恩替卡韋治療后慢性乙型肝炎低病毒血癥患者序貫聯合艾米替諾福韋治療的效果研究*

向文耀，李仕雄，呂日英

（貴港市人民醫院 感染科，廣西 貴港 537100）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B, CHB）仍是全球范圍內主要的公共衛生問題，特別是在東亞和非洲地區[1-2]。根據世界衛生組織的數據，全球約2.5億人攜帶乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）[3-4]。CHB可能導致肝硬化、肝癌等嚴重并發癥[5]，因此對此類患者的治療顯得尤為重要。恩替卡韋（Entecavir, ETV）作為一種核苷類似物，廣泛應用于CHB的治療，并獲得了良好療效。然而，部分患者在接受ETV治療后出現低病毒血癥（low-level viremia, LLV）[6]，這意味著雖然HBV DNA水平下降，但沒有完全清除，患者仍然面臨肝病進展的風險。艾米替諾福韋（tenofovir amibufenamide, TMF）是新一代的抗HBV藥物，具有較好的耐藥性和更低的腎毒性[7]。近年來有研究提出，ETV治療后仍存在LLV的CHB患者可以嘗試聯合使用TMF，以期獲得更好的病毒學應答[8]。本研究旨在探討CHB患者在經ETV治療后出現LLV時，采取序貫聯合TMF的治療策略的臨床效果。希望通過本研究為這一特定患者群體提供更為合理和有效的治療建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2023年1月在貴港市人民醫院感染科經ETV抗病毒治療的CHB患者200例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①確診為CHB；②經ETV治療后出現LLV，即HBV DNA水平雖有下降但仍可檢測，采用高靈敏的HBV DNA檢測方法（定量下限為10 IU/mL）[9]；③研究期間能夠嚴格按照醫囑用藥，治療合規性良好。

1.2.2 排除標準 ①妊娠或哺乳期女性；②合并其他嚴重肝疾病，如酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化、肝癌等或其他系統性疾病；③對本研究使用的藥物（ETV、TMF）有過敏史；④接受除ETV外的其他抗病毒藥物治療；⑤研究者認為不適合參與研究的其他原因，包括但不限于嚴重的心理障礙、藥物或酒精成癮等。

1.3 分組及治療方法

1.3.1 基本分組 ①完全病毒學應答組（64例）：患者接受ETV治療后，HBV DNA水平完全不可檢測（最低檢測下限10 IU/mL），表示達到完全的病毒學應答。②LLV組（136例）：根據《慢性乙型肝炎防治指南》（2022版）[10]，低病毒血癥定義為血液中HBV DNA水平可檢測，但＜2 000 IU/mL。LLV組患者接受ETV治療后，HBV DNA水平雖有下降但仍可檢測，表示未達到完全的病毒學應答。

1.3.2 LLV組的亞組及治療方法 ①對照組（40例）：患者繼續口服恩替卡韋膠囊（福建廣生堂藥業股份有限公司，國藥準字H20110172）0.5 mg/d，1次/d，應空腹服用（餐前或餐后≥2 h）。②序貫組（45例）：患者停止使用ETV，改為口服艾米替諾福韋片（常州恒邦藥業有限公司，國藥準字H20210029）25 mg/d，1次/d，需隨食物服用。③聯合組（51例）：患者同時使用ETV、TMF治療，藥物服用方式與對照組、序貫組一致。

1.4 評價指標

1.4.1 實時熒光定量聚合酶鏈反應（quantitative real-time polymerase chain reaction, qRT-PCR）檢測HBV DNA轉陰率 采集患者血液樣本，提取血清或血漿中的病毒DNA，使用特異性的引物和探針，每個引物最終濃度為0.2～0.5 μmol/L，每個dNTP最終濃度約為200 μmol/L，針對HBV的特定區域進行PCR擴增。在PCR過程中，利用熒光探針實時監測DNA擴增。qRT-PCR反應條件：95 ℃預變性2～5 min，95 ℃變性15～30 s，50～60 ℃退火20～40 s，72 ℃延伸30 s～1 min，共計30～40個循環，根據熒光增加程度，計算HBV DNA拷貝數[11]。qRT-PCR儀購自西安天隆科技有限公司。HBV-F正向引物：5'-ATCCTGCTGCTATGCCTCAT-3'，反向引物：5'-GAGGCGAGGGAGTTCTTCT-3'，長度均為150 bp。當HBV DNA（采用高靈敏檢測方法）不再檢測出或降低到一定閾值以下時，稱為HBV DNA轉陰。

