經導管動脈栓塞治療膽胰十二指腸區術后出血的臨床分析

張哲 張深博 王客非 王志偉

中國醫學科學院北京協和醫院放射科，北京 100730

出血是腹部外科術后嚴重并發癥之一，根據手術方式的不同，其發生率為2%～18%，死亡率為15%～58%[1]。胰十二指腸區及膽囊的病變在臨床上并不少見，該區域結構復雜，易發生術后出血，如何盡早發現并處理一直是臨床關注的熱點。目前臨床上多采用增強CT作為篩查術后出血的首選檢查，其在診斷活動性胃腸出血中有較高的靈敏度和特異度[2]。但在實際臨床工作中，增強CT對膽胰十二指腸區術后出血的診斷結果與數字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）檢查結果一致性不佳。確認發生術后出血時，傳統上常采用再次外科手術進行止血，但再次手術風險較高[3]。研究表明[4]，經導管動脈栓塞（transcathethr arterial embolization, TAE）在術后出血的治療中表現出了較高的應用價值，且治療過程中同時常規行DSA檢查，可以更直觀地發現出血位置，進而針對性地進行動脈栓塞，避免了再次開腹的風險。本研究旨在探討TAE治療對膽胰十二指腸區術后出血的應用價值，及DSA檢查與增強CT檢查對于判斷術后出血的一致性。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年7月至2022年8月間中國醫學科學院北京協和醫院39例因懷疑膽胰十二指腸區術后出血行DSA檢查患者的臨床資料。納入標準：（1）行膽胰十二指腸區相關手術；（2）出現術后出血的臨床指征，即術區腹腔引流管內有血液流出、進行性血紅蛋白下降、心率增快（＞90次/min）或血壓下降（收縮壓＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kpa），同時伴有口干、心慌、憋氣等表現；（3）行DSA檢查從而明確出血及出血位置；（4）患者轉歸資料完整。

二、檢查方法

1.DSA檢查：所有患者使用DSA機（Siemens，德國）引導進行操作。雙側腹股溝區常規消毒鋪巾，局部麻醉后，采用改良Seldinger技術穿刺右股動脈，置入5F血管鞘（cordis，美國），由導絲引入5F Cobra2導管（TERUMO，日本），或simmons1導管（TERUMO，日本）行腹腔動脈造影，包括腹腔干動脈、腸系膜上動脈、胃十二指腸動脈、胃左動脈等。對比劑為碘普羅胺（優維顯，德國拜耳）370 mgI/ml。

2.增強CT檢查：多排螺旋CT（Siemens Sensation 64）掃描,掃描范圍自膈頂至恥骨聯合下緣。增強掃描采用自動高壓注射器肘前靜脈注射對比劑碘海醇（歐乃派克,美國GE）350 mgI/ml，速率4 ml/s，總量90 ml。掃描時相分為平掃期、動脈期、門靜脈期和延遲期。

三、TAE治療方法

術中先行DSA明確出血動脈，后引入同軸微導管（2.7/2.9 Fr.Porgreat TERUMO，日本）超選至出血動脈附近，使用0.018 inch的塔形微彈簧圈（Cook，USA）栓塞出血部位遠近端血管，并在彈簧圈之間配以明膠海綿顆粒輔助栓塞。具體栓塞材料的選擇及治療方式由術者根據患者臨床及術中造影表現決定。栓塞后常規復查DSA以確認靶血管是否完全閉塞。

四、觀察指標及定義

記錄患者性別、年齡、膽胰十二指腸區術式、術后病理及DSA檢查前血紅蛋白水平、血小板計數。

DSA檢查結果，即血管出血陽性征象（表現為對比劑外溢、假性動脈瘤、管腔形態不規則等）及陽性結果所在血管。

DSA檢查同期的增強CT檢查結果，即血管出血陽性征象，表現為對比劑外溢、周圍血腫形成、假性動脈瘤、管腔形態不規則等。DSA檢查同期定義為與DSA檢查時間間隔＜12 h、TAE術前進行。

