強度和風險程度等工作價值,無法適應醫(yī)院目前高速和高質量發(fā)展的要求。因此,案例醫(yī)院采用 RBRVS 方法對醫(yī)務人員績效進行評價,力求通過績效杠桿撬動學科發(fā)展和醫(yī)療技術的持續(xù)提升,調動醫(yī)務人員工作積極性。基于RBRVS 的公立醫(yī)院醫(yī)務人員績效評價在我國還處于試點探索階段,本文對其做法和經(jīng)驗進行總結,為公立醫(yī)院薪酬制度改革提供參考。

1 案例醫(yī)院績效面臨的問題分析

1.1 原績效方案的導向性和精細化程度需要改進

案例醫(yī)院的原績效管理方案使用收支結余為主要手段,結合工作量和關鍵指標考核。方案中工作量核算以現(xiàn)行醫(yī)療服務項目價格為主要參考依據(jù)。該方案無法真正體現(xiàn)醫(yī)療服務的公益性導向,以及醫(yī)務人員醫(yī)療技術難度、勞動強度和風險程度的知識價值,也無法適應醫(yī)院精細化管理的需要。

1.2 績效評價和分配的結果與崗位實際貢獻存在偏差

案例醫(yī)院原績效分配的結果存在與大多數(shù)同類公立醫(yī)院相同的問題即:①醫(yī)技科室獎金普遍高于臨床科室;②手術操作類為主的科室獎金低于內科;③內部學科發(fā)展不均衡狀態(tài)難以改善,案例醫(yī)院心臟內、外科處于國內領先地位,其他學科仍在建設或高速發(fā)展中。需要適時調整績效方案,優(yōu)化醫(yī)院資源配置,加快學科建設。

1.3 原績效方案與現(xiàn)行政策要求存在偏差

“國考”、《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》(人社部發(fā)〔2021〕52號)、《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)等文件,要求醫(yī)院按醫(yī)、護、技、藥、管的崗位特點,建立實施以增加知識價值為導向的評價和薪酬分配制度,案例醫(yī)院原績效方案與政策要求存在偏差,建立合規(guī)、合理,能有效激發(fā)醫(yī)務人員積極性的績效體系成為案例醫(yī)院績效改革的迫切需求。

2 案例醫(yī)院的應對措施和實施路徑

2.1 分解醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和“國考”要求,明確績效導向

通過梳理醫(yī)院“十四五”規(guī)劃內容和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略要求,明確績效導向,以“國考”考核的26個關鍵指標為基礎,向業(yè)務科室分解績效任務:①確定以持續(xù)提高效率為常態(tài)目標,在床位數(shù)基本穩(wěn)定的前提下,增加出院人次;②以調整病種結構為重點,包括提高手術率,提高病例組合指數(shù)(CMI),具體措施是進一步提升現(xiàn)有優(yōu)勢學科心臟內、外科的服務能力,加快收治心外手術和心內介入的病人,滿足社會需要;③持續(xù)改善財務結構,提高醫(yī)療服務收入的構成比。在運行中重點關注出院人次、手術率、心臟外科手術率、心臟內科介入手術率和醫(yī)療服務收入等指標的增長,并以此作為調整優(yōu)化績效改革方案的依據(jù)。

2.2 選擇符合醫(yī)院實際的工具和方法,構建新績效體系

在工具和方法的選擇上,以國家政策要求為基礎,使用合規(guī)的績效評價工具,借鑒國內同行使用績效工具和方法的經(jīng)驗,建立符合醫(yī)院需求的績效體系?？冃ы椖拷M的同事梳理國家和北京市歷年醫(yī)改政策對醫(yī)院績效的政策要求,分析國內2015年以后公開發(fā)表的績效領域的研究成果,結合醫(yī)院的實際情況,最終確定本輪績效改革的工具和方法。

經(jīng)梳理發(fā)現(xiàn),自2013年原衛(wèi)生部“九不準”對醫(yī)院內部績效提出要求以來,各類醫(yī)改文件均提出要建立正確的導向,指出禁止醫(yī)務人員薪酬與檢查、化驗、藥品、衛(wèi)生材料等業(yè)務收入掛鉤。對醫(yī)院的績效工具提出建議的是在2020年《關于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕29號)中，要求“要借鑒疾病診斷相關分組(DRG)、以資源為基礎的相對價值比率(RBRVS)等方法和經(jīng)驗，將技術水平、疑難系數(shù)、工作質量、檢查結果陽性率、患者滿意度等作為績效分配重點考核指標”。

