劉竹云從濕論治遺尿經(jīng)驗(yàn)

★ 王妍 劉竹云（.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 濟(jì)南 5004；.煙臺市中醫(yī)醫(yī)院兒科 山東 煙臺 64000）

遺尿又稱遺溺、尿床，是指5 周歲以上的小兒，在睡眠狀態(tài)下不自主排尿≥2 次/周，持續(xù)3 個月以上的一種病證［1］，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的“兒童單癥狀性夜遺尿”。遺尿多發(fā)生于兒童時期，5～18 歲兒童發(fā)病率為7.88%～15.30%。雖然每年約有15%的遺尿患者可自然痊愈，但仍有0.5%～2%的患者遺尿癥狀可持續(xù)至成年期［2］。研究表明，長期反復(fù)夜間遺尿會不同程度影響患兒身心健康，給患兒造成巨大心理壓力，易導(dǎo)致患兒產(chǎn)生自卑、孤僻、自虐、厭學(xué)、恐懼集體生活等心理問題，給患兒的健康成長帶來不利影響［3］。

劉竹云是山東省名中醫(yī)、山東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、煙臺市學(xué)科帶頭人、煙臺市名中醫(yī)，從事多年兒科臨床，擅于運(yùn)用中醫(yī)藥治療兒科疾病，并且對多種疾病有獨(dú)到見解。對于遺尿，劉師認(rèn)為濕邪對遺尿有重要影響，臨床運(yùn)用自擬止遺方加減以利濕健脾、固澀止遺，收效顯著。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其從濕論治遺尿經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對于遺尿的認(rèn)識最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在歷代文獻(xiàn)中也有所記載。古代醫(yī)家多認(rèn)為其病位在膀胱，與肺、脾、腎關(guān)系密切；在病機(jī)上多從虛論，如肺脾氣虛、腎氣不足、脾腎兩虛等。《素問》記載：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”《雜病源流犀燭·遺溺》云：“緣肺主氣……為氣化之主，故溺不禁也。”《嚴(yán)氏濟(jì)生方·小便門》亦云：“腎藏有寒……小便頻數(shù)或遺尿而不禁。”《幼幼集成·小便不利證治》認(rèn)為“此皆腎與膀胱虛也”。概括其病因?yàn)橄忍觳蛔悖筇焓юB(yǎng)。現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上亦有補(bǔ)充，宋鐵玎教授將遺尿的病因分為先天與后天，基本病機(jī)為膀胱約束無力［4］。王付強(qiáng)調(diào)外感、內(nèi)傷皆可致病，提出“表里為綱，虛實(shí)為目”的辨治思路，強(qiáng)調(diào)外感遺尿當(dāng)責(zé)肺與膀胱兼分虛實(shí)，內(nèi)傷遺尿虛證居多，虛實(shí)夾雜者次之，實(shí)證較少［5］。王芝等［6］切中“肝火內(nèi)勝，肝失疏泄”的病機(jī)，認(rèn)為許多遺尿患兒存在焦慮抑郁等情志問題，運(yùn)用醒腦疏肝法，疏肝以條暢情緒，醒腦以治其睡眠過深。

劉師在遺尿病因病機(jī)上有不同見解，認(rèn)為其不只與肺、脾、腎等臟腑相關(guān)，還與六淫中濕邪關(guān)系密切。一是濕邪外侵，在沿海地區(qū)，氣候潮濕多雨，居處潮濕，容易受濕邪侵襲；二是內(nèi)濕為患，小兒神識未開，飲食不知自節(jié)，過食肥甘厚味，或過食生冷食物，日久則濕邪內(nèi)生。濕為陰邪，且為重著有質(zhì)之邪，易傷陽氣，易阻氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降失常［7］；而脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷精微并轉(zhuǎn)輸?shù)饺礤︷B(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，運(yùn)化水液以充養(yǎng)臟腑形體官竅，《素問·經(jīng)脈別論》載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……通調(diào)水道，下輸膀胱”。脾運(yùn)化功能正常則水液輸布正常，水道通暢，膀胱開闔有度。而脾喜燥惡濕，體內(nèi)濕濁不化，困于脾胃，致使脾陽不振，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，水液失于輸布，則膀胱失約，而成遺尿。

