銀屑病患者心血管疾病風險預測

蘇東強 付 倩 陳韜宇 紀硯奇 張 峰

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病,全球患病率為2%～3%。目前越來越多的證據顯示,銀屑病可視為心血管風險惡化的獨立危險因素[1]。有研究表明,銀屑病患者的心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)風險增加2.1倍[2]。關于銀屑病與CVD的研究愈發受到關注,預測患者銀屑病相關的心血管風險尤為重要。黑龍江省位于中國最北部,是銀屑病和CVD的高發區。然而,在這個地區,關于兩者之間關系的研究很少,鮮見有關于銀屑癥患者未來CVD風險預測的研究。因此,本研究擬通過比較銀屑病患者的CVD風險因素,預測未來10年CVD風險和心臟年齡,為進一步提高本地區銀屑病患者的生活質量及臨床干預提供科學依據。

對象與方法

1.研究對象:本研究是回顧性研究,數據均來自哈爾濱醫科大學附屬第一醫院的電子病歷和數據庫注冊表。研究人群分為銀屑病組和對照組,銀屑病組由2014年1月～2021年6月皮膚科首次就診1067例銀屑病患者組成,對照組由1110例同期體檢者組成。本研究由哈爾濱醫科大學附屬第一醫院醫學倫理學委員會批準(倫理學審批號:IRB-AF/SC-04/01.0)。

2.納入標準:根據國際疾病分類代碼診斷,選取年齡≥16歲的銀屑病患者或對照組人群。排除標準:①不完整的醫療記錄;②家族性高脂血癥、家族性高血壓、1型糖尿病和嚴重內分泌系統疾病;③重復醫療記錄的患者。

3.資料收集:本研究定義為傳統意義上的血脂異常,即高總膽固醇(total cholesterol,TC)、高甘油三酯(triglyceride,TG)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)[3]。從廣義上講,血脂異常通常還包括低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、載脂蛋白(apolipoprotein,Apo)A、Apo B和脂蛋白(a)[lipoprotein (a),Lp(a)]的異常。Apo A和HDL的異常為低于正常值,其余指標的異常為高于正常值。根據醫院檢驗科規定,正常值范圍:TC:3.35～5.71mmol/L;TG:0.48～2.25mmol/L;HDL:1.03～1.55mmol/L;LDL:0.26～4.11mmol/L;Apo A:1.2～1.6g/L;Apo B:0.80～1.05g/L;Lp(a):0.01～400.00mg/L。吸煙史定義為平均每天吸煙20支以上或累積超過6個月,飲酒史定義為每天平均飲酒200g以上。根據Framingham心血管危險評分(Framingham risk score,FRS),本研究中的CVD史被定義為具有以下任何一種:冠狀動脈粥樣硬化、心肌梗死、冠狀動脈供血不足、心絞痛、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈疾病和心力衰竭。收集的數據包括:①一般特征:性別、年齡和體重指數(body mass index, BMI);②銀屑病相關數據:銀屑病面積和嚴重程度指數(psoriasis area and severity index,PASI)評分和病程;③ CVD相關風險因素:心血管疾病史、吸煙、飲酒、高血壓、收縮壓、糖尿病和血脂[TC、TG、HDL、Apo A、Apo B、LDL和Lp(a)]。

4.研究設計:銀屑病組(n=1067)分為兩組,包括病程≤10年(n=682)和>10年(n=385);根據PASI評分的嚴重程度分組,PASI≤10分(n=372)和PASI>10分(n=695)。為預測比較CVD風險,從銀屑病組中提取無CVD病史且年齡>30歲的患者,稱為銀屑病預測組(n=705)。這些患者與768例匹配的對照組進行比較,FRS評分用于計算未來10年的CVD風險和預測心臟年齡[5]。

5.FRS分數:心血管疾病風險預測模型,根據弗雷明漢心臟研究進行,為進行CVD風險評估,根據FRS評分將患者分為5個風險類別:極低風險組(<1分)、低風險組(1～6分)、中風險組(6～20分)、高風險組(20～30分)和極高風險組(>30分)[4]。根據世界衛生組織的年齡規定,患者分為4類:青年組(18～44歲)、中年組(45～59歲)、年輕老年組(60～74歲)和老年組(≥75歲)。

6.統計學方法:應用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行統計分析。分類變量采用χ2檢驗比較,符合正態分布的連續變量采用t檢驗比較,不符合正態分布的連續變量采用Mann-WhitneyU檢驗比較,多因素比較使用Logistic回歸,以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.臨床特征比較:根據年齡、性別、吸煙和飲酒預先比較,差異無統計學意義(P>0.05)。一般臨床特征比較顯示,合并CVD病史的銀屑病患者比例較高 (P<0.01),BMI、高血壓、糖尿病和血脂異常等與銀屑病相關CVD 風險因素差異有統計學意義(P<0.01),其中超重人群(BMI≥24kg/m2且<28kg/m2)和肥胖(BMI≥28kg/m2)的比例顯著增高(P<0.01,表1)。

表1 研究人群和相關疾病的臨床特征

2.血脂水平比較:銀屑病患者TG、Lp(a)水平顯著高于對照組,HDL、Apo A水平顯著低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.01),而TC、LDL或Apo B水平比較,差異無統計學意義(表2)。

表2 兩組人群血脂水平

就血脂異常比例而言,銀屑病組中 TG、TC 和Lp(a)異常比例相對較高,HDL、Apo A 較低 (P<0.05),而LDL、Apo B水平比較,差異無統計學意義(表3)。

表3 兩組人群中血脂異常水平比例比較[n(%)]

