超聲實時剪切波彈性成像、血清透明質酸對非酒精性脂肪性肝病的診斷價值*

鄭偉偉，俞慧，鄭慧

[1.皖南醫學院附屬宣城醫院（宣城市人民醫院）超聲醫學科，安徽 宣城 242000；2.安徽醫科大學附屬第一醫院高新院區 超聲醫學科，安徽 合肥 241000]

非酒精性脂肪性肝病是一種以脂肪在肝臟內異常堆積為主要特征的肝臟疾病，伴隨病情進展可進展為非酒精性脂肪肝炎、肝纖維化，甚至肝癌，危及患者的生命安全[1-2]。因此，早期診斷非酒精性脂肪性肝病，有助于完善治療措施，預防或延緩該病進展，降低肝纖維化、肝癌的發病風險。目前，肝組織活檢是非酒精性脂肪性肝病診斷的金標準，但由于肝組織活檢是一項侵入性有創檢查，臨床實踐中部分患者接受度低，應用受限[3-4]。因此，完善低創或無創性檢查成為診斷及監測早期非酒精性脂肪性肝病的研究熱點。

超聲實時剪切波彈性成像是用于評估組織彈性特性的超聲成像技術，基于組織在受力作用下的形變情況，通過超聲波對組織中的剪切波進行成像，從而獲取組織的彈性信息。超聲實時剪切波彈性成像作為一種非侵入性的診斷方法，可通過楊氏模量值定量反映肝臟彈性狀態，評估脂肪肝組織的彈性病變特點，技術簡單、安全、快速且價格相對低廉[5-6]。透明質酸作為血清中的纖維化標志物，其表達水平可反映結締組織的增殖狀態，提供更準確的纖維化風險評估[7]。兩者聯合應用有助于更早地診斷非酒精性脂肪性肝病，制訂個體化治療方案。但目前超聲實時剪切波彈性成像結合血清透明質酸聯合診斷非酒精性脂肪性肝病的研究資料有限，能否提高非酒精性脂肪性肝病的檢出率尚待證實。基于此，本研究嘗試探究超聲實時剪切波彈性成像結合血清透明質酸在非酒精性脂肪性肝病診斷中的診斷效能，為完善非酒精性脂肪性肝病的無創診斷方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年4月—2023年4月在皖南醫學院附屬宣城醫院（宣城市人民醫院）就診的非酒精性脂肪性肝病患者112例作為肝病組。另取同期本院肝功能正常的健康體檢者112例作為對照組。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《2017美國肝病學會非酒精性脂肪性肝病診療指導》[8]中非酒精性脂肪性肝病的診斷標準；②年齡＞18～＜80歲；③入組前1個月內未服用可能影響肝臟代謝的藥物；④行超聲實時剪切波彈性成像檢查，影像學結果清晰且完整，可用于診斷非酒精性脂肪性肝病。

1.2.2 排除標準 ①合并其他急性肝病；②合并糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等慢性疾病，并長期服藥；③腎功能異常；④凝血功能障礙；⑤惡性腫瘤；⑥藥物性慢性肝損傷；⑦病毒性肝病；⑧妊娠或哺乳期女性；⑨自身免疫性疾病。

1.3 研究方法

收集所有受試者的病歷/體檢資料，行超聲實時剪切波彈性成像檢查及血清透明質酸檢測。非酒精性脂肪性肝病均以肝組織活檢作為診斷金標準。比較兩組楊氏模量值及血清透明質酸水平。評估超聲實時剪切波彈性成像結合血清透明質酸對非酒精性脂肪性肝病的診斷效能。

1.3.1 超聲實時剪切波彈性成像檢查 采用Aixplorer超聲診斷儀（法國Super Sonic Imagine公司）檢測肝臟彈性值，線陣探頭頻率2～6 MHz。患者取仰臥位。規避鈣化區及囊型病灶區，選擇肝右前葉感興趣區行超聲實時剪切波彈性成像檢查。指導患者屏息靜止，圖像穩定5 s后保存圖片，讀取感興趣區內的平均楊氏模量值（kPa）。

1.3.2 血清透明質酸、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase, AST）水平檢測 抽取患者清晨空腹肘靜脈血3 mL，3 500 r/min離心12 min,離心半徑13.5 cm，取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清透明質酸水平；采用全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特AU5800型）檢測肝功能指標血清ALT、AST水平。

