史正剛從脾胃論治兒童自閉癥譜系障礙驗案舉隅

★ 姚景曦 欒文燕 張宇鵬 史正剛（甘肅中醫藥大學中醫臨床學院 蘭州 730000）

自閉癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD），又稱自閉癥。1943 年由美國兒童精神病學專家萊奧·坎納（Leo Kanner）教授首次提出，是一種由神經系統失調導致的復雜的終身神經發育障礙性疾病，臨床上主要以社會溝通障礙、興趣范圍狹窄和行為方式刻板等為主要特征［1-2］。2018 年，中國疾控中心的調查數據顯示，約每59 名兒童中，就有1 名被診斷為自閉癥譜系障礙，其中男性患兒患病率約為0.37%，女性患兒患病率約為0.07%，男女患病比例接近5∶1［3］。根據2019 年發表的《中國自閉癥教育康復行業發展狀況報告》顯示，中國自閉癥譜系障礙發病率達0.7%，約有超過1 000 萬自閉癥譜系障礙人群，且這一數據仍在快速增長之中。

1 自閉癥譜系障礙的現代治療及預后

行為矯正、教育干預及藥物治療相結合的方式是目前臨床對于ASD 患兒主要采用的治療手段。但藥物治療往往只能作為輔助治療手段而存在。目前有關ASD 患兒的主要治療方式，多以個體化教育干預為主，包括但不限于行為分析療法、地板時光、結構化教學法（TEACCH）、人際關系發展干預等。經過治療發現，臨床上缺少針對ASD 患兒核心癥狀的特效藥物。對于ASD 患兒的刻板行為、攻擊行為、傷人行為等癥狀，醫生可以根據臨床需要給予適量對癥的精神類藥物，如利培酮、阿立哌唑等［4］，但其應用仍需要謹慎權衡副作用與療效之間的關系。除此之外，還有感覺綜合治療、水療、經顱磁刺激治療等輔助治療方法。根據2019年發表的《中國自閉癥教育康復行業發展狀況報告》顯示，中國ASD 患兒中有大量沒有得到正規治療，即使治療，也往往以低效率的康復訓練為主。目前臨床對于ASD 患兒的治療存在效率低、效果不顯等問題，缺乏從根本上治療的措施。患兒的治療若任意停止或存在訓練不科學的現象，則極易對患兒造成二次傷害。ASD 的高效治療目前仍然是學者們聚焦的熱點。

2 自閉癥譜系障礙的中醫淵源及診治思路

中醫學中并無“自閉癥”一詞，多將其歸屬于“胎弱”“語遲”“郁證”等范疇。病因主要為先天稟賦不足，髓海不充以致元神不得滋養，加之郁怒、憂思、驚恐等七情內傷導致氣機不暢，再度損傷腦髓，形成不良循環。病位主要在心、脾、肝、腎。盡管中醫藥治療ASD 有自己獨特的優勢，但目前仍然沒有形成得到普遍認可的規范。

史正剛教授師從中醫兒科界耆宿江育仁先生，重視脾胃在兒科疾病中的地位。史教授認為，兒童ASD 多發現于嬰兒時期，主要責之于患兒先天稟賦不足。綜合小兒“脾常不足，腎常虛”的生理特點，雖然大劑量的補腎填精之品在短時間內能取得一定效果，但長期治療往往效果甚微，因為小兒脾胃功能發育不全，難以運化本就滋膩礙胃的填精補髓之品。且小兒ASD 存在臨床治療周期長的現象，若不顧護脾胃，脾胃難以化生氣血充養髓海，且補腎填精藥物還易積滯脾胃，生濕、生痰更加影響脾胃氣機調暢，甚至上蒙清竅，加重病勢。通過觀察發現自閉癥患兒在臨床上多兼有胃腸道癥狀，主要包括腹瀉、便秘、腹痛、厭食、營養不良等［5］。基于微生物-腸-腦軸研究表明，ASD 患兒的腸道菌群微生態發生了明顯變化［6］。研究認為腸道菌群的改變可以通過影響免疫系統、神經系統和代謝通路來直接或間接誘發兒童ASD［7］。所以，史教授認為，對于兒童ASD 的治療應以健運脾胃為主，使脾胃功能在較長的治療周期中能夠得到充分發揮，后天之本能夠實時充養清竅，再根據患兒具體辨證情況輔以補腎、化痰、疏肝、開竅、固澀等治療，往往能取得事半功倍之效。

3 病例分析

3.1 經典病例

患者蘇某，男，4 歲，2021 年9 月29 日初診。患兒為剖宮產兒，出生時體重2.9 kg。診視患兒語言能力差，無法說出“爸爸”“媽媽”等簡單常規詞語，反應遲鈍，不知伸手拿物，常發呆。蘭州大學某醫院診斷其為ASD。此次就診前曾接受過康復治療（具體不詳）。患者就診時哭鬧不安，不似平常患兒充滿好奇心。家長訴患兒自主進食能力差，有遺尿病史，大便偏稀，睡眠差。康復治療效果不顯，且長期治療經濟壓力較大。診見：患兒形體偏瘦，面色萎黃。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。西醫診斷：ASD。中醫診斷：郁證（痰食郁滯）。治以燥濕化痰，消食和胃。處方以二陳湯合保和丸加減。用藥如下：茯苓10 g，半夏8 g，陳皮8 g，枳殼8 g，厚樸8 g，檳榔8 g，萊菔子10 g，柴胡8 g，升麻8 g，砂仁8 g，佛手8 g，甘松8 g，炒薏苡仁10 g，郁金10 g，川牛膝10 g，夏枯草10 g，川楝子8 g，炒神曲8 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，焦山楂8 g。5 劑，水煎服，1 日1 劑，1 日2 次，飯后半小時溫服。

