血管內超聲參數聯合microRNA-206評估非ST段抬高型急性心肌梗死患者病變嚴重程度及預后的價值*

張鵬祥，張愛愛，李飛星，李小寧，李卓然，李會賢，王蕊，李方江

（河北北方學院附屬第一醫院 心血管內科，河北 張家口 075061）

非ST段抬高型急性心肌梗死（non-ST elevation acute myocardial infarction, NSTEAMI）是一種臨床上較多見的冠狀動脈綜合征[1]，心電圖檢查顯示T波倒置和ST段壓低，具有致死率高、發展迅速、發病突然等特點，嚴重危及患者的生命安全[2]。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention, PCI）可有效恢復NSTEAMI患者靶血管血流灌注，改善心功能，降低早期病死率，但術后患者可由于動脈粥樣硬化、血管內皮功能障礙等出現心血管不良事件（major adverse cardiac events, MACE），嚴重影響預后[3-4]。因此，早期識別NSTEAMI患者病變嚴重程度及預測PCI術后MACE發生風險，對臨床擬訂治療方案、改善預后具有重要價值。MicroRNA（miRNA）是一種非編碼因子，在腫瘤等疾病中異常表達[5]。研究指出，microRNA-206（miR-206）是特異性表達于骨骼肌細胞的miRNA家族成員，可調控骨骼肌細胞的凋亡、增殖、生長[6]。然而miR-206在心血管疾病中的作用報道較少。研究指出，miR-206可用于診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）患者病情嚴重程度[7]。目前，血管內超聲（intravascular ultrasound, IVUS）已廣泛用于評估冠心病患者病情嚴重程度，通過直接掃描患者病灶部位血管，可有效評估斑塊性質、血管內狹窄等病變特征，防止多個分支重疊現象造成的誤差判斷，輔助選擇支架及手術方案，有助于改善預后[8]。目前，國內有關IVUS的研究多集中于冠狀動脈臨界病變、冠心病等方面[9]，而應用于NSTEAMI的報道較少，且其聯合血清miR-206是否可提高預測NSTEAMI患者預后的價值尚不清楚。鑒于此，本研究特選取河北北方學院附屬第一醫院收治的105例NSTEAMI患者，分析血管內超聲參數、miR-206評估NSTEAMI患者病變嚴重程度及預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2021年4月河北北方學院附屬第一醫院收治的105例NSTEAMI患者。其中，男性72例，女性33例；年齡41～83歲，平均（62.57±7.42）歲。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合NSTEAMI診斷標準[10]；②肌鈣蛋白升高；③符合PCI適應證，且接受PCI治療。

1.2.2 排除標準 ①合并結締組織病；②肝、腎等臟器功能嚴重不全；③先天性心肌病、心臟病；④溝通障礙，無法配合研究；⑤合并惡性腫瘤；⑥呼吸衰竭；⑦自身免疫系統疾病；⑧甲狀腺功能亢進。

1.3 研究方法

1.3.1 IVUS檢查 PCI術前，所有研究對象采用LOGIQE9型多普勒超聲診斷儀（美國EG公司）行IVUS檢查，采用Opticross冠狀動脈血管內超聲探頭。通過自動回撤系統獲取IVUS影像，回撤速度為1 mm/s。通過Ilabreview軟件分析IVUS影像，測量并記錄IVUS參數，包括血管外彈力膜面積、斑塊負荷、斑塊面積、重構指數、偏心指數。計算偏心指數=（最大斑塊厚度-最小斑塊厚度）/最大斑塊厚度，斑塊負荷=斑塊面積/外彈力膜橫截面積。

