乳腺非腫塊型病變粗針穿刺活檢病理學低估的危險因素分析

徐蕾 姚艷芝 胡小祥

乳腺非腫塊型病變（non-mass lesion，NML）是指乳腺病變在超聲圖像上無明確邊界，且在2 個及2 個以上不同超聲掃查方向上均不具有空間占位效應的病灶。在超聲聲像圖上主要表現為片狀低回聲區、導管狀低回聲、結構紊亂區、散在或簇狀分布微鈣化區，可見于導管原位癌、浸潤性導管癌、炎性病變、不典型增生、導管內乳頭狀瘤、纖維囊性變、腺病等病理類型。早期乳腺癌、高風險病灶常常表現為非腫塊型[1]，據報道，高達51.5%惡性NML 為導管原位癌[2]，因此NML 的準確診斷有助于早期發現乳腺癌或癌前病變，及時給予合理治療，從而改善患者的預后。目前，對乳腺NML 的超聲特征研究較少，且良、惡性NML 超聲征象存在重疊，NML 的超聲診斷效能不高[2-3]，其明確診斷多依賴于超聲引導下粗針穿刺活檢（ultrasound-guided core needle biopsy，US-CNB）。US-CNB 是目前術前明確乳腺病變性質的主要手段，目前多數研究均證實了超聲引導下乳腺空芯針穿刺活檢的準確性很高，但US-CNB 存在一定的病理學低估率[4-5]，尤其對于NML。據文獻報道，NML 穿刺病理學低估率明顯高于腫塊型病變[6]，導致NML 后續臨床治療決策的失誤，影響患者最佳治療方案的選擇，甚至錯失早期治療乳腺癌的機會。但目前NML 穿刺活檢低估的影響因素尚不明確，因此，本研究對乳腺NML 的臨床表現、聲像圖特征、穿刺相關因素等多因素進行對比研究，探討NML 穿刺活檢病理學低估的影響因素。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性收集2018 年3 月至2021 年12 月永康市第一人民醫院行超聲引導下空心針穿刺活檢的乳腺NML 患者293 例。排除標準：（1）對乳腺病變為非腫塊型的認定，2 位超聲醫師意見存在分歧；（2）對于US-CNB 提示良性病變者，患者未隨訪或隨訪時間不足1 年；（3）超聲檢查隨訪過程中，病灶體積增大超過20%或乳腺影像報告數據與系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分類升級但拒絕接受外科手術或行第2 次US-CNB 者。最終納入239 例女性患者239 個病變，患者年齡21～83 歲。根據術后病理與穿刺病理檢查結果分為病理學低估組28 個和未低估組211 個。本研究經本院醫學倫理委員會審查同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 所有患者均常規進行臨床檢查、超聲檢查及US-CNB。臨床檢查包括NML 是否可觸及、局部疼痛、乳頭溢液等。

乳腺和腋窩淋巴結超聲檢查使用Mindary Resona7、GE E9 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻率探頭，頻率5～14 MHz。對NML 及同側腋窩淋巴結進行全面掃查，并明確NML 超聲特征，包括病灶部位、大小、超聲類型、微鈣化、血流分級（Adler 分級法）、BI-RADS 分類、腋窩淋巴結狀態（以皮質彌漫/局部增厚≥3 mm、淋巴結門部消失、實質內異常回聲、非淋巴門型血流作為異常淋巴結征象）。其中病變超聲類型參照Ko 等[7]的分型方法，根據NML 的超聲表現特征將其分為4 種類型：（1）超聲Ⅰ型，呈導管狀低回聲，表現為具有平行走向的導管狀結構，導管低回聲區域伴或不伴有微鈣化；（2）超聲Ⅱ型，呈片狀低回聲區，表現為非導管分布片狀低回聲區域，片狀低回聲區域伴或不伴有微鈣化；（3）超聲Ⅲ型，呈結構紊亂區，表現為垂直導管走向的結構變形扭曲區；（4）超聲Ⅳ型，為聲影相關的NML，表現為片狀低回聲區域或結構紊亂區伴相關的后方聲影；見圖1。

圖1 乳腺非腫塊型病變超聲分型的影像圖（A：超聲Ⅰ型，呈導管狀低回聲；B：超聲Ⅱ型，呈片狀低回聲區；C：超聲Ⅲ型，呈結構紊亂區；D：超聲Ⅳ型，為聲影相關的非腫塊型病變）