3.病程與銀屑病的CVD關系:根據病程對銀屑病組進行分組,病程>10 年的患者比≤10 年的患者更可能合并 CVD(P<0.01),其他 CVD 風險因素與病程沒有顯著相關性(表4)。

表4 銀屑病病程與心血管相關因素的關系

4.銀屑病嚴重程度與CVD關系:根據 PASI評分對銀屑病組進行分組,使用多因素Logistic回歸分析。PASI>10分的重度銀屑病與糖尿病呈顯著相關(P<0.01),而其余的 CVD 風險因素與嚴重程度無顯著相關(表5)。

表5 銀屑病嚴重程度與心血管相關因素的關系

5.預測銀屑病患者CVD風險和心臟年齡:在銀屑病組中,抽取705例年齡>30歲無CVD病史的個體進行FRS評分,稱為銀屑病預測組。對照組根據性別、年齡、吸煙和飲酒進行匹配 (P>0.05)。銀屑病預測組中中風險和極高風險人群的比例顯著高于對照組(P<0.05), 而極低風險組的人數比例顯著低于對照組(P<0.01,表6)。

表6 銀屑病預測組與對照組 CVD 風險評分比較

通過FRS評分預測銀屑病預測組的心臟年齡,結果顯示,僅老年組差異有統計學意義,預測心臟年齡高于實際心臟年齡的人數顯著增加(P<0.01,表7)。

表7 銀屑病預測組的心臟年齡與實際年齡[n(%)]

討 論

銀屑病是一種全身性炎癥性疾病,本研究中,銀屑病合并 CVD 病史的患病率大約是對照組的 1.52 倍,合并高血壓、糖尿病、肥胖和血脂異常的患病率也高于對照組,這與其它研究報道基本一致[5,6]。本研究表明,銀屑病病程>10年患者患有 CVD 的概率大約是≤10年的1.72 倍,這意味著銀屑病病程越長,發生 CVD 合并癥的可能性越大。可能這是老年組預測心臟年齡高于實際年齡的人數增加,而其他組無顯著差異的原因之一,另外還可能因為老年人初發銀屑病相對較少。當然年齡越大,患 CVD 可能性也越大,存在自然衰老引起的混雜因素。值得注意的是,較長的銀屑病病程與年齡無關,很多患者從年輕時就患有銀屑病,在相對年輕的時候發展為 CVD 或存在相關風險因素。

Yamazaki等[7]研究發現,隨著 PASI 評分增加,銀屑病患者不一定表現出更高比例的 CVD 風險,這與本研究結果相似(表5)。然而筆者發現,PASI>10 分的銀屑病患者患糖尿病的可能性約是PASI≤10分的患者的兩倍,這與其他研究報道類似[8,9]。

大量研究表明,銀屑病與高血壓存在顯著相關性,銀屑病患者的高血壓患病率增高,患銀屑病的高血壓患者的高血壓病情更嚴重且控制不佳[10]。本研究中,銀屑病患者的高血壓發生率大約是對照組的1.52倍,未發現不同嚴重程度銀屑病之間高血壓發生率有顯著差異,和其他報道類似[11]。

肥胖是銀屑病的獨立危險因素,銀屑病嚴重程度與肥胖之間存在正向依賴性關系,銀屑病風險隨著 BMI 的升高而增加[12]。本研究中BMI 每增加一個單位,銀屑病相關風險會增加約0.06倍。

TG和Lp(a)是動脈粥樣硬化的危險因素,與 CVD呈正相關,而HDL和Apo A呈負相關。HDL外排能力與銀屑病患者的冠狀動脈疾病負擔直接相關,被認為是 CVD 的重要指標[13]。研究表明,針對 HDL 和 Apo A 的自身抗體存在于CVD相關的慢性炎癥性疾病中,而這些抗體也存在于銀屑病患者中,并與疾病的嚴重程度相關[14]。本研究中41.71% 的銀屑病患者伴有低 HDL 水平,此外,較高的TG(15.46%)和Lp(a)(16.59%),較低的Apo A(61.48%)也是差異有統計學意義的指標,可能是銀屑病患者發生CVD的重要原因。

研究表明,銀屑病是 CVD的獨立危險因素,可能是基于兩者共有的炎癥和病理生理途徑[15]。銀屑病是一種系統性免疫炎癥性疾病,由Th1、Th17等炎性細胞和促炎性細胞因子介導,放大炎性反應,誘導內皮細胞損傷、增加氧化應激、血管炎癥、血脂異常等,對心血管系統產生多種不良影響,這可能闡釋了與銀屑病相關的 CVD 風險增加的機制[16]。

長期以來,FRS 被廣泛使用評估未來CVD 風險,是CVD一級預防的核心部分[17]。本研究表明,銀屑病組在CVD“中等風險”和“極高風險”中的比例顯著高于對照組。在預測心臟年齡方面,“老年組”預測年齡高于實際年齡的人數顯著增加,顯示可能加速心臟老化。CVD可影響銀屑病患者的整體健康和預期壽命。

北方地區較高的銀屑病和CVD發生率,可能和日光照射不足、低溫、空氣污染等環境因素及高鹽飲食等不良生活方式有關,指導患者避免相關因素,可能發揮良好的臨床效果。本研究具有一定的局限性,如樣本量小、回顧性研究無法避免相應偏倚,因此結果無法推廣至所有銀屑病患者。

綜上所述,銀屑病患者在疾病發展過程中,CVD發生率顯著增加,因此對于銀屑病患者,初步預測患者未來發生CVD風險的可能性,關注患者年齡、糖尿病等病史及血脂水平等相關指標,可有效評估相關風險,讓患者對自身疾病有更深的認識,指導醫生積極預防CVD,具有現實的臨床意義。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。