我國遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展瓶頸及突破策略

任桂英,胡婷婷,孫 妙,李紅霞

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部,陜西 西安 710061)

遠(yuǎn)程醫(yī)療(Telemedicine,TM)是將多個信息系統(tǒng)連接起來的社會化醫(yī)療系統(tǒng),它是利用視頻和信息技術(shù)來幫助醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員更好地診斷和治療病人[1]。我國幅員遼闊,人口眾多,不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療資源分布差異較大,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大中城市,通過遠(yuǎn)程醫(yī)療可以緩解邊遠(yuǎn)地區(qū)群眾看病難問題,緩解區(qū)域醫(yī)療資源分布不平衡的現(xiàn)狀,減少異地就醫(yī)帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。

我國遠(yuǎn)程醫(yī)療起步較晚,但發(fā)展迅速,特別是三年的新冠疫情,更是助推了遠(yuǎn)程醫(yī)療的迅速發(fā)展。截至2020年底,全國已有29個省建立省級遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺,遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)縣(區(qū)、市)覆蓋率達(dá)到88.46%[3]。然而,我國目前許多地方遠(yuǎn)程系統(tǒng)利用率較低,有研究顯示,甘肅超過78%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已開通遠(yuǎn)程醫(yī)療會診平臺,其平臺使用率僅為1.13%[4]。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)類型較少,主要局限于上級醫(yī)院為下級醫(yī)院提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程專科診斷[5]。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院服務(wù)形式主要為線上問診、線上開方、線上預(yù)約檢查等。國內(nèi)現(xiàn)有的研究主要從醫(yī)保政策、收費機制、健全法律法規(guī)、平臺建設(shè)等方便提出改進對策。探索通過拓寬遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)形式,增加服務(wù)人群范圍,將遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用到家庭康復(fù)、養(yǎng)老、公共衛(wèi)生領(lǐng)域,使基層的遠(yuǎn)程設(shè)備充分發(fā)揮作用,成為突破遠(yuǎn)程醫(yī)療瓶頸的關(guān)鍵。

1 我國遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)狀

1.1 我國遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展

我國從20世紀(jì)80年代初,逐步開始對遠(yuǎn)程醫(yī)療的探索。1988年,解放軍總醫(yī)院與德國的一所醫(yī)院,通過衛(wèi)星通訊技術(shù)進行了一例神經(jīng)外科病例遠(yuǎn)程討論,開啟了我國遠(yuǎn)程醫(yī)療的先河[6]。2014年,國家衛(wèi)計委頒布了《關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》,隨后國家又出臺了一系列政策,支持遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。截至2021年6月,我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)已超過1600家,遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)覆蓋所有的地級市2.4萬余家醫(yī)療機構(gòu),89.5%的城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體,在內(nèi)部實現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療[7]。

1.2 我國遠(yuǎn)程醫(yī)療模式

隨著我國遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展,逐漸形成了“B—B端”(Business—Business,醫(yī)療機構(gòu)—醫(yī)療機構(gòu))、“B—C 端”(Business—Customer，醫(yī)療機構(gòu)—患者)、“B—B—C 端”(Business—Business—Customer，醫(yī)療機構(gòu)—遠(yuǎn)程醫(yī)療企業(yè)—患者)等模式[8]。目前國內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)療主要包括遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程手術(shù)、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護六類[9]。我國初期的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式主要是“B—B端”“B—B—C 端”模式，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式已逐漸向“B—C端”模式發(fā)展，形成3種服務(wù)模式互相補充的格局。

2 我國遠(yuǎn)程醫(yī)療存在的問題

2.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺眾多，數(shù)據(jù)不能互聯(lián)互通

開展遠(yuǎn)程醫(yī)療需要信息技術(shù)作為支撐，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或遠(yuǎn)程診療運營前期需要搭建平臺、使用過程中需要技術(shù)保障，日常需要設(shè)備維護與業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)[10]，需要耗費很大人力、物力。目前許多醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程平臺都是自建或引進不同的第三方，由于開發(fā)技術(shù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，系統(tǒng)不能互聯(lián)互通，無法完整查看患者電子病歷，從而造成醫(yī)療資源共享受阻，出現(xiàn)“信息孤島”現(xiàn)象或重復(fù)診療活動[9]，導(dǎo)致本就經(jīng)濟基礎(chǔ)較薄弱的基層醫(yī)院有多套遠(yuǎn)程系統(tǒng)，造成設(shè)備的閑置、浪費。

