射頻消融與外科手術(shù)在富動(dòng)脈血供腫塊型肝內(nèi)膽管癌中的療效對(duì)比

沈少博，彭帥，吳慧，張坤，李芳，李炳榮，紀(jì)建松

麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000，1.放射科，3.腫瘤介入中心，4.肝膽外科；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科，廣西 南寧 530021

腫塊型肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma，IMCC）具有高度侵襲性，即便是在行根治性手術(shù)切除后，腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率也較高[1]。但近來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)影像上呈現(xiàn)動(dòng)脈期大面積高強(qiáng)化的IMCC患者卻有著非常良好的預(yù)后[2]，該研究結(jié)論給IMCC患者的術(shù)前評(píng)估提供了非常有價(jià)值的參考。然而，這種富動(dòng)脈血供IMCC卻極容易被誤診為肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）[3]，這可能會(huì)導(dǎo)致該類患者在未經(jīng)組織學(xué)確認(rèn)的情況下接受射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization，TACE）等適用HCC的介入方案進(jìn)行“根治”。由于肝內(nèi)膽管癌目前唯一公認(rèn)的根治性治療標(biāo)準(zhǔn)仍是外科手術(shù)[4]，因此臨床有必要對(duì)這種誤判下的介入“根治”方案在富動(dòng)脈血供IMCC中的療效進(jìn)行觀察研究，這可以為IMCC后續(xù)診治方案的改進(jìn)與細(xì)化提供一定借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014 年9 月至2020年4 月間麗水市中心醫(yī)院（13例）和廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（24例）經(jīng)病理證實(shí)且增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為動(dòng)脈期富血供的IMCC患者資料，獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)分別為2023-632，2023-E543-01），患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）IMCC為單發(fā)；（2）動(dòng)脈期具有大范圍高強(qiáng)化的IMCC（本次研究將病灶在絕大多數(shù)層面上于動(dòng)脈期時(shí)發(fā)生明顯強(qiáng)化且明顯強(qiáng)化區(qū)面積大于50%者判定為富動(dòng)脈血供IMCC）；（3）首診MRI檢查與取得病理檢查結(jié)果的時(shí)間間隔不超過(guò)2個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)MRI增強(qiáng)檢查資料；（2）圍管浸潤(rùn)型或管內(nèi)生長(zhǎng)型肝內(nèi)膽管癌；（3）患者有其他臟器惡性腫瘤史；（4）無(wú)復(fù)查資料者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例按其根治性方案分為手術(shù)組（n=24）及介入組（n=13），比較兩組臨床、影像及預(yù)后差異。

1.2 治療方法

RFA方法為靜脈基礎(chǔ)麻醉和2%利多卡因局麻后使用18 G穿刺針按預(yù)定方向及深度進(jìn)入肝內(nèi)占位，切取組織2條；然后采用微波穿刺針進(jìn)入肝內(nèi)病灶，掃描確定微波針針尖所在部位后設(shè)定功率45 W，消融時(shí)間為10 min，同法行多點(diǎn)消融后燒灼穿刺通道并退出微波針。TACE方法為心電監(jiān)護(hù)下右腹股溝2%利多卡因局麻后，采用Seldinger穿刺法穿刺右股動(dòng)脈，將導(dǎo)管頭后造影觀察腫瘤動(dòng)脈走行，再將微導(dǎo)管超選至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)并注入奧沙利鉑100 mg和碘化油10 mL，在碘化油在病灶內(nèi)明顯沉著后將導(dǎo)管固定于肝固有動(dòng)脈內(nèi)并間斷注入肝素鹽水。手術(shù)治療采用局部切除或肝段解剖性切除。

1.3 影像學(xué)分析

去除相關(guān)信息后導(dǎo)出患者影像資料，由兩名均有12年以上肝膽成像經(jīng)驗(yàn)的副高級(jí)職稱影像診斷醫(yī)師通過(guò)Dicom軟件閱片共同評(píng)估相關(guān)征象并達(dá)成一致意見。評(píng)估內(nèi)容包括：（1）病灶的部位與長(zhǎng)徑；（2）病灶的動(dòng)脈期強(qiáng)化表現(xiàn)；（3）病灶周圍有無(wú)動(dòng)脈期異常灌注強(qiáng)化；（4）有無(wú)腹腔淋巴結(jié)增大。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者一般資料、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病灶影像學(xué)征象、病理分化程度、術(shù)后并發(fā)癥情況及腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)等資料。