參照“超聲引導乳腺病灶和區域淋巴結穿刺活檢專家共識與臨床操作意見”[8]，由2 位經驗豐富的超聲科副主任醫師在超聲引導下采用14G 全自動空心針對NML 進行活檢，以鈣化聚集區、極低回聲區、結構異常紊亂區、血供異常豐富區作為病灶主要穿刺靶區，以180°扇形方向對病灶進行多點穿刺取材，獲取病變組織2～5 條，記錄每個病灶穿刺相關參數，包括多點取材（以每個病灶有效穿刺次數反映多點取材程度；以每次穿刺組織條長度≥0.5 cm 為1 次有效穿刺，且每次穿刺區域相互不重疊）及穿刺組織量（指所有穿刺組織條總長度）。

根據第1 次穿刺的病理檢查結果進行不同處理，高危病變和原位癌患者接受外科手術，良性病變患者建議密切隨訪（穿刺后6、12 個月時超聲復查）或二次US-CNB；當穿刺病理檢查結果與影像學檢查結果不相符，即“病理-影像”不一致者[9]行外科手術；隨訪過程中發現病灶體積增大或BI-RADS 分類升級，建議外科手術或二次穿刺，二次穿刺結果參照上述臨床處理方法。

將最終外科手術病理檢查結果與第1 次穿刺病理檢查結果對比，當病變最初被US-CNB 診斷為良性病變、高危病變或原位癌，但后續的手術切除時被診斷為高危病變、原位癌或浸潤性癌時，將其定義為USCNB 病理學低估[10]。低估率=低估病例數/第1 次USCNB 總病例數×100%。對比低估組與未低估組兩組患者臨床表現、聲像圖特征和穿刺相關參數的差異。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0 統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher 確切概率法。將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入多因素分析，采用多因素logistic 回歸分析確定與US-CNB 病理學低估相關的獨立影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 239 個NML 病理檢查結果 239 個NML 中，穿刺病理檢查結果提示良性病灶84 個，高危病灶16 個（包括導管內乳頭狀瘤7 個、導管不典型增生5 個、硬化性腺病3 個、導管上皮柱狀細胞變1 個），原位癌64 個，浸潤癌75 個。US-CNB 提示高危病灶、原位癌、浸潤癌患者均行外科手術治療，良性病變中18 例行外科切除術，隨訪過程中2 例患者行二次US-CNB 后繼續隨訪，3 例患者行二次US-CNB 后行外科手術。239 個NML中28 個病灶出現穿刺病理學低估，總低估率為11.72%（28/239），其中4 個良性病灶升級為高危病灶，1 個良性病灶升級為浸潤癌，良性病灶低估率5.95%（5/84）；2 個高危病灶升級為導管原位癌，1 個升級為浸潤癌，高危病灶低估率18.75%（3/16）；20 個原位癌升級為浸潤癌，低估率為31.25%（20/64），其中11 個原位癌升級為原位癌伴微小浸潤，低估率為55.0%（11/20）。未低估組211 例，包括1 例US-CNB 提示浸潤癌，術后病理檢查結果為導管原位癌伴微小浸潤，1 例US-CNB 提示原位癌伴可疑微浸潤，術后病理檢查結果為原位癌。

2.2 兩組患者臨床表現、超聲特征、穿刺相關參數的比較 兩組患者年齡、病灶可觸及、乳頭溢液、病灶部位、大小、取材組織量的差異均無統計學意義（均P＞0.05）；低估組與未低估組的病灶局部疼痛、超聲類型、血流分級、BI-RADS 分類、多點取材的差異均有統計學意義（均P＜0.05），低估組伴微鈣化的比例及伴腋窩異常淋巴結的發生率均高于未低估組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床表現、超聲特征、穿刺相關參數的比較

2.3 NML 穿刺病理學低估的多因素分析 多因素logistic 回歸分析結果示，即超聲Ⅱ型、血流分級高、伴腋窩異常淋巴結為NML 發生US-CNB 病理學低估的危險因素，多點取材為其保護因素，見表2。

表2 病理學低估的多因素logistic 回歸分析

3 討論

NML 約占乳腺病變的9.21%，病理種類多，超聲表現多樣，良、惡性病變聲像圖特征存在交叉，容易發生誤診。超聲引導下穿刺活檢是術前明確NML 性質的最主要手段，但乳腺NML 病變US-CNB 的一大問題是存在穿刺組織病理學低估。前期研究認為，14G 空心針穿刺活檢診斷乳腺結節與術后病理具有較好的一致性[11]，可避免穿刺病理學低估等問題，且不增加出血、感染等并發癥發生率[12]。但本研究結果顯示，NML的US-CNB 病理學低估率仍高達11.72%，高于大部分腫塊型病變的研究結果[13-14]，這說明乳腺NML 存在較高的穿刺組織病理學低估風險，尋找與NML 穿刺低估的相關因素，降低NML 穿刺活檢低估率，可避免因病理學低估影響患者診療方案的決策。

