“人工膽汁”技術治療PTGD管斷裂殘留一例

李爽，劉霽鋒，白鶴，張慶凱，車穎，佟夢縈，尚東

大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116011，1.普外科，2.超聲介入科

病例

患者女性，86 歲，2023 年10 月7 日因“右上腹痛4 d”收住入院，查體：右上腹壓痛、反跳痛，伴輕度腹肌緊張，Murphy征陽性。急診腹部CT示急性膽囊炎合并膽囊結石、膽總管結石（圖1A）。實驗室檢查：血常規，白細胞16.44×109/L，中性粒細胞比例占89.7%；降鈣素原24.2 ng/mL；肝功能，谷丙轉氨酶310 IU/L，谷草轉氨酶390 IU/L，堿性磷酸酶196 IU/L，血清γ-谷氨酰基轉移酶390 IU/L，總膽紅素99.8 μmol/L，結合膽紅素50.3 μmol/L；淀粉酶、脂肪酶正常。既往有高血壓、糖尿病史30余年，日常活動能力差。診斷：膽囊結石伴急性膽囊炎，膽總管結石，梗阻性黃疸。考慮患者高齡，心肺功能差，發病時間大于72 h，膽囊切除、膽道探查手術風險高，向患方交代病情后，決定行超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD），術后膽汁引流通暢，腹痛較前明顯緩解，炎癥指標改善，順利出院。患者出院2 d后于家中不明原因自行剪斷PTGD引流管，致引流管斷端完全回縮至體內，僅少量膽汁流出，再次收入院治療。急查腹部CT見引流管斷端位于肋間肌層，距離皮膚約1.5 cm（圖1B）。因PTGD管斷端隨膈肌上下移動，隨時可能牽拉進入腹腔，導致膽瘺，遂決定急診行局麻下腹壁竇道擴創+斷裂引流管取出+PTGD管置入術。我們首先在竇道開口局麻擴創，找到導管斷端，通過斷端向膽囊內注入50 mL生理鹽水，使其與膽囊內的泥沙混合，形成人工膽汁。這一步驟使得膽囊體積增大，在超聲下呈現細密點狀回聲區，顯影變得清晰（圖1C～1F）。在這種情況下，我們再次置入導絲，采用兩步法重新成功置管（圖1G～1H）。術后予抗感染，補液等對癥治療，病情好轉出院。電話隨訪至今，膽汁流出暢，無腹痛發作，飲食良好。

圖1 “人工膽汁”技術處理PTGD管斷裂殘留

討論

針對此病例，看似簡單，實際上處理非常棘手。患者自行剪斷PTGD管，導致導管末端回縮至體內，而導管的豬尾端仍位于膽囊內，造成了“人為膽瘺”。這種狀況相對罕見且處理具有一定的難度：其一，由于導管末端已經退回到肌層，體表竇道開口較小，通過竇道尋找導管斷端變得相當困難；其二，患者膽囊已變小，超聲顯影不清，換管操作困難。患者高齡，伴有多種基礎疾病（高血壓、糖尿病），且日常行動能力差，難以承受全麻手術，在此情況下，根據急性膽囊炎東京指南2018版（TG18），再次行PTGD引流仍是最佳選擇[1-2]。針對這一患者情況，我們首先進行了腹壁竇道擴創術，沿著竇道開口進行十字切開，逐步切開至肌肉層，并采用手指進行反復探查，但未能探及引流管斷端。在操作的過程中，發現深部有少量膽汁溢出，最終在肌層深部的腹膜外找到了引流管斷端，但整個過程歷時近2 h。隨后，我們進行了換管術，試圖沿斷裂導管置入導絲，并置換新的引流管。然而，由于膽囊內的膽汁逐漸外滲，膽囊變小，超聲顯影不清，沿導絲置管可能導致膽囊穿孔，形成醫源性膽瘺，進而加重病情，再加上患者高齡、局麻手術、尋找引流管的時間較長，患者煩躁不安，使得整個操作的難度進一步增加。因此，在處理本病例時，需要謹慎權衡手術風險與患者狀況，以采取最合適的操作策略，確保患者的安全與康復[3]。

近年來，超聲介入技術取得了顯著進展，其中熱消融治療技術顯得尤為重要。在腫瘤位置不良，臨近重要結構或超聲顯示不佳的情況下，通常采用“液體隔離”方法來克服這些困難。例如，通過采用人工胸水技術，向胸腔注入生理鹽水，可以將含氣肺組織移開，特別是在肋膈角內形成一個液體屏障，對位置不良的腫瘤進行消融治療[4-5]。基于以上超聲介入技術的原理，受人工胸水啟發，我們創新性地采用了“人工膽汁”技術，即向斷裂導管注水，生理鹽水與膽汁混合形成人工膽汁，使膽囊充盈，超聲顯影更加清晰，以便后續操作。我們查閱文獻，“人工膽汁”技術屬于首次報道，通過對病例復盤剖析，總結經驗如下。（1）此種情況臨床較為少見，如PTGD操作由超聲科醫師完成，遇到導管斷裂殘留往往交由外科醫生處理。而外科醫師通常會采用外科手段解決斷管問題，但后續處理膽囊炎，可能還要等到膽囊張力增高后再次請超聲科協助行PTGD手術，患者需要做兩次手術，輾轉兩個科室。而我們基于一站式膽胰疾病診療平臺，本中心外科醫師自己掌握超聲介入技術，對患者診療將更加便捷，通過研讀腹部CT，初步掌握導管位置，進行手術探查，還能有效處理潛在并發癥，并且可以通過一體化復合雜交手術室搭建的實時影像系統輔助尋找斷裂導管，將明顯縮短手術時間[6]。（2）本病例通過簡單的注水操作，形成人工膽汁后充盈膽囊，可以顯著降低膽囊超聲介入手術難度，值得臨床推廣。

總之，基于一站式膽胰疾病診療平臺，外科醫師掌握腔鏡技術同時掌握超聲技術，可以對病情及并發癥充分評估，能夠做到全盤考慮，在有效解決問題的前提下，盡可能將患者的二次創傷和損害降到最低，符合患者利益最大化。