1.5 隨訪

通過(guò)電話及門診復(fù)查進(jìn)行預(yù)后隨訪，約每6 個(gè)月隨訪1次，隨訪日期截至2023年8月30日。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以M（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較均采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。組間生存率分析采用Kaplan-Meier分析和對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前一般資料、病灶影像和術(shù)后病理分化程度對(duì)比

37 例術(shù)前均被誤診為“HCC”的富動(dòng)脈血供IMCC患者納入研究。手術(shù)組24例，其中17例行局部切除術(shù)、7 例行肝段解剖性切除，均為R0 切除。介入組13 例，均由穿刺病理證實(shí)，其中TACE聯(lián)合RFA治療5例；單純RFA治療8例（圖1），4例因“消融不足”，在首次RFA后5 d～4周內(nèi)接受第二次RFA以滅活殘留癌灶。兩組患者Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)，巴塞羅那分期均為A期。兩組在性別、年齡、HCC高危風(fēng)險(xiǎn)類型、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（甲胎蛋白、糖鏈抗原199、凝血酶原時(shí)間、白蛋白、總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞）數(shù)值異常的例數(shù)、腫瘤部位、腫瘤長(zhǎng)徑、有瘤周異常灌注強(qiáng)化的例數(shù)、有腹腔淋巴結(jié)增大的例數(shù)、腫瘤分化程度等資料的對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療前一般資料、病灶影像學(xué)資料和術(shù)后病理分級(jí)資料比較

圖1 接受射頻消融的富動(dòng)脈血供IMCC患者磁共振影像（箭頭所示為病灶/術(shù)區(qū)）

2.2 兩組治療后預(yù)后情況對(duì)比

研究期間介入組和手術(shù)組中位隨訪時(shí)間分別為77.9（56.9，93.7）個(gè)月和72.1（57.7，87.6）個(gè)月，介入組死亡4例、存活9例、復(fù)發(fā)7例；手術(shù)組死亡7例、存活17例、復(fù)發(fā)12例。兩組生存總時(shí)間、無(wú)瘤生存時(shí)間、總生存率、無(wú)瘤生存率差異和比較結(jié)果見表2。兩組總生存（overall survival，OS）與無(wú)瘤生存（relapse-free survival，RFS）曲線見圖2。

表2 介入組與手術(shù)組預(yù)后指標(biāo)比較

圖2 富動(dòng)脈血供IMCC患者介入或手術(shù)治療后總體生存曲線圖（A）和無(wú)瘤生存曲線（B）

介入組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于手術(shù)組[38.5%（5/13）vs91.7%（22/24），Z=-3.432，P=0.001]，術(shù)后疼痛[30.8%（4/13）vs75.0%（18/24），Z=-2.580，P=0.010]、肝功能損害[0vs33.3%（8/24），Z=-2.319，P=0.020]、感染[0vs54.2%（13/24），Z=-3.250，P=0.001]發(fā)生率均明顯少于手術(shù)組；而兩組發(fā)熱[7.7%（1/13）vs16.7%（4/24）]、胸腔/腹腔積液[0vs8.3%（2/24）]、臟器衰竭[0vs8.3%（2/24）]發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組均未發(fā)生術(shù)區(qū)出血。