乳腺NML，尤其是超聲Ⅱ型病變，聲像圖表現通常缺乏特異性，病灶可疑惡性區域聲像圖無法精準定位，使得穿刺靶目標不明確，穿刺取樣組織偏倚大，易造成穿刺組織病理學低估。另外，NML 存在異質性，通常導管普通型增生、非典型增生、原位癌、浸潤癌等多種成分同時存在，易導致術后發生組織病理學升級。多點取材可能是降低上述風險的重要手段。本研究采用病灶的有效穿刺次數來代表多點取材程度，結果提示，3 個、4 個有效穿刺取材的穿刺組織低估率明顯降低，5 個有效穿刺取材雖未呈現出統計學意義，但也呈降低穿刺低估率的趨勢。由此可見，多點取材可以有效降低NML 的穿刺低估率，為其保護因素。結合本研究結果，筆者建議對NML 穿刺取樣應≥3 次有效穿刺取材。

NML 血流分級為Ⅱ、Ⅲ級的穿刺組織低估率明顯高于血流0、Ⅰ級，且隨分級升高NML 低估風險呈上升趨勢，這與Kulka 等[15]探討降低乳腺乳頭狀病變術前穿刺診斷低估研究結果類似，血流分級是鑒別NML 良、惡性的一個重要指標，NML 惡性病變或高危病變血流分級較良性病變高[16]。因此，對血流分級高的NML 應注意存在穿刺病理學低估的風險。

Liu 等[5]、Park 等[17]在探討US-CNB 為導管原位癌的術后病理學升級相關的風險因子中，發現伴有腋窩異常淋巴結者，術后組織病理學升級率明顯升高。本研究結果同樣提示腋窩淋巴結異常與NML 穿刺病理學低估相關，這可能與低估組中71.4%（20/28）為原位癌有關，因早期研究已證實腋窩異常淋巴結與導管原位癌存在浸潤成分顯著相關[18]。因此，對于導管原位癌伴腋窩異常淋巴結，推薦術前行腋窩淋巴結穿刺活檢，有助于發現已發生腋窩淋巴結轉移的低估患者。對于高危病灶伴腋窩異常淋巴結，應警惕組織病理學低估的可能，做好相應的臨床處理預案。

目前，在導管原位癌病理學低估的研究中一些已經確定的危險因素[5,17-19]，如病灶大小和可觸及性、疼痛、伴微鈣化和穿刺組織量等，在本研究中并未呈現出陽性結果。理論上，病灶越大，越容易出現病理學低估，但多點取材及充分取樣可能是避免該因素造成病理學低估的重要手段。可觸及性、疼痛、鈣化點的意義在前期不同研究中存在爭議[5,19]，本研究中這些因素未導致穿刺后病理學低估，這可能與不同研究的樣本量大小、病例納入標準、分析統計方法不同等因素有關。對于穿刺組織量，本研究采用了14G 穿刺針，取樣組織量較大，取材較為充足，有效的避免手術后病理學升級。

本研究存在一些局限性。首先，本研究為單中心小樣本資料，病例選擇存在一定的偏倚，尤其是低估組中原位癌伴微小浸潤的比例偏高（55.0%）。其次，前期研究認為，對US-CNB 良性病變，“病理-影像”不一致可發現大部分低估的患者，小部分患者在長時間隨訪中得以發現，長時間隨訪仍然是發現病變升級的重要手段，針對“病理-影像”一致US-CNB 良性病例，目前臨床多建議患者定期隨訪，在長時間隨訪中證實其真陰性[20]；本研究良性NML 超聲隨訪時長偏短（1年），可能遺漏小部分低估病例，后期研究應適當延長隨訪時間。

綜上所述，乳腺NML US-CNB 存在較高的病理學低估率。若NML 超聲表現為片狀低回聲區、血流分級高、伴有腋窩淋巴結異常，US-CNB 病理學低估風險高，穿刺時應注意病灶多點取材，且后續臨床處理上應做好出現病理學低估的相應預案。