1.3.2 實時熒光定量聚合酶鏈反應（quantitative real-time polymerase chain reaction, qRT-PCR）檢測血清miR-206表達 PCI術前抽取患者4 mL肘靜脈血，3 500 r/min離心15 min，離心半徑6 cm，取上清液置于-72 ℃保存待檢，采用TRIzol試劑盒提取血清RNA，逆轉錄成cNDA。采用SimpliAmp型PCR儀（美國ABI公司）檢測血清miR-206相對表達量。反應體系：50 ng/μL cDNA 1.0 μL，RNase H2O 12.4 μL，SYBR Primix Ex TaqTM10.0 μL，正反向引物各0.8 μL，共25.0 μL。反應條件：94 ℃預變性6 min，95 ℃變性20 s，62 ℃退火25 s，74 ℃延伸30 s。以U6為內參基因，采用2-ΔΔCt法計算血清miR-206相對表達量。引物序列見表1。

表1 qRT-PCR引物序列

1.3.3 病變嚴重程度評估 所有患者接受冠狀動脈造影，根據病變嚴重程度將患者分為單支病變組（55例）、雙支病變組（32例）與多支病變組（18例）。

1.3.4 隨訪及預后 所有患者從PCI術后開始隨訪，以門診復查、電話等形式隨訪2年，每3個月隨訪1次，記錄心源性休克、復發心絞痛、嚴重心律失常、復發急性心肌梗死等MACE事件發生情況。根據患者是否發生MACE分為發生組與非發生組。

1.3.5 收集可能引起NSTEAMI患者發生MACE的臨床資料 包括年齡、性別、既往史（吸煙、高血壓、飲酒、糖尿病、高脂血癥、腦血管病）、Killip分級、病變嚴重程度、全球急性冠狀動脈事件注冊（Global Registry of Acute Coronary Events, GRACE）評分、血運是否重建、院內用藥[血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（Angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB）、替格瑞洛、他汀類、β-受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制（angiotensin converting enzyme inhibition, ACEI）]、PCI術前相關實驗室指標[白蛋白、血肌酐、甘油三酯、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase, ALT）、淋巴細胞計數、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase, AST）、血紅蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血小板計數]、IVUS參數、血清miR-206。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料以構成或率（%）表示，比較用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或方差分析，兩兩比較LSD-t檢驗；相關性分析用Pearson法；影響因素的分析用多因素逐步Logistic回歸模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同病變程度患者IVUS參數、血清miR-206相對表達量比較

單支、雙支、多支病變組患者血管外彈力膜面積比較，經方差分析，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者的斑塊負荷、斑塊面積、重構指數、偏心指數、血清miR-206相對表達量比較，經方差分析，差異均有統計學意義（P＜0.05）；多支病變組均高于單支、雙支組（P＜0.05），雙支病變組均高于單支病變組（P＜0.05）。見表2。

表2 不同病變程度患者IVUS參數、血清miR-206相對表達量比較 （±s）

表2 不同病變程度患者IVUS參數、血清miR-206相對表達量比較 （±s）

注：①與單支病變組比較，P＜0.05；②與雙支病變組比較，P＜0.05。

組別單支病變組雙支病變組多支病變組F 值P 值n 55 32 18血管外彈力膜面積/mm2 14.65±3.27 14.97±3.41 14.23±3.35 0.288 0.750斑塊負荷/%51.06±±5.33 56.72±6.51①65.26±7.83①②37.210 0.000斑塊面積/mm2 8.70±1.65 9.67±1.89①11.34±2.38①②13.942 0.000血清miR-206 1.21±0.24 1.49±0.30①1.98±0.36①②51.742 0.000重構指數0.85±0.19 0.97±0.23①1.10±0.27①②9.753 0.000偏心指數6.32±1.20 6.95±1.48①7.61±1.79①②6.303 0.003

2.2 IVUS參數、血清miR-206與NSTEAMI患者病變嚴重程度的相關性

Pearson相關性分析結果顯示，血管外彈力膜面積與NSTEAMI患者病變嚴重程度無相關性（r=0.271，P=0.325）；斑塊負荷、斑塊面積、重構指數、偏心指數、血清miR-206與NSTEAMI患者病變嚴重程度呈正相關（r=0.416、0.382、0.423、0.507和0.394，均P=0.000）。

