視力損傷及抑郁癥交互作用與全因死亡風險的相關性

呂 正 孟倩麗

據統計,目前全球有9400萬人患有視力損傷[1]。而中國是當下全球視力損傷人數最多的國家之一[2]。視力損傷不僅嚴重影響患者的視覺功能和生存質量,還增加了患者的死亡風險[3]。由于病理性視力損傷通常被認為是不可逆的進行性疾病,因此患者常會因擔憂和焦慮而經歷持續的精神壓力,從而出現抑郁癥狀[4]。研究表明,視力損傷與抑郁癥之間存在顯著的關聯性[5～7]。然而,目前尚缺乏關于視力損傷和抑郁癥對全因死亡率交互作用影響的研究。由于視力損傷和抑郁癥均可以通過簡單、快速、無創、經濟的方法進行檢查診斷。因此,明確二者對病死率的影響將有助于提高國民健康水平。有鑒于此,本研究旨在探討視力損傷和抑郁癥之間的交互作用對病死率的影響,從而提高公眾對這兩種疾病的認識,并為制定相關防治措施提供策略依據。

對象與方法

1.對象:國家健康和營養檢查調查(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES)是由美國國家衛生統計中心開展的一項橫斷面調查項目,旨在收集關于非機構美國平民健康和營養狀況的數據。該研究自1999年開始,每兩年進行1次。參與者通過復雜的分層多階段抽樣設計進行選擇,樣本權重提供了調整后的、無偏倚的數據,可以推廣到整個美國人口。該研究方案已獲得美國國家衛生統計中心倫理審查委員會(The Ethics Review Board of National Center for Health Statistics)的倫理批準,并且所有參與者都簽署了書面的知情同意書。

在本研究中,納入了NHANES 2005～2008年20歲及以上的參與了視力檢查并完成了病人健康狀況問卷-9(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)問卷的患者,共9861例,排除協變量信息缺失者(n=1406),最終共納入8455例研究對象。樣本篩選流程詳見圖1。本文所使用的NHANES數據可在NHANES官方網站下載。

圖1 樣本篩選流程圖

2.視力損傷:本研究中視力損傷是主要的評估指標之一,其評估是基于兩只眼睛的視力情況,若兩只眼睛均有視力數據,則使用視力較好的眼睛數據作為評估結果。視力檢測由專業人員進行,測量每只眼睛的日常生活視力(若參與者生活中習慣佩戴眼鏡,則使用Nidek LM-990A焦度計檢查眼鏡度數作為日常生活視力。若佩戴眼鏡后參與者的日常生活遠視力仍<20/30,則使用Nidek ARK760自動驗光儀測得參與者的驗光數據進行進一步的視力評估得到最佳矯正視力)。完全失明(即雙眼完全無法看見)或至少一只眼睛有嚴重感染的人被排除在視力檢查之外。根據2009年世界衛生組織制定的盲和視力損傷標準,視力損傷被定義為兩眼中較好眼的日常生活視力(presenting visual acuity, PVA)<20/30。但由于NHANES數據庫中無相應視力檢查記錄,同時為了便于與同類研究結果進行比較,根據Zhang等[8]研究報道,本研究將視力損傷定義為視力較好眼的PVA<20/40,并據此將入組成員分為有視力損傷組(PVA<20/40)和無視力損傷組(PVA≥20/40)。

3.抑郁癥:PHQ-9是一種臨床上廣泛使用的標準化量表,用于評估患者是否存在抑郁癥狀及嚴重程度[9]。PHQ-9包括9個與抑郁癥狀相關的問題,如情緒低落、失眠、食欲改變等。每個問題的回答采用一個4級量表(0～3分),用于評估這些癥狀的出現頻率和強度。問卷總為27分,分數越高表示抑郁癥狀越嚴重。根據PHQ-9分數對入組成員進行分組,0～9分診斷為無抑郁或輕度抑郁為第1組,≥10分診斷為中重度抑郁為第2組。

4.協變量:通過訪談獲得了與社會人口統計學和健康相關的行為,包括年齡、性別、種族/民族、受教育水平、婚姻狀況、家庭貧困收入比率(poverty income ratio, PIR;家庭收入除以貧困線,具體取決于家庭規模以及適當的年份和州)、吸煙狀況、飲酒狀況、體重指數(body mass index,BMI)。

5.結局:基于美國國家衛生統計中心發布的死亡數據,筆者獲取了研究對象的死亡信息。目前,公開的死亡數據的最后隨訪日期為2019年12月31日。本研究的生存結局為全因死亡,生存時間從訪談日期到死亡日期或隨訪結束的時間間隔計算,以先發生者為準。

結 果

1.不同特征基本情況描述:研究對象共包括8455例參與者。其中男性4149例(49.1%),女性4306例(50.9%)。年齡方面,3002例(35.5%)年齡為20～39歲,2706例(32.0%)年齡為40～59歲,2747例(32.5%)年齡≥60歲。種族方面,4263例(50.4%)為非西班牙裔白色人種,1779例(21.0%)為非西班牙裔黑色人種,2413例(28.5%)為其他少數民族。在視力損傷方面,共有842例(9.96%)存在該疾病,而抑郁癥患者共計675例(7.98%)。在視力損傷患者中,年齡較大,受教育程度較高,健康狀況較差。而抑郁癥患者則年齡較小,受教育程度較低,健康狀況也相對較差,詳見表1。

表1 參與者的基線資料[n(%)]