1.3.3 免疫組織化學染色觀察肝組織病理變化 根據超聲實時剪切波彈性成像判斷是否存在脂肪沉積，選取5個匯管區的病灶作為肝活檢標本。細針取肝組織用10%中性甲醛固定，脫水、透明、浸蠟、石蠟包埋后行常規4 μm厚切片。石蠟切片采用類固醇反應元素結合蛋白免疫組織化學染色，作為陽性對照；以磷酸鹽緩沖液替代特異性一抗染色，作為陰性對照。免疫組織化學染色判定標準：顯微鏡下觀察石蠟切片的染色結果，結合細胞染色強度及染色細胞數聯合判定結果。染色強度：不著色計0分，淺著色計1分，中等著色計2分，強著色計3分。染色細胞數：無染色細胞計0分、≤ 25%計1分、＞25%～50%計2分、＞50%～75%計3分、＞75%計4分。染色強度和染色細胞數得分之和≥ 2分判定為陽性。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 26統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；影響因素的分析采用多因素逐步Logistic回歸模型。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的年齡、性別構成、體質量指數（body mass index, BMI）、血清肌酐、空腹血糖及白蛋白比較，經t或χ2檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n=112）

2.2 兩組超聲及實驗室指標比較

兩組患者的楊氏模量值、透明質酸、ALT、AST水平比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；肝病組透明質酸、ALT、AST水平均高于對照組，楊氏模量值高于對照組。見表2。

表2 兩組超聲及實驗室指標比較 （n=112，±s）

表2 兩組超聲及實驗室指標比較 （n=112，±s）

組別肝病組對照組t 值P 值楊氏模量值/kPa 8.26±0.52 4.79±1.08 30.637 0.000透明質酸/（ng/mL）72.35±16.24 56.34±11.09 8.616 0.001 ALT/（u/L）25.19±6.04 21.52±4.18 5.289 0.001 AST/（u/L）24.65±5.31 18.42±5.07 8.980 0001

2.3 非酒精性脂肪性肝病的影響因素分析

以非酒精性脂肪性肝病為因變量（否=0，是=1），楊氏模量值、透明質酸水平、ALT水平和AST水平（均賦值為實測值）為自變量，進行多因素逐步Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結果顯示：楊氏模量值[=4.627（95% CI：1.627，13.159）]是非酒精性脂肪性肝病的保護因素（P＜0.05）；透明質酸[=4.116（95% CI：1.924，8.807）]、ALT [=3.691（95% CI：1.725，7.898）]和AST [=3.846（95% CI：1.798，8.229）]是非酒精性脂肪性肝病的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 非酒精性脂肪性肝病影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析參數

2.4 楊氏模量值、透明質酸及其聯合診斷非酒精性脂肪性肝病的效能

ROC曲線分析結果顯示，楊氏模量值、透明質酸及其聯合診斷非酒精性脂肪性肝病的敏感性分別為68.9%（95% CI：0.591，0.752）、76.2%（95% CI：0.695，0.843）、84.3%（95% CI：0.726，0.935），特異性分別為83.1%（95% CI：0.723，0.921）、68.4%（95% CI：0.571，0.794）、83.5%（95% CI：0.719，0.926），曲線下面積（area under curve, AUC）分別為0.767（95% CI：0.663，0.871）、0.728（95% CI：0.599，0.857）、0.878（95% CI：0.789，0.968）。見表4和圖1。