1.4.2 酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）檢測乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen, HBsAg）、E抗原（hepatitis B e antigen, HBeAg）、表面抗體（hepatitis B surface antibody, HBsAb）、E抗體（hepatitis B e antibody,HBeAb）及核心抗體（hepatitis B core antibody,HBcAb）水平 采集患者血液樣本，提取血清或血漿，將血清樣本加入到預先包被有特異抗原的孔板中，如果樣本中含有目標抗體或抗原，其會與孔板上的抗原或抗體結合，通過洗滌去除未結合物，加入與目標抗體或抗原結合的酶標記抗體，再次洗滌去除未結合的酶標記抗體，加入底物，酶會催化其產生顏色或發光反應，使用酶標儀讀取反應結果[12]。HBV相關抗原、抗體測定試劑盒（化學發光免疫分析法）購自深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司。

1.4.3 比色法檢測丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase, AST）和肌酐（Creatinine, Cr）水平 采集患者血液樣本，提取血清，將血清樣本與特定底物混合，在特定條件下孵育，使ALT或AST催化底物轉化，通過比色法檢測產物濃度，計算活性。ALT、AST檢測試劑盒及肌酐檢測試劑盒購自德國羅氏診斷公司。

1.4.4 瞬時彈性成像檢測肝硬度測定值（liver stiffness measurement, LSM） 使用FibroTouch檢測儀（無錫海斯凱爾醫學技術有限公司生產）動態寬頻探頭，頻率25 MHz?；颊咂教?，露出右側腹部，將探頭放置在肝臟的測量區域，設備發出脈沖，同時測量脈沖在肝臟組織中的傳播速度，根據傳播速度，設備計算并顯示LSM，LSM表示肝臟的硬度或纖維化程度[13]。

1.4.5 不良反應 記錄患者在治療過程中頭痛、惡心、腎功能異常及腹瀉等不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 26.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）或中位數和四分位數M（P25，P75）表示，比較用t檢驗或方差分析或秩和檢驗，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前臨床資料比較

完全病毒學應答組與LLV組治療前年齡、性別構成、病程、體質量指數（body mass index, BMI）、Cr比較，經t或χ2或秩和檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組HBeAg陽性率、HBV DNA、PLT、LSM、ALT、AST比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；完全病毒學應答組HBeAg陽性率、HBV DNA、PLT、LSM、ALT、AST均低于LLV組。見表1。

表1 完全病毒學應答組與LLV組治療前臨床資料比較

2.2 兩組治療24周臨床資料比較

治療24周后，完全病毒學應答組與LLV組Cr、AST、HBeAg陽性率、HBV DNA、PLT比較，經t或χ2或秩和檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；完全病毒學應答組Cr、AST、HBeAg陽性率、HBV DNA、PLT均低于LLV組。兩組HBsAg、ALT、LSM比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療24周臨床資料比較

2.3 3組治療48周臨床資料

治療48周后，對照組、序貫組、聯合組Cr、HBsAg、ALT、AST、HBeAg轉陰率、HBV DNA轉陰率、PLT、LSM比較，經秩和檢驗或方差分析或χ2檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）。聯合組Cr低于對照組和序貫組（P＜0.05），HBsAg高于對照組和序貫組（P＜0.05）；序貫組ALT、AST均低于對照組（P＜0.05）；序貫組和聯合組HBeAg轉陰率、HBV DNA轉陰率、PLT均高于對照組（P＜0.05），LSM低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 3組治療48周臨床資料比較