2.視力損傷及抑郁癥對死亡的獨立作用:在平均隨訪11.71(11.20, 13.48)年的期間內,有1473例參與者死亡。在將年齡和性別納入模型后,視力損傷與全因死亡風險增加呈正相關(模型1,HR=1.68,95% CI:1.48～1.92)。再進一步將社會人口統計學和生活方式因素納入模型后,該結果仍然保持顯著(模型2,HR=1.58,95% CI:1.38～1.81)。同時,與無抑郁癥參與者比較,患有抑郁癥者全因死亡風險增加了30%(模型2,HR=1.30,95% CI:1.08～1.57),詳見表2。

表2 美國成年人視力損傷與抑郁癥對全因死亡的獨立作用分析

3.視力損傷及抑郁癥對全因死亡的相乘交互作用:相乘交互結果表明,抑郁癥和視力損傷對全因死亡風險具有正向相乘交互作用(P交互=0.013)。同時存在抑郁癥和視力損傷的參與者發生全因死亡的風險是無抑郁癥和無視力損傷參與者的2.76倍(模型2,HR=2.76,95% CI:1.90～4.00),詳見表3。KM生存曲線詳見圖2。

表3 美國成年人視力損傷與抑郁癥對全因死亡的相乘交互作用分析

圖2 KM生存曲線

討 論

本研究結果表明,視力損傷和抑郁癥分別與患者全因死亡風險增加呈正相關,而當患者同時存在視力損傷和抑郁癥時,其全因死亡風險增加更為明顯。

本研究結果顯示,單純的視力損傷可能會讓患者的全因死亡風險增加68%,在對社會人口統計學和生活方式因素進行校正后,仍會增加患者58%的死亡風險。該結果與一項調查廣州市荔灣區人群視力損傷與病死率關聯的研究結果相似[10]。研究表明,其可能的發病機制包括視力損傷可能會導致更高的事故和摔倒風險,導致患者的體育活動及日常生活受限,進而影響個體的社交和生活參與度,最終影響個體的心理健康和身體健康[11]。相關研究也證實了,當視力損傷程度加重,患者的死亡風險也隨之提高[12]。而只患有抑郁癥也會導致患者的全因死亡風險提高53%,矯正后死亡風險依然會提高30%左右。該結果也與一項基于中國成年人樣本探討抑郁癥與死亡風險關系的結果一致[13]。抑郁癥與全因死亡風險的關系可以解釋為,抑郁癥可能會導致炎癥和免疫系統的紊亂,從而導致許多慢性疾病,例如心血管疾病、糖尿病等[14～19]。此外,抑郁癥也可能影響個體的生活方式和健康行為,例如飲食和運動等,從而導致身體健康狀況的惡化?；诩韧芯?筆者發現,合并有視力損傷及抑郁癥的患者與無視力損傷和抑郁的人群比較,其全因死亡風險會提高2.76倍。該結果提示我們需要在治療視力損傷和抑郁癥時,將兩種疾病的關系考慮在內,并采取針對性的治療措施,以降低患者的全因死亡風險。

本研究通過調查美國成年人中視力損傷與抑郁癥的患病率及對病死率的交互作用影響,證明了視力損傷合并抑郁癥會對患者的心理及生理健康產生不利影響。既往研究表明,在視力喪失的老年人群體中,多數人都會遭遇因視力下降引起在日常社交過程中缺乏自信,從而引發焦慮及抑郁的癥狀[20]。有研究發現,老年人的視力損傷與抑郁之間的關聯性主要是從情感方面相互影響。與他人的交流聯系及進行社會活動能力的缺失有可能是視力損傷與抑郁癥兩種疾病共同的致病機制之一[21,22]。因此伴隨著全球老齡化進展加劇,視力損傷及抑郁癥這兩種年齡相關性的慢性疾病[23,24]。在臨床中都需要提高患者對這兩種疾病的認識,加強日常防護,鼓勵家屬的陪伴,增加對低視力老年患者的社會支持度,促進患者的身心健康[25]。同時對于醫務人員,也需要提高對視力損傷和抑郁癥的診斷及處理技能的學習。與病患構建起良好的溝通橋梁,共同努力避免現有病情的進展與惡化。將患者的生理及心理管理放在同等重要的位置,以降低患者的全因死亡風險。

本研究通過將年齡、性別、社會人口統計學和生活方式因素等對死亡風險具有干擾作用的因素納入到COX回歸模型的協變量中進行矯正,進而降低了年齡等因素對死亡風險的影響,更準確的評估了視力損傷和抑郁癥對全因死亡風險提高的影響。但是仍存在一些局限性;①一些數據缺失的被排除在外的參與者往往健康狀況較差,這可能導致觀察到的死亡病例偏低,并導致選擇偏差;②本研究選擇的研究對象是美國成年人,因此相關結果只能作為其他國家類似研究的參考。在本研究的基礎上,未來的研究可以進一步探討視力損傷和抑郁癥對不同年齡和性別人群的影響,并深入分析具體的生物學機制。此外,需要開展隨機對照試驗,以確定視力損傷和抑郁癥與全因死亡之間的因果關系,同時也需要研究更多的干預和治療方法,以提高患者的生活質量和健康狀況。

綜上所述,在美國成年人中,視力損傷與抑郁癥均會導致患者全因死亡率的升高,并且,同時存在兩種疾病會極大提高患者的死亡風險。因此,提高視力損傷與抑郁癥患者的醫療服務水平,早診斷、早治療,對改善患者的生活質量,降低他們的死亡風險具有重要的社會意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。