紫癜性腎炎患兒合并肺炎支原體急性感染預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究

曹永麗 趙家敏 祝 靜 丁 霞 黃 莉 倪 倩

紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein purpura nephritis,HSPN)是過敏性紫癜(Henoch-Sch?nlein purpura,HSP)常見且最嚴(yán)重的長(zhǎng)期并發(fā)癥,可導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腎臟后遺癥[1]。肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae,MP)急性感染除了引起HSP患兒臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,還可導(dǎo)致HSPN病情加重,可能是HSPN病情惡化及療效不佳的潛在原因[2]。但是,由于部分患兒MP感染癥狀不典型,易被臨床醫(yī)師所忽視,進(jìn)而影響療效。然而,有關(guān)HSPN患兒合并MP感染的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)研究罕見報(bào)道。本研究將探討實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)HSPN患兒合并MP急性感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

1.一般資料:選取2017年3月～2022年6月在筆者醫(yī)院兒科住院部收治的0～16歲135例HSPN患兒為研究對(duì)象,根據(jù)是否合并MP急性感染分為HSPN合并MP急性感染組(HSPN-MP組)和HSPN未合并MP急性感染組(HSPN組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合HSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)的0～16歲患兒;②臨床病例資料完整;③入院前未給予抗生素治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他腎臟相關(guān)疾病;②合并凝血系統(tǒng)異常及惡性腫瘤疾病;③合并其他感染者,如肺炎鏈球菌、流感及副流感病毒等。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn):HSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 2016 年中華兒科學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)組制定的《紫癜性腎炎診治循證指南》[3];MP急性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》[4]。本研究通過蘭州大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的審批(倫理學(xué)審批號(hào):2022A-688)

3.資料收集:收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)患兒的性別、年齡及入院24h內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、血小板計(jì)數(shù)(platelet,PLT)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil,NE)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte,LY)、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation in red cell distribution width,RDW-SD)、紅細(xì)胞體積分布寬度變異系數(shù)(coefficient variation of red blood cell volume distribution,RDW-CV),平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(NLR)、血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(PLR)、尿β2微球蛋白(urinary β2-microglobulin,β2-MGU)、尿微量白蛋白(urinary microalbumin,UMALB)、免疫球蛋白A (immunoglobulin A,IgA)、免疫球蛋白M (immunoglobulin M,IgM)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)、補(bǔ)體3(complement 3,C3)、補(bǔ)體4(complement 4,C4)、尿酸(uric acid,UA)、肌酐(creatinine,CREA)、總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、總膽固醇(total cholesterol,CHO)、甘油三酯(total triglyceride,TTG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL)、24h尿蛋白定量(24-hour urine protein quantification,24h-UTP);

結(jié) 果

1.兩組患兒臨床資料比較:共納入135例患兒,其中HSPN-MP組50例,男性28例,女性22例,患兒平均年齡為9.3±2.5歲,發(fā)熱23例,咳嗽40例,同時(shí)發(fā)熱和咳嗽15例,喘息6例;HSPN組85例,男性45例,女性40例,平均年齡為9.0±3.2歲。兩組患兒性別、年齡比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.兩組患兒的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)比較:HSPN-MP組患兒外周血PDW、IgM水平均顯著高于HSPN組,而WBC、RDW-CV、LY水平均顯著低于HSPN組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3.影響HSPN患兒合并MP急性感染的多因素Logistic回歸分析:將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量WBC、PDW、RDW-CV、LY、IgM 設(shè)為自變量,以患兒HSPN合并MP急性感染為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,PDW(OR=1.177)、IgM(OR=4.578)分別是HSPN合并MP急性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),詳見表2。