2.3 NSTEAMI患者預后情況

隨訪2年，失訪2例，剩余103例患者中32例（31.07%）發生MACE（發生組），其中心源性休克2例、復發心絞痛6例、心力衰竭8例、復發急性心肌梗死13例、嚴重心律失常3例；71例（68.93%）未發生MACE（未發生組）。

2.4 發生組與非發生組臨床資料比較

發生組與未發生組年齡、性別構成、既往史（吸煙、高血壓、飲酒、糖尿病、高脂血癥）、Killip分級、GRACE評分、院內用藥[ARB、替格瑞洛、他汀類、β-受體拮抗劑、ACEI]、白蛋白、血肌酐、甘油三酯、ALT、AST、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血小板計數、血管外彈力膜面積比較，經t或χ2檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05）。發生組與非發生組病變嚴重程度、血運是否重建、淋巴細胞計數、血紅蛋白、斑塊負荷、斑塊面積、重構指數、偏心指數、血清miR-206相對表達量比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；發生組多支病變、血運未重建占比、斑塊負荷、斑塊面積、重構指數、偏心指數、血清miR-206相對表達量均高于非發生組（P＜0.05），淋巴細胞計數、血紅蛋白水平均低于非發生組（P＜0.05）。見表3。

表3 發生組與非發生組的臨床資料比較

2.5 NSTEAMI患者發生MACE的影響因素

以NSTEAMI患者是否發生MACE為因變量（是=0，否=1），以病變嚴重程度（單支病變或雙支病變=0，多支病變=1）、血運重建（是=0，否=1）、淋巴細胞計數、血紅蛋白、斑塊負荷、斑塊面積、重構指數、偏心指數、血清miR-206、為自變量（均賦值為實測值），進行多因素逐步Logistic回歸分析（引入水準為0.05，剔除水準為0.10），結果顯示：多支病變[=3.466（95% CI：1.523，7.884）]、血運未重建[=2.776（95% CI：1.220，6.315）]、斑塊負荷[=3.155（95% CI：1.387，7.177）]、重構指數[=3.842（95% CI：1.689，8.740）]、偏心指數[=4.166（95% CI：1.831，9.477）]、血清miR-206 [=4.500（95% CI：1.978，10.236）]為NSTEAMI患者發生MACE的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 NSTEAMI患者發生MACE的多因素逐步Logistic回歸分析參數

2.6 IVUS參數、血清miR-206預測NSTEAMI患者發生MACE的價值

ROC曲線結果顯示，斑塊負荷、重構指數、偏心指數、血清miR-206四者聯合預測NSTEAMI患者發生MACE的敏感性為88.52%（95% CI：0.674，0.957），特異性為92.86%（95% CI：0.713，0.968），曲線下面積（area under curve, AUC）為0.900（95% CI：0.812，0.953）（P＜0.05）。見表5和圖1。

圖1 斑塊負荷、重構指數、偏心指數、血清miR-206及四者聯合預測NSTEAMI患者發生MACE的ROC曲線

表5 IVUS參數、血清miR-206預測NSTEAMI患者發生MACE的效能分析

3 討論

NSTEAMI是一種嚴重影響患者生命安全與正常生活的心血管疾病，好發于中老年人群，往往因動脈粥樣硬化斑塊破裂造成[10-11]。PCI是治療NSTEAMI的首選方案，雖然可在早期有效恢復血流灌注，但是存在堵塞遠端微循環、局部微血栓脫落等風險，可能引起遠端無復流或慢血流，增加術后MACE發生風險[12-13]。因此，盡早診斷和治療及準確評估NSTEAMI患者病情及預后對降低患者病死率、改善預后意義重大。臨床研究表明，相比冠狀動脈造影技術，IVUS更為直觀準確，一方面其可準確識別易損斑塊及判斷病變斑塊性質；另一方面其能夠反映血管腔的狹窄程度及變化，優化和評估治療方案，有助于患者盡早康復[14]。

