乳腺乳頭狀癌的臨床病理及影像學特征分析

葉欣 黃建

乳腺乳頭狀腫瘤是一類含纖維血管軸心乳頭結構的上皮源性腫瘤，是一組異質性病變。乳腺腫瘤分為導管內乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IDP）、原位乳頭狀導管癌（papillary ductal carcinoma in situ，pDCIS）、包裹性乳頭狀癌（encapsulated papillary carcinoma，EPC）、實性乳頭狀癌（solid papillary carcinoma，SPC）和浸潤性乳頭狀癌，其中后4 類屬惡性腫瘤[1]。乳腺乳頭狀癌與非特殊類型浸潤癌相比預后較好，多呈惰性生長，但其具有不同惡性潛能，有復發、轉移風險[2]。乳腺乳頭狀癌臨床上罕見，目前其診斷尤其是各亞型的鑒別是臨床上的難點，在冷凍切片診斷中乳腺乳頭狀癌的確診率明顯低于良性乳頭狀腫瘤，且具有較高的延遲診斷率[3]。所以影像學檢查在乳頭狀癌的鑒別診斷中的地位更加重要。本文通過分析不同亞型乳腺乳頭狀癌患者的臨床病理、超聲、乳腺X 線、增強MRI 檢查等資料，以期為臨床精準診療提供依據，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2015 年1 月至2022 年6 月在浙江大學醫學院附屬第二醫院行手術切除治療并經病理檢查證實為乳腺乳頭狀癌的患者82 例，均為女性，年齡28～81（57.0±5.6）歲。納入標準：手術病理檢查診斷符合WHO 乳腺腫瘤分類第5 版中對乳腺乳頭狀癌的定義；患者年齡≥18 歲。排除標準：手術病理診斷為乳腺乳頭狀瘤；患有其他惡性腫瘤；有乳腺癌病史。其中pDCIS 組23 例，EPC 組10 例，SPC 組13 例，浸潤性乳頭狀癌組24 例，乳頭狀癌伴其他成分（混合型組）12 例。本研究經浙江大學醫學院附屬第二醫院醫學倫理委員會審查通過[批準文號：（2023）倫審研第（0928）號]。

1.2 方法

1.2.1 患者臨床病理資料收集 患者臨床病理資料均取自術前穿刺及術后常規病理檢查報告，兩者不符合以后者為準。均行HE 染色及免疫組化檢查。記錄雌激素受體（estrogen receptor，ER）或孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人類表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）、Ki-67增殖指數檢查結果以及淋巴結轉移情況等。

1.2.2 超聲檢查 采用荷蘭飛利浦公司IU22 型超聲診斷儀，探頭頻率4～13 MHz。囑患者取平臥位，雙手上舉充分暴露乳房和腋窩。由1 名具有10 年以上工作經驗的超聲科醫師檢查。記錄病灶超聲征象，包括形態、邊緣、縱橫比、腫塊內鈣化情況、血流情況。

1.2.3 乳腺X 線檢查 使用美國GE 公司Senographe 2000D 型全數字化乳腺鉬鈀X 線機，常規行雙側乳腺頭尾位和內外側斜位攝影。

1.2.4 乳腺增強MRI 檢查 使用德國西門子公司Trio Tim 3.0 T 超導型MRI 掃描儀，使用8 通道乳腺專用線圈?；颊唠p側乳房行定位掃描、T1WI、T2WI、增強掃描序列。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液。記錄患者乳腺病灶MRI 增強表現、時間強度曲線（time intensity curve，TIC），曲線形態分為Ⅰ型（持續上升型）、Ⅱ型（平臺型）、Ⅲ型（洗脫型）。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0 統計軟件。計量資料以表示；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者臨床表現及病理檢查結果比較 各組患者臨床表現、HER-2 表達比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。pDCIS 組及SPC 組乳頭溢液或溢血發生率高于EPC 組、浸潤性乳頭狀癌組、混合型組（χ2=25.333，P=0.013）。各組免疫組化指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。HER-2 陽性表達均在pDCIS組。見表1。

表1 各組患者臨床表現及病理檢查結果比較[例（%）]

2.2 各組患者術前超聲檢查結果比較 各組患者病灶占位性質、形態、邊緣、內部回聲比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而縱橫比、大小、與乳頭距離、血流信號方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。pDCIS 組中12 例（52.17%）患者超聲表現為片狀低回聲區，而在其余4 組中57 例（96.61%）患者表現為腫塊型占位。EPC 組均表現為邊緣清晰腫塊影，其中6 例（60.00%）患者表現為囊實性混合回聲，見表2。典型的EPC 超聲表現見圖1。