2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保報銷政策參差不齊

目前我國尚未形成統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療收費和醫(yī)保政策[11]，不同地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致按照申請會診地區(qū)收費無法滿足會診方需求，按照會診地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)收費又不符合財務(wù)收費制度的兩難局面。目前仍舊有地區(qū)未將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)報報銷[9]。不同地區(qū)報銷比例差異性大，這些都降低了患者使用遠(yuǎn)程醫(yī)療的積極性[7]。

2.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療各方參與的積極性不高

2.3.1 醫(yī)生參與的積極性不高

各級醫(yī)院醫(yī)生參與遠(yuǎn)程醫(yī)療的積極性都不高，原因大致有3個方面：①大型醫(yī)院患者較多，醫(yī)生還有教學(xué)、科研等任務(wù)，無法將過多的時間精力放在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)上，參與遠(yuǎn)程醫(yī)療僅僅出于同行、既往醫(yī)治患者咨詢，或者完成醫(yī)院的工作安排；②基層醫(yī)務(wù)人員對遠(yuǎn)程醫(yī)療缺乏了解，沒有申請遠(yuǎn)程醫(yī)療的積極性[9]。③各級衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)院沒有出臺關(guān)于參與遠(yuǎn)程醫(yī)療的激勵性的政策文件和機制。

2.3.2 各級醫(yī)院和第三方參與的積極性不高

遠(yuǎn)程醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)有限，只能支付會診專家和申請會診人員為數(shù)不多的勞務(wù)費，而各級醫(yī)院均需投入不同程度的人力、物力，才能保證遠(yuǎn)程醫(yī)療的正常開展。醫(yī)院自建平臺成本過高，如果使用第三方平臺，第三方平臺在不能從遠(yuǎn)程會診費用獲利的情況下，只能采用收取協(xié)議醫(yī)院運維費的方法求得生存，而這無疑又增加了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，挫傷了醫(yī)院參與遠(yuǎn)程醫(yī)療的積極性。

2.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療各參與方的法律關(guān)系不清晰

相對傳統(tǒng)的“面對面”醫(yī)療服務(wù)，遠(yuǎn)程醫(yī)療涉及患方、申請會診方、提供會診方、第三方平臺等較多的法律主體，法律關(guān)系更為復(fù)雜。當(dāng)前我國關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)的法律條文規(guī)范數(shù)量較少，仍局限于宏觀層面，內(nèi)容較為籠統(tǒng)，其中對于法律責(zé)任的規(guī)定更是涉及較少、模糊不清[12]。對于各相關(guān)方在遠(yuǎn)程醫(yī)療行為中的責(zé)任和法律關(guān)系界定不清晰，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，各參與主體在責(zé)任承擔(dān)上將很難明確，容易出現(xiàn)互相推諉，追責(zé)、維權(quán)困難等情況。

2.5 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)形式較少

目前我國大部分地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療主要局限于視頻會診、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程超聲診斷等形式，無法滿足群眾日益增長的健康需求。

3 我國未來遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展策略

3.1 加快遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)同先進技術(shù)的結(jié)合

加快遠(yuǎn)程醫(yī)療硬件、軟件與網(wǎng)絡(luò)通信的結(jié)合，由國家統(tǒng)一部署平臺硬件的基本設(shè)備和遠(yuǎn)程醫(yī)療視訊系統(tǒng)，實現(xiàn)“國家—省—市—縣—鄉(xiāng)—村”六級衛(wèi)生健康資源互聯(lián)互通，建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)信息共享平臺，能夠極大減少基層醫(yī)院搭建優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平臺投入[13]。提高遠(yuǎn)程醫(yī)療硬件設(shè)備的基層化使用與生產(chǎn)研發(fā)的國產(chǎn)化進程，加深面向患者的移動監(jiān)測、智能穿戴等設(shè)備研發(fā)以及面向醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療影像、遠(yuǎn)程會診機等設(shè)備發(fā)展[9]。

3.2 以“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療為抓手，助推檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)

檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)是避免重復(fù)檢查、節(jié)約醫(yī)療開支、減輕國家和個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要舉措。但由于不同級別醫(yī)院的檢查檢驗技術(shù)手段、技術(shù)水平的差異，推進此項工作，特別是上級醫(yī)院要依據(jù)下級醫(yī)院的檢查檢驗對疑難病例做出診斷，有相當(dāng)大的困難。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，為檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)提供了信息平臺和管理經(jīng)驗[14]。有實踐證明，拓寬遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用領(lǐng)域，實現(xiàn)遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程超聲、遠(yuǎn)程影像等“基層檢查、上級診斷”的模式，可有效解決基層醫(yī)療機構(gòu)人力資源匱乏、診斷能力欠缺的問題，為推進區(qū)域同質(zhì)化診療和區(qū)域檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)奠定良好的基礎(chǔ)[15]。

3.3 完善遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)

2018年頒布的《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》規(guī)定，遠(yuǎn)程會診的法律責(zé)任歸邀請方；遠(yuǎn)程診斷的法律責(zé)任歸邀請方和受邀方[12]。何鞠師等[16]進一步研究指出，由于提供會診方?jīng)]有直接參與診療活動，因遠(yuǎn)程會診導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，直接侵權(quán)主體是邀請方，患者提起醫(yī)療損害侵權(quán)訴訟的被告應(yīng)是邀請方；因遠(yuǎn)程診斷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，由于診療是由邀請方與受邀方共同做出的，患者提起醫(yī)療損害訴訟的被告應(yīng)是雙方；若是因第三方平臺的原因，導(dǎo)致泄密、病例資料遺失等，應(yīng)由第三方平臺承擔(dān)責(zé)任。建議從國家立法層面完善遠(yuǎn)程醫(yī)療的有關(guān)法律法規(guī)，對遠(yuǎn)程醫(yī)療各方的責(zé)任和義務(wù)進行明晰，保護各參與主體的合法權(quán)益。遠(yuǎn)程醫(yī)療合作機構(gòu)之間也應(yīng)該簽署協(xié)議，與患者之間要充分知情同意，可采用口頭、書面和視頻等結(jié)合的方式，確保充分告知，并簽署知情同意書。應(yīng)當(dāng)事先向患方說明開展遠(yuǎn)程醫(yī)療的目的、利弊、參與主體、服務(wù)內(nèi)容、流程、費用等相關(guān)事宜，只有在患方充分理解并同意之后，才能開展遠(yuǎn)程醫(yī)療。

3.4 拓寬遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)范圍

3.4.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療與分級診療、養(yǎng)老結(jié)合

隨著人均壽命的延長，老年人口比例越來越高，越來越多的老年人帶病居家養(yǎng)老，或者在養(yǎng)老結(jié)構(gòu)養(yǎng)老。北京市以北京老年醫(yī)院為牽頭單位，以區(qū)縣老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)為骨干，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐，以各級各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)為基礎(chǔ)，構(gòu)建的“1+17+N”的三級老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系[17]，充分利用遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，實現(xiàn)了先遠(yuǎn)程會診、線上多學(xué)科診療(遠(yuǎn)程MDT)，再依據(jù)會診意見有序轉(zhuǎn)診，出院后通過同樣的方式轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院或醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)。實現(xiàn)了將遠(yuǎn)程醫(yī)療與分級診療、養(yǎng)老有機結(jié)合的良好局面。

3.4.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療與家庭康復(fù)結(jié)合

Lawford[18]等研究發(fā)現(xiàn)，通過視頻為膝骨關(guān)節(jié)炎患者提供康復(fù)干預(yù)、治療指導(dǎo)，是一種方便患者獲取，且在時間和空間上都能實現(xiàn)靈活護理的方式。遠(yuǎn)程醫(yī)療使醫(yī)務(wù)人員與患者有了更多的私人對話，促進融洽醫(yī)患關(guān)系的建立。Hinman[19]、Lawford[18]研究發(fā)現(xiàn)，患者和臨床醫(yī)生都認(rèn)為，在家庭環(huán)境中進行咨詢有助于并增強患者的自我管理能力。Buvik[20]等研究顯示，對骨科患者進行遠(yuǎn)程矯形醫(yī)療指導(dǎo)，不僅可以節(jié)約診療費用和時間，保證髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后康復(fù)運動的連續(xù)性，而且可滿足患者文體娛樂、教育咨詢及人文關(guān)懷等多方面需求[21]。