2 治法用藥

劉師結(jié)合病證，確立“利濕健脾，固澀止遺”的治療原則，自擬止遺方：黃芪、白術(shù)、茯苓、綿萆薢、豬苓、生麻黃、石菖蒲、益智仁、桑螵蛸、金櫻子，制為中藥免煎顆粒（由煙臺市中醫(yī)醫(yī)院顆粒藥房提供）。方由五苓散加減而來，配以黃芪補(bǔ)氣健脾，升陽，利水消腫，為補(bǔ)中益氣要藥；綿萆薢利濕去濁；益智仁、桑螵蛸、金櫻子治標(biāo)固精縮尿；石菖蒲醒神益智，化濕開胃；麻黃補(bǔ)肺氣、調(diào)水道、布津液。諸藥合用，既能健脾利濕，又可布津液，使膀胱開闔有度，尿液得固，遺尿自止。

五苓散出自漢代張仲景《傷寒論》，由澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝組成，證治為“太陽病，發(fā)汗后，大汗出……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。方中澤瀉利水滲濕；豬苓、茯苓以淡滲之功助澤瀉利水滲濕；白術(shù)補(bǔ)氣健脾以運(yùn)化水濕；桂枝為使藥，辛溫解表，溫陽化氣以助利水。諸藥合用，健脾滲濕，溫陽化氣以除濕［8］。現(xiàn)代醫(yī)家使用此方不拘泥于原文，抓住水濕內(nèi)盛的病機(jī)，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，擴(kuò)大了本方的臨床應(yīng)用。

現(xiàn)代藥理研究表明五苓散可以治療多種水液代謝障礙有關(guān)疾病，其參與了水液代謝全過程，使水有所主，歸其道，從而調(diào)節(jié)體液代謝［9］。黃芪中黃酮類、皂苷類等有效成分具有調(diào)節(jié)免疫，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，保護(hù)心腦血管、腎臟、肝臟的作用［10］。益智仁中3-甲氧基-4 羥基-二苯己烷和20-丙基-β-谷甾醇可調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌的收縮和舒張，增加膀胱的容量，以達(dá)到減少尿量的作用［11］。桑螵蛸治療遺尿的機(jī)制是通過增加血清中抗利尿激素的含量而發(fā)揮療效［12］。石菖蒲揮發(fā)油、β-細(xì)辛醚有改善學(xué)習(xí)能力、抗抑郁、抗焦慮等作用，動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其有延長小鼠入睡時間，縮短睡眠延續(xù)時間的作用［13］。用適當(dāng)劑量的生麻黃能興奮大腦皮層和皮質(zhì)下中樞神經(jīng)，以減輕患兒的睡眠深度，刺激其神經(jīng)活動，促使早期形成大腦中的尿意通道，提高大腦對于夜尿警覺點(diǎn)的興奮程度［14］。并且石菖蒲能夠增加血腦屏障通透性，促進(jìn)藥物進(jìn)入顱內(nèi)發(fā)揮藥理作用，達(dá)到更好療效［15］。

同時，劉師亦強(qiáng)調(diào)家庭護(hù)理的重要性，囑家長勿責(zé)怪患兒，以免給患兒造成心理壓力；囑其臨睡前2 h 不予進(jìn)流質(zhì)飲食，少食生冷瓜果及飲料，不服含有茶堿、咖啡因的食物、飲料；加強(qiáng)對患兒膀胱功能訓(xùn)練，督促患兒日間多飲水，盡量憋尿使膀胱擴(kuò)張，以提高膀胱括約肌的控制力［16］；囑患兒睡前排尿，合理安排患兒的生活作息，保持充分的睡眠時間，幫助患兒養(yǎng)成良好排尿習(xí)慣。