2.3 RBRVS作為績效評價工具和方法得到國內外廣泛研究和應用

RBRVS是美國國家醫(yī)保局在DRG付費后，于1992年正式用于支付醫(yī)師費的定價系統(tǒng)，由哈佛大學牽頭研制，由公共衛(wèi)生學家、臨床醫(yī)師、統(tǒng)計學家和心理學家共同組成的科學家團隊，以醫(yī)務人員從事診療過程的勞動強度、技術難度和醫(yī)源性風險作為人力資源消耗的計算依據(jù)，建立了一個可以橫向比較不同醫(yī)療專科、醫(yī)療服務崗位的勞動價值統(tǒng)一度量體系，即RBRVS的RVU[1]。 這一工具一經(jīng)使用，即引起了國際上的關注，法國、德國和日本等借鑒或使用了這個工具，中國醫(yī)療服務操作項目分類與編碼(Chinese Classification of Health Interventions，CCHI)也借鑒RBRVS的思想，初步建立一個可以實現(xiàn)技耗分開的定價體系[2]。

自2015年以來，RBRVS用于國內醫(yī)院的績效管理的相關研究和實踐快速增長[3]，借鑒RBRVS或同時使用RBRVS和DRG進行績效改革的醫(yī)院，大多數(shù)取得了較好的效果[4]，表現(xiàn)在醫(yī)務人員積極性增加、學科發(fā)展加快、病人滿意度提高等[5，6]，但也有研究指出，如果對實施過程中的難點把握不準，會帶來一定的問題[7]。在RBRVS的應用中，除從全院應用或體系構建的研究以外[8]，還有大量專門研究在醫(yī)、護、技、藥崗位如何應用RBRVS的研究。此外，手術相關和護理崗位實施RBRVS的相關研究也較多，在中國知網(wǎng)以主題為“RBRVS”和關鍵詞為“護理績效”，時間限定為2014年及以后，共檢出11篇文章，他引最高論文為26次。近年也有在急診或醫(yī)技崗位中以RBRVS為基礎，結合KPI進行績效改革的實踐[9]。使用RBRVS作為績效評價的工具和方法成為一種趨勢。

2.4 案例醫(yī)院績效體系建設的實施路徑

2.4.1 建立績效改革的組織機構

建立自上而下的績效改革組織機構，由醫(yī)院主要領導牽頭。案例醫(yī)院成立院級績效薪酬改革領導小組和工作辦公室，領導小組組長、副組長由院領導班子成員擔任，各職能科室負責人作為小組成員，依據(jù)績效改革需要和各個部門的分管工作，進行權責劃分。工作辦公室由績效辦牽頭，組織績效薪酬改革的實施，并定期召集成員參加績效方案改革的調研與討論工作。

2.4.2 上下聯(lián)動推進RBRVS績效薪酬改革方案設計

①由績效領導小組依據(jù)醫(yī)院的“十四五”規(guī)劃和中長期的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，確定本次績效改革的導向，明確新績效的側重點。② 對全院所有的科室展開調研和征求意見工作，在兩個月內完成全院臨床醫(yī)技科室的摸底和意見建議采集，了解科室情況和績效訴求，形成詳細的調研報告。通過與中層干部和支部書記溝通，集思廣益，匯總全體職工對于績效分配的看法和建議。依據(jù)醫(yī)院實際需求，引入第三方公司，制定出一個既符合政策又有激勵作用，對廣大職工較為公平的、可以執(zhí)行的績效改革方案。③在方案制定后，再自下而上的詳細講解績效方案的導向、建設思路、績效評價的重點，對方案的優(yōu)點及理解的難點進行分析解讀，進一步征求業(yè)務部門的意見后修改細化方案，報領導小組審定。

2.4.3 數(shù)據(jù)支持下的方案細化和深化

①基礎數(shù)據(jù)收集清洗。對科室名稱、人員名冊等進行編碼、分類，開始初始信息的設置工作；對萬余項收費項目，按醫(yī)、護、技、藥崗位進行歸屬劃分并賦RBRVS點值；對上千條醫(yī)院信息系統(tǒng)( Hospital Information System ，HIS)科室名稱數(shù)據(jù)與核算單元進行一一對應；梳理近兩年各科室的績效數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)、成本口徑，以及同期員工的崗位信息。② 業(yè)務數(shù)據(jù)采集與治理。與HIS系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)、入轉出系統(tǒng)、醫(yī)學影像信息系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)、電子病歷首頁系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、財務系統(tǒng)等做好數(shù)據(jù)接口的對接工作，按日清月結要求，每月產生數(shù)百萬條數(shù)據(jù)信息；對醫(yī)療服務項目、科室執(zhí)行工作量數(shù)據(jù)、病案首頁信息、手術麻醉記錄等數(shù)據(jù)進行深度治理，作為各科室績效項目點值計算及每分值價格測算的依據(jù)。③按第二步設計的方案，將基礎數(shù)據(jù)和業(yè)務數(shù)據(jù)通過部署到下述基于RBRVS的績效信息系統(tǒng)運行分析，進一步深化和細化績效方案。