經TAE治療的患者轉歸，即TAE治療是否達到技術成功、臨床成功。技術成功定義為TAE治療后DSA檢查見靶血管完全閉塞，無對比劑溢出；臨床成功定義為TAE治療技術成功后30 d內未出現再出血。再出血定義為TAE治療后30 d內發生的需要介入或外科干預的出血。

未經TAE治療的患者轉歸，即是否出現再出血。再出血定義為DSA檢查后30 d內發生的需要介入或外科干預的出血。

五、統計學處理

采用SPSS 27.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，計數資料以例（%）表示。采用Kappa檢驗分析DSA與增強CT檢查的一致性，Kappa值＜0為一致性極差，0～0.2為很弱，0.21～0.40為弱，0.41～0.60為中度，0.61～0.80為高度，0.81～1.0為極強[5]。

結 果

一、一般資料

39例患者中，男性25例，女性14例，年齡15～74（58.5±11.5）歲。病理類型：胰腺癌14例（35.9%），壺腹部癌6例，膽總管癌2例，膽管癌1例，胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤2例，胰腺漿液性囊腺瘤1例，胰腺實性假乳頭狀瘤1例，胰腺黏液性囊性腫瘤1例，膽管囊腫1例，胃腸道間質瘤1例，胰腺炎5例，膽囊炎4例。手術方式：胰十二指腸切除術17例（43.6%），胰腺部分切除術14例，膽囊切除術2例，胰周壞死物清除術3例，膽管癌根治術1例，膽總管囊腫切除術1例，十二指腸球部穿孔修補術1例。

二、DSA檢查結果

39例患者中，DSA檢查提示出血26例（66.7%）。出血血管為胃十二指腸動脈4例（15.4%），肝總動脈及分支6例（23.1%），腸系膜上動脈及分支6例（23.1%），胰十二指腸動脈及分支4例（15.4%），胰大動脈3例（11.5%），脾動脈2例（7.7%），胃左動脈1例（3.8%）。

DSA陽性征象表現為單純對比劑外溢18例（69.2%），單純假性動脈瘤7例（26.9%），假性動脈瘤伴對比劑外溢1例（3.8%）。

三、TAE治療情況

26例出血患者經TAE治療，其中20例（76.9%）行單純彈簧圈栓塞，4例（15.4%）行彈簧圈聯合明膠海綿顆粒栓塞，1例（3.8%）行覆膜支架植入聯合彈簧圈栓塞。1例（3.8%）栓塞失敗。

栓塞成功的25例患者復查DSA，均未見對比劑外溢，TAE治療的技術成功率為96.2%（25/26）；23例未出現再出血，臨床成功率為88.5%（23/26）；2例1 d后發生再出血，再出血率為7.7%（2/26）。提示TAE治療的技術成功率及臨床成功率均較高，止血效果滿意。

四、未進行TAE治療的患者轉歸

13例未經TAE治療的患者，其中9例轉歸良好，4例1 d后發生再出血，再出血率為30.8%（4/13），仍處于較高水平。

五、DSA與增強CT檢查結果的一致性

39例患者中，14例患者行DSA檢查同期的增強CT檢查以篩查出血，其中出現陽性征象者12例（85.7%），陰性2例（14.3%）；DSA檢查中出現陽性征象者9例（64.3%），陰性5例（35.7%）。Kappa值為0.462，增強CT與DSA對術后出血判斷的一致性為中度，提示兩者檢查結果不完全一致。