圖1 楊氏模量值、透明質酸及其聯合診斷非酒精性脂肪性肝病的ROC曲線

表4 楊氏模量值、透明質酸對非酒精性脂肪性肝病的診斷效能分析

3 討論

近些年，隨著國內人們生活水平不斷提高，非酒精性脂肪性肝病發病率逐年升高，成為僅次于乙型病毒性肝炎的第2大肝病，嚴重威脅國人的身體健康[9-10]。研究發現，非酒精性脂肪性肝病可由簡單的脂肪變性發展為非酒精性脂肪性肝炎，進而過渡至肝纖維化的不同病理階段，并誘發肝細胞癌[11-12]。因此，完善非酒精性脂肪性肝病的診斷方案有助于改善預后，提升患者的生活質量。目前，肝組織活檢、多普勒超聲、CT、MRI等是診斷非酒精性脂肪性肝病的常用方法，其中肝組織活檢是目前診斷非酒精性脂肪性肝病的金標準，可提供直接的組織學信息，對疾病類型、嚴重程度等進行詳細評估。但由于肝組織活檢需穿刺取樣，作為有創性操作，可能引起疼痛及并發癥，且存在抽樣偏差及不均勻性的問題，局限性顯著[13-15]。多普勒超聲是一種無創、無輻射的檢查方法，廣泛應用于非酒精性脂肪性肝病的篩查及監測，可評估肝臟脂肪沉積程度及血流狀態；但多普勒超聲檢查肝臟脂肪含量的準確度有限，且無法獲取肝臟硬度信息判斷肝臟損傷程度[16-18]。CT掃描可提供非酒精性脂肪性肝病的高分辨率肝臟圖像，檢測脂肪沉積、肝組織炎癥、纖維化等病理變化；但CT增強掃描需借助對比劑，可能引起過敏反應或對腎功能產生負面影響，且具有輻射性[19-20]。MRI是一種無輻射、多參數綜合評價的影像學方法，對非酒精性脂肪性肝病的診斷及鑒別具有較高的準確性，可提供高分辨率的圖像，評估脂肪含量、炎癥、纖維化等病理變化，并完成功能性評估[21-22]。但MRI醫療經濟成本較高且掃描時間較長，實踐中同樣存在局限性。因此，尋找非酒精性脂肪性肝病的無創性診斷方法，是臨床研究的重點。

超聲實時剪切波彈性成像作為一種無創、方便、廣泛應用的檢查技術，可通過超聲圖像中的回聲強度及肝組織在受力作用下的形變，評估肝臟脂肪堆積程度[23]。研究發現，肝臟組織的彈性值與肝細胞內胞質與胞間隙內的膠原蛋白含量有關[24]。隨著肝細胞的損傷、凋亡及自噬，非酒精性脂肪性肝病逐漸惡化，肝組織脂肪細胞發生變性、壞死，導致纖維結締組織增生，誘導不可逆性肝纖維化的進展[25]。因此，超聲實時剪切波彈性成像可通過肝臟彈性值評價非酒精性脂肪性肝病的病變風險。透明質酸是在結締組織和軟骨組織中大量表達的多糖分子。既往研究證實，血清透明質酸變化與肝臟纖維化的病理過程有關。GUVELI等[26]研究發現，透明質酸水平與非酒精性脂肪肝壞死性炎癥活動有關。本研究嘗試分析超聲實時剪切波彈性成像聯合血清透明質酸在非酒精性脂肪性肝病診斷中的臨床價值，結果顯示，非酒精性脂肪性肝病患者的楊氏模量值更低，透明質酸水平升高，且肝臟代謝酶ALT、AST水平更高，并經多因素逐步Logistic回歸分析驗證楊氏模量值是非酒精性脂肪性肝病的保護因素，透明質酸、ALT、AST是非酒精性脂肪性肝病的危險因素，提示非酒精性脂肪性肝病患者的肝臟代謝功能異常，且可能與肝臟彈性值降低及結締纖維化程度增加有關。有研究分析，透明質酸作為細胞外基質的基本成分，由肝星細胞合成并被肝竇內皮細胞分解，與肝細胞的病理改變及組織學階段相關[27-28]。因此，血清透明質酸水平升高提示非酒精性脂肪性肝病患者的肝臟結締組織增殖活躍，病理進展風險增加。楊氏模量是描述材料硬度和剛度的物理量，在超聲剪切波彈性成像中，楊氏模量通常被用來反映肝臟組織的硬度，進而間接反映肝臟病變程度。當肝臟發生脂肪肝病變時，肝臟組織中的脂肪含量增加，脂肪細胞外基質沉積增加，膠原含量升高，肝組織向纖維化趨勢進展，因此超聲實時剪切波彈性成像測得的楊氏模量值相對較高。隨著脂肪肝程度的加重，肝臟組織中的脂肪含量增加，造成組織的彈性進一步下降，導致楊氏模量值進一步降低[29-30]。本研究ROC曲線分析結果進一步證實超聲實時剪切波彈性成像聯合血清透明質酸可用于輔助診斷非酒精性脂肪性肝病，且診斷效能良好。

本研究的創新點：非酒精性脂肪性肝病是一種復雜的肝臟疾病，其發展過程涉及到肝臟脂肪堆積、炎癥反應和纖維化等多個方面。傳統的血清檢測和影像學檢查通常只能提供單一方面的信息。而超聲實時剪切波彈性成像聯合血清纖透明質酸可以綜合考慮肝臟組織的彈性特性和纖維化程度，提供更全面準確的診斷。

綜上所述，超聲實時剪切波彈性成像聯合血清透明質酸可用于輔助診斷非酒精性脂肪性肝病，診斷效能良好。