2021 年10 月9 日二診，患兒除大便及飲食耳部改善外，諸癥較前未見明顯好轉。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。更換處方以四君子湯加減。處方如下：炙黃芪12 g，太子參8 g，茯苓10 g，蒼術8 g，枳殼8 g，檳榔8 g，砂仁8 g，益智仁10 g，烏藥8 g，山藥10 g，雞內金6 g，炒薏苡仁10 g，石菖蒲10 g，遠志8 g，川牛膝10 g，白鮮皮10 g，炙五味子10 g，炒神曲8 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，焦山楂8 g。7 劑，用法同上。

2021 年10 月16 日三診，患兒飲食好轉，有自主進食的意愿，手腳冰涼癥狀有好轉，夜間遺尿有輕微好轉。家長訴患兒在家脾氣漸小,大便仍偏稀，睡眠較前明顯好轉。舌淡紅，苔薄白，脈緩。以二診方增加固澀之力，去蒼術、烏藥、炒薏苡仁、石菖蒲、遠志、川牛膝、白鮮皮、炙五味子，加白術10 g、夏枯草10 g、川楝子8 g、烏梅8 g、金櫻子8 g、莪術8 g、煅龍骨15 g、煅牡蠣15 g。7 劑，用法同上。

2021 年12 月1 日四診，患兒諸癥較前均明顯好轉。患兒進診室已不哭鬧，切診結束即可自行玩耍，且能夠自主親近診室其他陌生醫生，精神狀態與初診形成明顯對比。家長訴患兒與人交流能力較前也有明顯好轉，且能夠用模糊的語言表達訴求。食欲較初診改善明顯，能在家長輔助下自主進食。遺尿癥狀好轉，大便調，睡眠可。舌淡紅，苔薄白，脈緩。方用：蒼術8 g，枳殼8 g，檳榔8 g，砂仁8 g，益智仁10 g，山藥10 g，金櫻子8 g，莪術8 g，雞內金6 g，炒神曲8 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，柴胡8 g，黃芩8 g，白芍10 g，仙鶴草10 g，僵蠶8 g，蟬衣8 g，鉤藤8 g，天竺黃8 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，遠志8 g。5 劑，用法同上。患兒后又復診多次，均用上方加減。可與醫生進行簡單交流，飲食可，大便調，無遺尿。

3.2 按語

本例患兒經診斷為ASD，癥狀嚴重，表現出強烈的社會溝通障礙。史教授一診抓住患兒舌苔白膩、脈弦滑的特點，認為患兒當前痰郁食滯為主要病理表現。處以二陳湯加保和丸以燥濕化痰、消食和胃。二診患者癥狀雖無明顯改善，但患者舌苔及脈象顯示邪實已不是主要的病理因素。故將治療重點放到進食差、大便稀、形體消瘦等癥狀上，認為患兒現階段肝郁脾虛為主要矛盾，應行健脾益氣、疏肝解郁之法，以四君子湯化裁治之。后三診患兒果然飲食好轉，效不更方。因患兒有遺尿病史，故三診去開竅之石菖蒲、遠志等，加金櫻子、龍骨、牡蠣等以收斂固澀。四診患兒諸癥較前均明顯好轉，故仍以四君子湯為基礎，減收斂固澀之品，而加僵蠶、蟬衣以祛痰升清，鉤藤、天竺黃以息風，郁金、石菖蒲、遠志以開竅化痰。健脾為主，開竅化痰為輔以善其后。截至2022 年3 月底，患兒共就診7 次，行為表現不僅較初診有明顯好轉，且飲食、二便、睡眠等均較前有不同程度改善。費用也較康復鍛煉更少。

4 討論

ASD 仍然是臨床難治性疾病之一，臨床診治工作中面臨著病因不清、治療效果不顯著的現狀。隨著我國患兒人數的不斷攀升，ASD 診療與康復的資源更顯得捉襟見肘。中醫藥治療ASD 有一定的優勢。史正剛教授立足于“脾胃為后天之本，氣血生化之源”的理論，從脾胃論治ASD 患兒取得了一定的臨床療效，且后期患兒的兼有癥狀也能得到不同程度的改善。通過本例典型病案分析發現，即使治療之后ASD 患兒的核心癥狀與同齡正常兒童之間的表現仍存在著差異，但與其自身前后對比，患兒行為方式、兼有癥狀等均已得到了明顯改善。當然中醫藥治療ASD 依然存在中醫理論共識不規范、現代基礎研究缺乏、臨床循證證據不足等諸多問題［8］，仍然需要學者們今后共同努力。