表2 多因素的Logistic 回歸分析

4.PDW、IgM及PDW+IgM聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HSPN合并MP急性感染預(yù)測(cè)價(jià)值:PDW、IgM預(yù)測(cè)HSPN合并MP急性感染的最佳臨界值為12.80%、1.21g/L,其AUC分別為0.628、0.690,二者聯(lián)合預(yù)測(cè)HSPN合并MP急性感染的AUC為0.716,高于PDW、IgM指標(biāo)的單獨(dú)預(yù)測(cè)值,詳見表3、圖1。

圖1 PDW、IgM及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)HSPN合并MP急性感染的ROC 曲線

表3 HSPN合并MP急性感染的危險(xiǎn)因素的ROC曲線分析

討 論

HSPN是繼發(fā)于HSP的腎臟疾病,也是兒童最常見的繼發(fā)性腎臟疾病[5]。HSPN年平均發(fā)生率為1.33/10萬,發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)[6]。大多數(shù)HSPN患兒預(yù)后良好,但少部分患兒可發(fā)展成為慢性腎病,甚至是終末期腎病[7]。MP感染是HSP最常見的誘因之一,也是HSPN常見的感染病原體[2,8]。合并MP感染的HSPN患兒未給予有效的抗MP治療會(huì)影響治療效果,嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步降低,甚至出現(xiàn)腎衰竭。

既往研究發(fā)現(xiàn)MP感染對(duì)HSP、HSPN的發(fā)生、發(fā)展有推動(dòng)作用,尤其MP感染引起腎臟損害受到越來越多的關(guān)注[9]。研究顯示,MP感染會(huì)導(dǎo)致HSP患兒的住院時(shí)間延長(zhǎng),復(fù)發(fā)率也增高,并且隨著MP抗體滴度的上升,HSPN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加,MP感染可能是導(dǎo)致HSP向HSPN發(fā)展的危險(xiǎn)因素之一[9～11]。另有研究表明,MP感染后,HSPN患兒體內(nèi)免疫功能更加紊亂,不僅臨床癥狀加重,而且腎損害加重、腎活檢病理分型加重MP感染可能是造成HSPN患兒病情遷延不愈的重要因素[2,9,12]。HSPN患兒感染MP后,患兒生活質(zhì)量急劇下降,嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[13]。

MP感染的潛伏期較長(zhǎng),大概為2～3周,感染早期臨床表現(xiàn)隱匿,沒有明顯的臨床和影像學(xué)特征,缺乏特異性,容易造成漏診。MP培養(yǎng)是診斷MP感染的金標(biāo)準(zhǔn),特異性接近于100%,但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長(zhǎng)緩慢,常難用于臨床診斷,因此,常使用被動(dòng)凝集法檢測(cè)MP-IgM血清抗體滴度作為MP近期感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。然而MP抗體高峰出現(xiàn)時(shí)間晚,所以經(jīng)常未被及時(shí)診斷,這可能是HSPN患兒合并MP感染時(shí)未能及時(shí)做出診斷,影響其療效的原因[15,16]。所以,尋找出MP-IgM抗體以外能夠判斷或預(yù)測(cè)HSPN合并MP急性感染的臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),對(duì)于提高HSPN合并MP急性感染患兒療效具有較重要的臨床意義。

本研究通過回顧性分析HSPN患兒和HSPN合并MP急性感染患兒的臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),發(fā)現(xiàn)外周血中PDW升高和IgM 升高分別是HSPN患兒感染MP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,HSPN患兒外周血IgM增高預(yù)測(cè)其合并MP急性感染的敏感度為48.0%、特異性為85.9%,外周血PDW增高預(yù)測(cè)合并MP急性感染的敏感度為80.0%、特異性為41.2%,PDW+IgM聯(lián)合檢測(cè)的敏感度為60.0%、特異性為84.7%。PDW+IgM聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HSPN患兒合并MP急性感染具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