2.4.4 構建和完善基于RBRVS的績效信息系統(tǒng)

大型醫(yī)院績效改革的平穩(wěn)推進，需要信息系統(tǒng)作為支撐。在改革方案設計初期，根據(jù)核心思路和識別到的需求，同步配置基于RBRVS的績效信息系統(tǒng)的規(guī)則引擎，在方案設計完成后，部署完整的系統(tǒng)，導入醫(yī)院一年以上的歷史數(shù)據(jù)進行模擬測算，以進一步細化完善方案。依據(jù)方案細化的個性化要求，再次修改軟件的規(guī)則和報表，持續(xù)完善信息系統(tǒng)。完成后，向心內、心外、綜內、綜外、平臺、門診、醫(yī)技等不同科系共125個核算單元開放新的績效工作量，供科室查詢，進一步收集問題并進行糾正升級。

2.4.5 先試點運行再全面推開

①初期階段先后對急診危重癥中心、腎內科開展了醫(yī)護分開的RBRVS績效試點改革，通過試點，以崗位工作量和知識價值為導向的績效改革方案，充分體現(xiàn)了優(yōu)績優(yōu)酬的設計初衷，明顯提升了試點科室職工的積極性，提高了科室的運行效率。而后，選取心內、心外、綜內、綜外、醫(yī)技等多個科室進行試點推廣運行，不斷總結經(jīng)驗，修正問題，完善RBRVS績效方案。②根據(jù)試點經(jīng)驗，形成規(guī)范化流程和主題績效分配改革方案，由績效領導小組組織不同范圍和級別的會議，對主題應用策略以及方案調整，進行多次評審和無記名投票表決。對表決通過后的方案設立試運行期，期間與歷史績效方案并行執(zhí)行，根據(jù)實際情況查缺補漏，完善方案細節(jié)，使RBRVS方案更加“本土化”，并平穩(wěn)的在案例醫(yī)院落地實行。

3 成果與成效

3.1 建立了新的績效體系，實現(xiàn)業(yè)務部門的全面績效改革

案例醫(yī)院本次績效改革涉及到全部臨床、醫(yī)技科室，共125個核算單元，建立了以崗位知識價值為導向，以工作量(技術難度和勞動強度)評價為基礎，符合醫(yī)院發(fā)展需要和政策要求的績效體系?？冃Х桨笇崿F(xiàn)了醫(yī)護分開，核算到組，為醫(yī)院下一步一院多區(qū)和全院一張床的建設打下了基礎。①在所有業(yè)務科室中，借鑒使用RBRVS和KPI作為主要工具[10]，在臨床科室中，增加DRG作為評價工作量的依據(jù)。②在所有核算單元的方案中，將醫(yī)院科室成本核算的結果，作為績效方案中成本控制的依據(jù)，嵌入到了績效方案中。③在手術、介入、部分醫(yī)技科室，參考同行的經(jīng)驗，對手術科室的臨床能力在方案設計前進行評價[11]，再設計手術工作量和出院工作量的DRG專項獎勵方案。專項獎勵在其他醫(yī)院的措施是不獎勵存量，只做增量的專項獎勵，在借鑒同行經(jīng)驗[12]的基礎上，案例醫(yī)院調整了手術科室的工作量方法，對存量仍給予部分獎勵，增量部分加大獎勵力度，提高獎勵系數(shù)，即體現(xiàn)尊重歷史貢獻，也保證了新的績效方案重點要激發(fā)活力，為更多的病人服務。

通過搭建“基于RBRVS的集成績效評價軟件系統(tǒng)”，實現(xiàn)自動采集數(shù)據(jù)、自動核算科室月績效獎金的功能，保證獎金核算的客觀性、準確性和便捷性。通過軟件系統(tǒng)向臨床醫(yī)技科室開放績效獎金工作量、成本和考核指標的結果及原始數(shù)據(jù)查詢，使科室對醫(yī)院一次分配的導向更加清晰，反饋更加及時，為科室二次分配提供了數(shù)據(jù)支持，有利于科室內部精細化管理。