相關研究指出，冠狀動脈病變程度可直接影響患者治療方案及預后，及時準確評估NSTEAMI患者病變嚴重程度，對提高患者生存率，改善預后具有重要的臨床意義[15]。本研究中，斑塊負荷、斑塊面積、重構指數、偏心指數與NSTEAMI患者病變嚴重程度呈正相關，多支病變、血運未重建、斑塊負荷、重構指數、偏心指數為NSTEAMI患者發生MACE的影響因素。偏心指數可反映患者斑塊偏心程度，偏心指數越高，病變不穩定性更高[16]。有研究指出，當斑塊自身恢復平衡被打破時，可能會形成不穩定斑塊，主要表現為正性重構、偏心斑塊及軟斑，容易造成斑塊破裂[17]。IIDA等[18]研究指出，斑塊負荷的變化能夠反映斑塊穩定性，且斑塊負荷越大越容易發生斑塊破裂。而斑塊破裂會形成血栓，從而引起不同程度的MACE，降低患者生存率。國內有研究表明，相比單支病變組，多支病變組斑塊負荷、重構指數、偏心指數更高，與本研究報道相符；該研究還指出，斑塊負荷、重構指數、偏心指數等IVUS參數變化可用于預測NSTEAMI患者冠狀動脈病變加重，且聯合預測價值更高[19]。既往研究指出，血運未重建為NSTEAMI患者發生院外MACE的獨立危險因素，與本研究報道相符[20]。miRNA是一類廣泛存在于真核細胞中的小型非編碼RNA，可通過不完全或完全配對靶基因mRNA來誘導沉默復合體降解mRNA或阻止其翻譯，從而調節細胞的分化、代謝、生長及增殖[21]。孫秀敏等[22]研究指出，妊娠早期母體血清miR-206水平在篩查診斷胎兒先天性心臟病具有重要價值。本研究中，miR-206與NSTEAMI患者病變嚴重程度呈正相關。分析其原因為miR-206可以通過靶向調控相關基因的表達來調節心肌細胞的功能和病理過程。在NSTEAMI患者中，miR-206上調可能與血管壁重塑、斑塊形成和病變進展等過程相關，從而反映病變嚴重程度[23]。本研究結果顯示，miR-206為NSTEAMI患者發生MACE的影響因素。分析其原因為miR-206高表達可通過促進血管平滑肌細胞遷移、增殖、心肌細胞凋亡及血管內皮細胞損傷，造成自主神經重構與心室重塑，增加心律失常、心力衰竭等MACE的發生風險[24]。國內有研究表明，血清miR-206表達升高與急性心肌梗死后心血管事件的發生關系密切，其可作為評估急性心肌梗死后心血管事件的重要生物標志物[25]，與本研究報道相似。本研究中，IVUS參數（斑塊負荷、重構指數、偏心指數）聯合血清miR-206評估NSTEAMI患者預后的價值更高。分析其原因為IVUS是一種能夠提供血管內部結構和斑塊特征的影像技術，通過測量斑塊負荷、重構指數和偏心指數等參數，可以了解斑塊在血管中的分布、形態和穩定性，這些參數可用于評估血管病變的嚴重程度和穩定性，從而預測患者的預后。miR-206是一種在心血管疾病中具有調控功能的miRNA。研究表明，miR-206與心肌細胞損傷和修復相關，其水平變化可以反映心肌梗死的程度和預后[26]。因此，結合IVUS參數和血清miR-206可以綜合評估患者病情病變和心肌損傷情況，從而提高預后判斷的準確性。

綜上所述，IVUS參數（斑塊負荷、重構指數、偏心指數）、血清miR-206在評估NSTEAMI患者病變嚴重程度與預后中具有重要價值，且四者聯合具有更高的預測價值。