IgM是體液免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的免疫球蛋白,也是分子量最大的免疫球蛋白,有激活補(bǔ)體、殺菌、免疫調(diào)節(jié)等作用。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí),由于溶菌、殺菌等作用,其水平會(huì)發(fā)生顯著變化。在炎性疾病中,IgM正逐漸成為潛在血清生物學(xué)標(biāo)志物[17,18]。已證實(shí)檢測(cè)IgM水平對(duì)MP感染患兒病情的診斷具有較高的臨床價(jià)值,IgM水平檢測(cè)可評(píng)估MP感染患兒的病情嚴(yán)重程度,二者呈正相關(guān)[19]。陳彩燕等[20]研究發(fā)現(xiàn),IgM水平的升高可作為 MP 感染HSP引發(fā)HSPN的高危因素之一。本研究結(jié)果顯示,IgM預(yù)測(cè)HSPN患兒合并MP急性感染的曲線下面積為0.690,IgM對(duì)預(yù)測(cè)HSPN患兒合并MP感染具有較好的特異性(85.9%),但敏感度不佳(48.0%),今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

PDW是PLT大小變異性的定量測(cè)量參數(shù),反映PLT大小的異質(zhì)性和分布的中心趨向,PDW水平升高提示PLT生成增加[21]。PLT不僅能參與機(jī)體的止血和凝血發(fā)生過程,在炎性反應(yīng)及腎小球疾病中扮演著重要的角色,還主動(dòng)參與腎炎的發(fā)生。PDW作為一種易于檢測(cè)的指標(biāo),能夠準(zhǔn)確反映體內(nèi)炎癥狀態(tài)和疾病的嚴(yán)重程度,在預(yù)測(cè)疾病方面可能比PLT更敏感[21]。PDW水平變化與闌尾炎、兒童新型冠狀病毒性肺炎、膿毒血癥等炎性疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[22～24]。季巧杰等[25]研究發(fā)現(xiàn),MP感染患兒血清PDW水平與患兒病情呈正相關(guān),監(jiān)測(cè)PDW水平變化對(duì)于MP感染患兒病情診斷及評(píng)估預(yù)后有重要指導(dǎo)意義。PDW水平升高是HSP患兒發(fā)生早期HSPN的預(yù)測(cè)因素,其水平與HSP腎損傷呈正相關(guān)[26]。因此,動(dòng)態(tài)觀測(cè)PDW的變化可能對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展起到預(yù)警作用。本研究結(jié)果顯示,PDW預(yù)測(cè)HSPN患兒合并MP急性感染的曲線下面積為0.628,在預(yù)測(cè)效能方面低于IgM。而將IgM水平和PDW水平做了聯(lián)合分析,發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)HSPN合并MP急性感染的曲線下面積為0.716,高于任意單一指標(biāo)的曲線下面積,且二者聯(lián)合可以明顯提高預(yù)測(cè)HSPN合并MP急性感染的敏感度(60.0%)和特異性(84.7%),提示聯(lián)合外周血IgM與PDW水平可以推斷MP急性感染的可能性。

綜上所述,外周血PDW和IgM水平升高分別是HSPN患兒合并MP急性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,單一指標(biāo)對(duì)MP急性感染進(jìn)行判斷可能不準(zhǔn)確,聯(lián)合檢測(cè)可提高HSPN患兒感染MP的診斷效能。PDW是血常規(guī)檢查的一項(xiàng)指標(biāo),臨床應(yīng)用普遍,具有檢測(cè)方便、快捷且便宜等優(yōu)點(diǎn)。IgM是臨床上常見的檢驗(yàn)指標(biāo)。PDW與IgM均可通過抽取患兒血液獲得,通過檢驗(yàn)科相關(guān)自動(dòng)分析儀器檢測(cè)得出結(jié)果。因此,臨床上可通過聯(lián)合分析IgM、PDW水平來輔助MP急性感染早期診斷,不失為一種簡(jiǎn)單、快捷的預(yù)測(cè)MP急性感染的方法,有利于及時(shí)治療、提高療效。此外,本研究樣本量小,存在一定的局限性,有必要擴(kuò)大樣本量開展進(jìn)一步研究,為臨床診斷提供理論依據(jù)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。