3.2 主要成果與成效

績效改革實施后，出院人次增加了45.9%，實際占用總日數(shù)增加了32.6%，床位使用率增加了24%，心內手術臺數(shù)增加了42%，心外手術臺數(shù)增加了43.4%，綜外手術臺數(shù)增加了12.1%，平均住院日下降0.52天。醫(yī)務性收入增加了41.2%。隨著醫(yī)院運行效率的提升和收入結構的優(yōu)化，DRGs數(shù)據(jù)得以改善，醫(yī)療服務難度得以提升，CMI增長0.09，時間消耗指數(shù)下降0.03。同時加強了科室對成本控制的重視程度，不可收費耗材成本下降了35.75%。實現(xiàn)了醫(yī)院運行效率和醫(yī)療服務難度提升、收入結構優(yōu)化、成本消耗得到控制的顯著成效。綜合而言，RBRVS績效改革在一定程度上解決了原有績效分配的局限性，更好地體現(xiàn)了“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的分配原則，一方面鼓勵醫(yī)院員工通過不斷學習充電，提高和實現(xiàn)自身價值；另一方面也可以提高醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，更好地為患者服務，推動了符合醫(yī)改政策的績效分配改革工作，為醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標與經(jīng)濟運營提供了方法和保障。

4 討論與建議

薪酬制度改革是激活公立醫(yī)院高質量發(fā)展的新動力，案例醫(yī)院通過構建以RBRVS與DRG和關鍵績效指標相結合的新的績效薪酬分配方案，科學客觀地評價醫(yī)療技術難度、勞動強度和風險程度，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標轉化為績效指標和績效導向。實現(xiàn)了提升醫(yī)療服務效率，提高醫(yī)療服務水平，持續(xù)提升運營效率，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，加快學科建設，全面提升醫(yī)教研管水平的設計目標。

4.1 多措并舉，是績效改革平穩(wěn)實施的重要手段

醫(yī)務人員的績效是薪酬的重要組成部分，作為涉及全體職工利益的一項重要改革，涉及面廣，政策性強，職工的理解度和接受度是改革能否順利實施的重要基礎。需要建立強有力的領導小組，統(tǒng)籌協(xié)調，建立清晰的改革導向，依此建立方案的框架。前期的全面調研、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)分析，對方案的深化和細化至關重要。全面實施前，基于RBRVS績效理念和方案的多層次的宣講培訓，可以讓職工快速接受新方案，按方案的導向改變日常行為。

在案例醫(yī)院實施過程中，結合醫(yī)院原有的基于關鍵業(yè)績指標(KPI)的管理基礎，在RBRVS的基礎上，結合原有的KPI[13]，通過試點先行的策略，對平穩(wěn)的推進改革，也具有重要參考和借鑒意義。

建立從基層醫(yī)護人員，到科室中層干部，到績效改革工作辦公室的立體化信息收集機制，讓醫(yī)護人員都參與績效改革，從基層出發(fā)，從實際情況出發(fā)，發(fā)揮不同科室的專業(yè)技術能力，將績效改革與醫(yī)院具體情況緊密結合。

采用面向科系、科室、個人等方式進行了數(shù)十次宣講和培訓，保證績效政策導向傳達到每位醫(yī)護人員，并與科室溝通討論，了解評價要素和項目點值設置是否合理，根據(jù)科室需求和建議，不斷反饋完善改革方案。

4.2 引入RBRVS績效評價有利于提升醫(yī)院精細化管理水平，體現(xiàn)績效公益性導向

4.2.1 明顯破除了醫(yī)務人員的逐利動機，績效由趨利性向公益性導向轉變

傳統(tǒng)績效分配過于粗放，通常基于收入減去成本支出的差額結合分配系數(shù)計算分配金額，以盈余為導向，容易引導醫(yī)生過度治療，加重患者就醫(yī)負擔。運用RBRVS績效評價體系，突出工作量考核，使職工薪酬與收支結余脫鉤，降低醫(yī)療費用，提升工作效能，關注服務效率，關注病種結構調整，提高手術和介入量，符合醫(yī)改政策要求，讓醫(yī)院回歸公益性。

4.2.2 突顯崗位差異性，提升績效分配的公平性與激勵效果

傳統(tǒng)模式無法體現(xiàn)醫(yī)生、護理、技師等不同崗位的勞動投入，無法充分體現(xiàn)多勞多得，并且可能存在平衡績效的人為調控，導致績效模式不透明，主觀性較強。運用RBRVS能夠保證績效分配的公平性，充分體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬，重實績、重技術，提升醫(yī)療服務技術水平。

4.2.3 提升醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)院核心競爭力

傳統(tǒng)績效無法體現(xiàn)不同診療項目間醫(yī)務人員的技術和風險的差異，導致醫(yī)務人員偏向低技術含量的工作，忽視技術鉆研與改進。RBRVS績效分配系統(tǒng)考核的核心是鼓勵醫(yī)務人員開展新的醫(yī)療技術和項目，對難度系數(shù)大、風險高的項目進行政策傾斜，避免陷入片面追求經(jīng)濟效益的誤區(qū)。