討 論

膽胰十二指腸區血供復雜，Murakami等[6]將胰十二指腸區血管解剖定義為由胰頭和全部十二指腸及其周圍的主干血管（如胃十二指腸動脈、肝固有動脈、腹主動脈等）所構成。筆者對胰十二指腸區定義的認識與Murakami相似，在此基礎上納入膽囊供血動脈（肝動脈及膽囊動脈）供血區域，統稱為膽胰十二指腸區。該區域一旦發生術后出血，及時診斷、明確出血部位并給予治療對患者的臨床轉歸至關重要。外科手術曾是治療術后出血的主要手段，然而再次外科手術止血難度較大、風險高，尤其是解剖位置較深的小動脈發生出血并且腹腔粘連明顯時，則更難以進入出血區域[7]。TAE具有微創、安全、療效確切的特點，已逐步取代外科手術成為術后出血的首選治療[8]。本組26例出血患者行TAE治療，其中技術成功率96.2%，1例（3.8%）栓塞失敗，原因為患者動脈痙攣纖細，導絲及導管難以進入目標動脈，并且患者術中生命體征出現波動，最終決定終止介入操作并轉為手術止血；臨床成功率88.5%，2例再出血患者均為生理狀態欠佳、凝血功能極差的患者，進行TAE治療的方式均為單純彈簧圈栓塞，筆者分析難以完全止血的原因可能為患者凝血功能過低導致單純機械性栓塞后局部難以形成血栓，影響栓塞效果。本研究中臨床成功率與方主亭等[9]報道的86.7%臨床止血率相仿，體現出TAE治療對膽胰十二指腸區術后出血存在較高的應用價值。

本研究中13例患者未進行TAE治療。既往鮮有研究報道未行TAE治療患者的結局,且由于研究設計的區別,其結論也不盡相同。Pottier等[10]報道胰腺外科術后出血TAE治療成功組、失敗組和DSA檢查陰性未治療組的再出血率分別為29%、100%和58%，認為DSA檢查陰性和TAE治療失敗是介入術后再出血的危險因素。Sildiroglu等[11]將可疑上消化道出血患者分為具有明確出血征象的TAE治療組、無明確出血征象的經驗性TAE治療組和DSA檢查陰性未治療組，3組的再出血率分別為51.6%、33.3%和12%，認為未進行TAE治療的患者再出血風險更低。左鵬等[12]報道腹部外科術后進行TAE治療組和未進行TAE治療組的再出血率分別為28.3%和52.2%。本研究中，膽胰十二指腸區術后的TAE治療組和未治療組的再出血率分別為7.7%和30.8%，與Pottier等[10]及左鵬等[12]報道結論類似，即未進行TAE治療的患者具有更高的再出血風險。

目前在臨床上，膽胰十二指腸區術后的患者一般會常規采取增強CT檢查來篩查出血。本研究結果顯示，對于術后出血的判斷，增強CT與DSA檢查的一致性僅為中等（Kappa=0.462）。DSA檢查是診斷術后出血的“金標準”[4]。筆者認為，針對膽胰十二指腸區術后出血的篩查，DSA檢查的優先級應高于增強CT。對于懷疑術后出血、尤其是已生命體征不穩、需要進行臨床干預的患者，此時進行增強CT檢查的臨床意義有限，不論檢查的結果提示出血與否，往往都需要進一步DSA檢查來明確診斷。如果直接進行DSA檢查，不但可以節省下增強CT檢查的時間，還可以在明確出血的同時進行出血血管定位，為下一步的臨床治療提供指導。同時，又因為DSA檢查屬于TAE治療中的常規項目，患者病情危重時，一旦DSA檢查明確了出血及出血血管，可以直接在檢查所在的DSA室就地轉為TAE治療，免去了再轉運的操作，最大程度節省患者救治時間，避免病情延誤因而錯過最佳治療時間窗。

本研究還存在以下不足，導致結果存在一定局限性：（1）本研究屬單中心研究，存在研究人群單一、樣本量較少等問題，后續研究可擴大樣本量，以驗證結果的準確性；（2）僅納入進行了DSA檢查的患者，未統計僅進行了增強CT檢查的患者轉歸，有可能存在選擇偏倚。

綜上所述，TAE治療對膽胰十二指腸區術后出血的治療是安全、有效的。未進行TAE治療的患者，仍有較高的再出血風險，需加以警惕。增強CT與DSA檢查結果一致性有限，在懷疑術后出血時，DSA檢查可直接作為首選檢查。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明張哲：數據整理、統計學分析、論文撰寫；張深博：統計學分析；王客非：工作支持；王志偉：研究設計、論文修改