3 驗(yàn)案舉隅

患者劉某，女，6 歲3 個月，2021 年3 月4 日初診。主訴：夜間遺尿1 年余。現(xiàn)病史：患兒1 年余前無明顯誘因出現(xiàn)遺尿，每夜遺尿2～3 次，尿后不自知，夜寐較深，需家長多次喚醒，醒后仍神識不清，日間無尿頻，倦怠乏力，偶腹脹，晨起口臭，納欠佳，眠可，小便黃，大便黏滯。查體：舌紅苔黃膩，脈滑。查尿常規(guī)+沉渣、泌尿系彩超及腰骶部X 線片均未見明顯異常。四診合參，劉師診斷為遺尿，辨證為濕熱蘊(yùn)脾，治以利濕健脾清熱、固澀止遺，處方：黃芪20 g，白術(shù)15 g，綿萆薢15 g，茯苓15 g，益智仁15 g，豬苓15 g，生麻黃6 g，石菖蒲15 g，桑螵蛸15 g，金櫻子10 g，麩炒枳殼10 g，厚樸10 g，澤瀉6 g。共7 劑，每日1 劑，開水沖服，分2 次飯后溫服，囑家長幫助孩子養(yǎng)成良好排尿習(xí)慣，生活中多鼓勵引導(dǎo)孩子。

2021 年3 月11 日二診，遺尿次數(shù)減少，一周約4 次，時有尿后自知，倦怠乏力緩解，晨起口臭消失，腹脹消失，飲食改善，小便黃消失，大便黏滯減輕，苔薄白。上方去厚樸、澤瀉，加雞內(nèi)金10 g、桂枝6 g，共14 劑，服法同前。

2021 年3 月25 日三診，遺尿次數(shù)進(jìn)一步減少，每周約2 次，尿后自知，倦怠乏力較前減輕，飲食改善，二便可，上方繼服14 劑，服法同前。

2021 年4 月8 日四診，訴近1 周夜間未遺尿，已無乏力，納眠可，上方中藥繼服7 劑，不適隨診。6 個月后電話隨訪，患兒未再遺尿。

按語：濕性黏滯，纏綿難愈，而小兒為純陽之體，體內(nèi)濕邪易與熱結(jié)合。本例患兒可見濕熱之象，見小便黃，查體亦見舌紅苔黃膩。小兒生理特點(diǎn)為“脾常不足”，而濕易困脾，阻遏中焦，氣機(jī)升降失常，納運(yùn)失司，則見腹脹，納差，口臭等。脾虛氣血生化乏源故見倦怠乏力；濕邪困脾，脾不升清，則見患兒遺尿后不自知、夜寐深，故治療上以自擬止遺方加減。整方以黃芪、白術(shù)共為君藥，以達(dá)補(bǔ)氣健脾燥濕之功。綿萆薢利濕去濁；茯苓利水滲濕，健脾寧心；豬苓利水滲濕，增強(qiáng)芪術(shù)利濕健脾之效，為臣藥。益智仁、桑螵蛸、金櫻子固精縮尿；澤瀉利水滲濕兼能瀉熱；麩炒枳殼、厚樸理氣寬中，行滯消脹除滿；麻黃宣肺利水，石菖蒲開竅醒神，祛濕醒脾；同時石菖蒲和麻黃配伍能治療多種類型遺尿，共為佐藥。諸藥合用，共奏利濕健脾、固澀止遺之功。二診時苔黃、便黃消失，表明熱象已消；腹脹消失，故去厚樸、澤瀉，加用雞內(nèi)金以健胃消食，澀精止遺，加用桂枝溫陽化氣助利水。三診時患兒遺尿減輕，倦怠乏力、飲食均有改善，可見利濕后患兒脾氣得健。故繼服此方，至遺尿癥狀消失1 周后停藥。

4 結(jié)語

遺尿是兒科常見疑難癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、膀胱功能紊亂以及遺傳等多種因素，治療上多選擇醋酸去氨加壓素和遺尿報警器。此外，還有抗膽堿藥物、膀胱功能訓(xùn)練等方法，但諸多方法存在停藥易復(fù)發(fā)、耐藥性、遠(yuǎn)期療效不理想等問題。中醫(yī)藥治療本病有獨(dú)特的優(yōu)勢，絕大多數(shù)醫(yī)家從腎脾肺虛、心腎不交、下元虛寒論治本病，從濕論治者寥寥無幾。在本病的治療上劉師從濕論治，見解獨(dú)到，根據(jù)小兒肺、脾、腎三臟常不足，臟腑嬌嫩，形氣未充等特點(diǎn)，且多數(shù)患兒不注意飲食，易致濕邪內(nèi)生，困遏脾氣，故治以健脾固澀止遺，并尤注重利濕，收效良好。