3 討論

介入醫(yī)學(xué)目前在IMCC中的應(yīng)用大多是輔助腫瘤降期、復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移灶的局部控制或僅為姑息治療，臨床一般不會(huì)在已獲知病理的情況下對(duì)IMCC采用介入方案進(jìn)行根治[5-7]。既往與本研究類似的文獻(xiàn)僅有少數(shù)個(gè)例報(bào)道，這可能是因呈現(xiàn)動(dòng)脈期大范圍高強(qiáng)化的IMCC臨床很少見，也或許是介入治療時(shí)臨床不會(huì)再進(jìn)行病理確認(rèn)（病灶已被誤診為HCC）。但這些個(gè)案報(bào)道的富動(dòng)脈血供IMCC患者在接受RFA“根治”后卻均獲得了長(zhǎng)期的無(wú)瘤生存[8-9]，并且部分案例的病灶長(zhǎng)徑也突破了3.0 cm這個(gè)IMCC射頻治療的重要參考閾值[10]，達(dá)到4.0 cm或近5.0 cm。這說(shuō)明相比臨床常見的“乏血供”IMCC而言，RFA對(duì)富動(dòng)脈血供IMCC的治療可能會(huì)收獲更好的療效。

誠(chéng)然，采用RFA為核心的介入根治術(shù)是富動(dòng)脈血供IMCC誤診為HCC后的非標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但本研究結(jié)果表明介入組與手術(shù)組患者的OS與RFS差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，換句話來(lái)說(shuō)，即便是將富動(dòng)脈血供IMCC誤診為HCC進(jìn)行介入根治可能也不會(huì)影響患者的預(yù)后獲益。筆者認(rèn)為基于以下原因，RFA為核心的介入醫(yī)學(xué)可成為富動(dòng)脈血供IMCC的根治性治療方案供臨床選擇。（1）病灶長(zhǎng)徑、有無(wú)血管浸潤(rùn)、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素與IMCC患者的預(yù)后密切相關(guān)[11-12]，這些因素同時(shí)也是肝癌介入治療中的重要評(píng)估指標(biāo)；研究表明富動(dòng)脈血供IMCC通常為單發(fā)、病灶長(zhǎng)徑較小、出現(xiàn)微血管浸潤(rùn)的概率很低、罕見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13-14]，這顯然大幅拓展了介入治療對(duì)IMCC進(jìn)行根治的適應(yīng)證范圍。（2）本研究顯示富動(dòng)脈血供IMCC好發(fā)于有HCC高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，尤其是乙肝患者；而近年來(lái)研究認(rèn)為發(fā)生于乙肝的IMCC其臨床生物學(xué)特性更類似于HCC而并非膽道惡性腫瘤[15-16]，此觀點(diǎn)或許也在提示可以將富動(dòng)脈血供IMCC當(dāng)作是一種特殊類型的HCC進(jìn)行介入根治。（3）介入治療創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥出現(xiàn)概率較低，對(duì)于年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多的患者來(lái)說(shuō)更為安全[17]。（4）研究表明富動(dòng)脈血供IMCC病灶周圍?？梢娸^多淋巴細(xì)胞呈環(huán)狀或片狀聚集[13]，這種免疫反應(yīng)或許降低了腫瘤的侵襲性。但需要指出的是，富動(dòng)脈血供IMCC一般無(wú)假包膜且呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，這意味著病灶的形態(tài)往往不規(guī)則，可能導(dǎo)致術(shù)者對(duì)擬消融區(qū)域評(píng)估不足而增大“腫瘤局部殘存”風(fēng)險(xiǎn)（本研究中4 例）；因此臨床在RFA前應(yīng)全面觀察病灶的形態(tài)以確保消融區(qū)域可全面覆蓋，同時(shí)也應(yīng)在術(shù)后積極影像隨診以確保病灶被徹底滅活。綜上所述，RFA很可能是富動(dòng)脈血供IMCC的一種有效根治方案。

本研究的局限性：（1）富動(dòng)脈血供IMCC臨床很少見，研究的樣本量偏少；（2）介入組均為穿刺病理，無(wú)法完全排除因采樣偏差對(duì)病理結(jié)果的影響。在今后除了要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行回顧性分析以期對(duì)本研究結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證之外，也應(yīng)該在準(zhǔn)確識(shí)別病灶是富動(dòng)脈血供IMCC的基礎(chǔ)上（例如通過(guò)影像組學(xué)等方式）開展前瞻性研究，進(jìn)一步確定RFA在富動(dòng)脈血供IMCC治療時(shí)的病灶長(zhǎng)徑閾值以及使用膽管癌常用化療藥物（例如吉西他濱）進(jìn)行TACE聯(lián)合RFA時(shí)的療效。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突。