3.4.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療向護理延伸

Honey等[22]研究顯示，護士在參與使用遠(yuǎn)程會診時表達(dá)了更強的信任感和更好的溝通。胡樹菁等[23]對遠(yuǎn)程醫(yī)療在肺移植患者術(shù)后延續(xù)性護理中應(yīng)用的效果進行綜述分析，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程干預(yù)在肺移植患者術(shù)后延續(xù)性護理中不僅可行，而且安全、有效，受到患者的青睞。段秋改等[24]，對200例神經(jīng)內(nèi)科重癥患者通過電話、微信、電子郵件、視頻會議等進行遠(yuǎn)程護理后，患者的生活質(zhì)量評分、生理機能顯著提升，壓力性損傷的發(fā)生率顯著降低。

3.4.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用于慢病管理

陸敏婷等[25]研究顯示，遠(yuǎn)程干預(yù)能夠降低糖尿病患者的血糖和糖化血紅蛋白水平，增強自我管理能力，延緩病情進展、減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少再入院次數(shù)及其相關(guān)醫(yī)療費用。袁泉等[26]對145例穩(wěn)定期老年慢性阻塞性肺疾病患者進行一項前瞻性隨機對照研究顯示，通過三級診療遠(yuǎn)程呼吸康復(fù)干預(yù)，試驗組在干預(yù)1月、3月、6月后的肺功能、6MWT、博格評分(Borg評分)、生活質(zhì)量(QOL)評分均優(yōu)于對照組。還有研究顯示，對高血壓患者進行遠(yuǎn)程醫(yī)療管理，可以改善患者的生活方式、心理狀況，提高高血壓防治知識水平以及血壓達(dá)標(biāo)率[27]。

3.4.5 遠(yuǎn)程醫(yī)療向精準(zhǔn)發(fā)展

王玉等[28]報道，在歐洲、北美等西方國家，通過遠(yuǎn)程監(jiān)護、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程用藥、遠(yuǎn)程隨訪等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)形式相結(jié)合，可以及時的識別和控制炎癥性腸病患者的癥狀，有效降低了復(fù)發(fā)率、入院率，提高了依從性、健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量，改善了不良結(jié)局。張劍春[29]對遠(yuǎn)程醫(yī)療在頭頸部腫瘤患者的應(yīng)用研究綜述顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療可以提高患者康復(fù)治療、訓(xùn)練的依從性、減輕癥狀負(fù)擔(dān)，降低開支。茹運新等[30]研究顯示，利用手機App、微信、電話、網(wǎng)絡(luò)平臺、遠(yuǎn)程監(jiān)測等方式，對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者進行遠(yuǎn)程自我管理指導(dǎo)，也取得非常理想的效果。還有研究表明[31，32]，將遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用于戒煙、解毒也收效良好。

未來，遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)該突破現(xiàn)有的使用范圍，打破不同遠(yuǎn)程系統(tǒng)之間的壁壘，在一定區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)信息互聯(lián)互通。以重慶醫(yī)科大學(xué)附屬巴南醫(yī)院為中心組建的“巴南區(qū)遠(yuǎn)程影像會診中心”，實現(xiàn)“一中心，多區(qū)域”的影像數(shù)據(jù)共享與傳輸[33]，影像的同質(zhì)化管理，實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)檢查結(jié)果互認(rèn)，為基層醫(yī)院節(jié)約了人力資源，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉[34]。2017年，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院打造的開放式遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，使得各接入醫(yī)院不需要重復(fù)投資硬件和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)即可完成平臺的接入工作[35]。微信、手機APP是中國目前使用廣泛的平臺，逐漸被用于醫(yī)學(xué)教育和患者隨訪，取得了良好的效果[30]。未來可以嘗試使用這些群眾可及性較強的方式，將遠(yuǎn)程醫(yī)療延伸到慢性病管理、康復(fù)、護理等方面，但是需注意保護患者隱私和信息安全。將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)療拓展到社區(qū)健康管理、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約等領(lǐng)域，充分發(fā)揮基層遠(yuǎn)程設(shè)備的作用，構(gòu)成各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、患者、居民家庭及個人廣泛參與的模式，可以充分利用遠(yuǎn)程醫(yī)療資源，提高公共衛(wèi)生服務(wù)效率、減輕基層醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，節(jié)約時間，增加與服務(wù)群體溝通的機會和時間，改善群眾對遠(yuǎn)程醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)的體檢。同時調(diào)動各級、各類醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及群眾參與的積極性，對提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，改善群眾認(rèn)知和體驗具有重要意義。