2.4 3組不良反應發生率比較

對照組、序貫組、聯合組不良反應總發生率分別為22.50%、24.44%和23.53%，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.044，P=0.977）。見表4。

表4 3組不良反應發生率比較 例（%）

3 討論

CHB是由HBV引起的慢性肝臟疾病，長期HBV感染可以導致肝炎、肝硬化甚至肝癌。其傳播途徑包括母嬰傳播、性傳播和血液傳播[14-16]。ETV是一種核苷酸類似物，是治療乙型肝炎的抗病毒藥物[17-19]。其能抑制HBV DNA聚合酶，從而減少病毒的復制。低病毒血癥是指經抗病毒治療后，患者血液中HBV DNA水平顯著降低，但仍可被檢測到的狀態[20]。這種情況可能與病毒耐藥、治療依從性降低或其他因素有關。TMF是另一種抗HBV藥物，也是一種核苷酸類似物[21]。TMF是第二代替諾福韋前體藥，具有更好的藥代動力學特性和較低的腎臟和骨骼相關的副作用。由于長期HBV感染可能導致嚴重并發癥，因此持續抗病毒治療至關重要[22]。然而，某些患者在接受ETV治療后仍然存在低病毒血癥，這可能降低治療的長期效果，增加耐藥風險[23]。在這種情況下，考慮使用另一種抗病毒藥物或聯合使用多種藥物可能是一個有效的策略。

本研究結果發現，ETV治療后的LLV患者中，序貫組及聯合組在48周時HBV DNA轉陰率顯著高于對照組，提示TMF能夠提高病毒學應答率。本研究結果顯示，與對照組比較，序貫組和聯合組ALT、AST改善更明顯，表明肝功能得到了更好的保護。序貫組和聯合組HBsAg、HBeAg明顯降低，表明TMF的引入或與ETV的聯合使用有助于降低HBV抗原表達。陳賀等[24]發現長期使用ETV治療的CHB患者中，基線高載量HBV DNA、高HBsAg定量和HBeAg陽性患者存在較高的低水平病毒復制風險，應重視動態監測。WANG等[25]對143例只有部分病毒反應的患者進行富馬酸替諾福韋二吡呋酯（tenofovir disoproxil fumarate, TDF）單獨和TDF與ETV聯合治療的研究，結果顯示使用TDF與ETV聯合治療的CHB患者48周內CVR率超過了僅使用TDF治療的患者。在治療過程中，序貫組和聯合組的不良反應較少，表明TMF治療的安全性。SU等[26]研究提出，TMF相比TDF具有良好的病毒抑制效果和更少的副作用，具體表現在從TDF轉為TMF治療具有良好的抗病毒效果并穩定了腎功能，TDF治療期間體重和BMI降低，改用TMF后恢復。CHIU等[27]比較停用ETV或TDF患者在HBV復發后使用ETV、TDF和MF 1年再治療療效和腎臟安全性，發現TMF可能是ETV或TDF停用后HBV復發再治療的再治療選擇之一。本研究中LSM檢測結果顯示，與對照組相比，序貫組和聯合組肝纖維化程度得到了更好的控制，說明TMF治療對延緩肝硬化進程有積極作用。本研究中Cr檢測結果表明，TMF治療沒有對腎功能產生顯著不良影響。中華醫學會肝病學分會[28]提議擴大HBsAg篩查，采用高靈敏HBV DNA檢測，調整治療閾值，積極治療高風險患者，并優化抗病毒藥物策略；對于那些仍然存在病毒復制活動的患者，建議更換、增加或聯合使用不同的抗病毒藥物，以提高治療效果，強調對CHB患者進行更為積極和精確的診斷和治療的重要性。

綜上所述，對ETV治療后仍存在LLV的CHB患者，引入或與ETV聯合使用TMF是一個有效且安全的治療策略，可以提高病毒學應答率，改善肝功能，降低HBV抗原表達，延緩肝纖維化進程。