圖1 典型EPC 囊實性回聲圖像

表2 各組患者術前超聲檢查結果比較[例（%）]

2.3 各組患者乳腺X 線特征比較 對超聲檢查無法明確的48 例患者加行乳腺X 線檢查。5 例（50.00%）SPC 及4 例（50.00%）pDCIS 患者在乳腺X 線檢查中未被發現。EPC 組、浸潤性乳頭狀癌組、混合型組乳腺X線下形態多為邊緣清晰腫塊，5 例（50.00%）pDCIS 及3例（37.50%）SPC 患者腫塊型占位邊緣均模糊。各組病灶乳腺X 線特征中鈣化、腫塊密度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 各組患者乳腺X 線特征比較[例（%）]

2.4 各組患者增強MRI 特征 對超聲及乳腺X 線檢查結果無法明確的35 例患者加行增強MRI 檢查，均檢出異常。7 例（77.78%）SPC 增強MRI 圖像表現為區域強化。各組除病灶形態外，邊緣、動態增強及TIC 表現方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 各組患者增強MRI 特征比較[例（%）]

3 討論

乳腺乳頭狀癌是一種罕見的惡性腫瘤，占女性乳腺癌的1%～2%[4]。近年來，關于乳腺乳頭狀癌臨床病理學及影像學特征的研究越來越多。82 例乳腺乳頭狀癌患者的平均年齡達（57.0±5.6）歲，高于中國女性自然絕經年齡，這與既往報道一致。乳腺乳頭狀癌通常表現為異常腫塊、血性溢液或影像學異常。本研究中，47 例（57.32%）查體可見異常腫塊，15 例（18.29%）可見乳頭溢液，其中pDCIS 組及EPC 組患者最為常見（分別是46.15%、30.43%），這進一步證實乳腺乳頭狀癌起源于導管并圍繞纖維血管惡性增殖[5]。

從病理檢查特征來看，乳腺乳頭狀癌多為激素受體陽性、Ki-67＜10%、HER-2 陰性，僅3 例（3.66%）患者出現淋巴結轉移，這與既往研究報道的5.10%類似[6]，說明乳腺乳頭狀癌惰性生長、侵襲性低。若分期為Tis～T2N0-1M0，根治性外科手術后僅部分需要全身治療[7]，術后低復發轉移風險，預后好，與AI-Shehri 等[8]的報道一致。

超聲檢查是亞洲女性乳腺癌最常用的檢查方法[9]。本研究發現超聲占位性質中，pDCIS 較其他亞型更多呈片狀低回聲區，符合pDCIS 乳頭狀增生的病理特征[10]，并提示該亞型沿導管生長，術前診斷應關注其與導管結構的關系。腫塊內部回聲特征在組間有差異，6 例（60.00%）EPC 呈囊實性腫塊，有研究認為EPC是原位癌至浸潤性癌的過渡形態[11]，超聲圖像中EPC多具有復雜囊性腫塊伴囊壁內實性乳頭狀突起的特征[12-13]，且腫塊邊緣模糊提示侵襲性更高[14]，因此超聲檢出復雜的囊實性乳腺腫塊應在診斷中考慮EPC，并注意與乳腺髓樣癌、葉狀腫瘤相鑒別[15]。乳腺X 線檢查是乳腺癌篩查手段之一。本研究發現，pDCIS 和SPC 易被漏診（均為50.00%），與既往研究結論符合[16]。EPC 因其膨脹性生長特性，多評為BI-RADS 3級，但未發現其在鈣化及占位密度上與其他組的差異，故應重視老年女性乳腺X 線邊界清晰的橢圓形病灶[17]。為更好地診斷乳腺乳頭狀癌及揭示其形態特征，需進行額外影像學檢查，乳腺X 線非首選[18]。

本研究行MRI 檢查患者的病灶均被檢出，MRI 在乳腺乳頭狀癌診斷中更能反映其與導管的關系[19]。形態學上，MRI 能發現在乳腺X 線檢查中漏診的乳頭狀癌，如SPC、pDCIS。在增強動力學方面與，乳腺乳頭狀癌的表現與其他浸潤性乳腺癌相似，各組未見差異[20]。MRI 在術前評估乳頭狀癌手術范圍和鑒別侵襲性病灶方面有優勢[21]。

綜上所述，乳腺乳頭狀癌作為罕見的乳腺腫瘤，好發于老年女性，臨床癥狀多是乳房腫塊及乳頭溢液。乳腺X 線檢查對于SPC、pDCIS 檢出率低，超聲結合MRI 檢查對乳腺乳頭狀癌檢出和明確病灶與乳腺導管的關系更有效。各亞型影像學表現部分重疊，橢圓形囊實性腫塊是EPC 特征性影像學表現。