特發性支氣管擴張伴咯血患者的介入治療療效及復發危險因素分析

鄧旖 郭曉華 胡曉鋼 王佳敏

支氣管擴張是由于各種因素導致支氣管壁結構損壞，管腔病理性、持久性擴張的呼吸系統慢性疾病，臨床癥狀表現為慢性咳嗽、咳痰和間斷咯血[1]。支氣管擴張的病因多種多樣，包括既往感染、免疫缺陷、遺傳因素、誤吸等，特發性支氣管擴張是指經過全面檢查仍無法明確病因的支氣管擴張，約有超過50%的患者應歸為此類[2]。咯血是支氣管擴張的嚴重并發癥，有研究報道顯示，約23%的支氣管擴張患者伴有咯血病史，咯血也是導致患者住院治療的主要指征[3]。即使是少量的血液也可能在短時間內堵塞呼吸道，損害氧合和通氣功能，從而引起窒息和呼吸衰竭，危及患者生命[4]。自1977 年Remy 等[5]首次報道支氣管動脈栓塞術（bronchial artery embolization，BAE）治療咯血開始，隨著介入診療技術的發展和新型器材的問世，BAE已逐漸成為咯血患者急診止血的重要措施。但BAE僅為去血管化的姑息性治療手段，充分栓塞后仍有約9.8%～57.5%的患者會出現復發咯血[6-7]，如何降低復發率是臨床上值得關注的問題。本研究對金華市中心醫院住院接受BAE 治療的108 例特發性支氣管擴張患者的臨床資料進行回顧性分析，評估BAE 的安全性和有效性，并探討術后復發的危險因素。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性收集2020 年1 月至2023 年3 月金華市中心醫院因咯血接受BAE 治療的369 例患者臨床資料。納入標準：（1）根據《中國成人支氣管擴張癥診斷與治療專家共識》[1]診斷為特發性支氣管擴張；（2）因咯血而接受BAE 治療；（3）術前有完整的支氣管動脈CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查結果。排除標準：（1）既往接受過BAE 或肺葉切除術；（2）癌癥相關性咯血；（3）存在BAE 禁忌證或拒絕BAE 治療；（4）失訪。最終納入108 例患者，其中男60 例，女48 例，年齡25～86（62.3±12.6）歲；有吸煙史31 例（28.7%），有高血壓病史28 例（25.9%）。本研究經金華市中心醫院醫學倫理委員會審查通過[批準文號：（研）2023-倫理審查-140]。

1.2 咯血量的計算 大量咯血定義為24 h 內咯血量＞500 mL 或1 次咯血量＞100 mL；中等量咯血定義為24 h 內咯血量100～500 mL；少量咯血定義為24 h 內咯血量＜100 mL[8]。

1.3 CTA 檢查方法及圖像分析 采用荷蘭Philips Brilliance iCT 256 層或美國GE Revolution Apex 256 層CT 掃描儀。患者仰臥于檢查床，掃描范圍包括頸部至L2椎體水平。掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mAs，螺距0.985。經肘前靜脈以4～5 mL/s 的速率注射110～120 mL 碘佛醇注射液（規格：350 mgI/mL，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）。使用自動觸發掃描方式進行掃描，設定觸發閾值為110～120 Hu，觸發層面為降主動脈中段。設置重建層厚1 mm，層距1 mm。由2位主治及以上職稱的影像診斷醫師對重建圖像進行分析，存在異議時需由第3 位具有副高及以上職稱的影像診斷醫師商討決定。迷走支氣管動脈（ectopic bronchial artery，EBA）的判定：開口于降主動脈T5～T6椎體水平以外的部位，或起源于主動脈弓分支血管的支氣管動脈。非支氣管性體循環動脈（non-bronchial systemic arteries，NBSA）的判定：不與支氣管結構伴行、不經肺門入肺，而通過肥厚的胸膜或肺的韌帶直接進入肺實質的血管。

1.4 BAE 檢查 采用荷蘭Philips Allura Xper FD20 數字減影血管造影（digital subtraction angiograghy，DSA）儀，患者取平臥位，連接心電監護裝置，常規消毒、鋪巾，采用改良Seldinger 技術穿刺一側股動脈和（或）橈動脈，根據術前CTA 圖像，置入不同類型的5F 造影導管尋找血管開口，手推對比劑確認后，固定造影導管，連接高壓注射器（德國Bayer Medrad Mark 7 Arterion）以1～2 mL/s 的速率注入碘佛醇注射液3～8 mL 對可疑血管行選擇性血管造影。DSA 判定咯血責任血管標準：（1）對比劑外溢；（2）動脈增粗、走行迂曲、肺實質遠端富血管化或病灶局部片狀染色；（3）存在體-肺循環分流（broncho-pulmonary shuts，BPS）。栓塞前，應嚴格核對是否為脊髓供血動脈，避免誤栓造成嚴重并發癥。當確認血管后，采用同軸導管技術將2.8～3.0F 微導管經由微導絲引導超選擇插管至責任動脈遠端。根據造影情況選擇不同直徑的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒（杭州艾力康醫藥科技有限公司）栓塞遠端病變，異常粗大的血管需聯合明膠海綿（杭州艾力康醫藥科技有限公司）行主干栓塞。當造影證實存在肺動脈瘤型BPS 或肺動脈與左心房交通型BPS[9]或支氣管動脈瘤時可選用彈簧圈輔助栓塞。栓塞終點為血管遠端染色消失，近端血流減緩。栓塞完畢后再次造影確認栓塞效果。術畢，穿刺點壓迫止血，繃帶加壓包扎，術后下肢制動24 h。術后觀察患者并發癥發生情況并及時處理。

1.5 隨訪和效果評價 手術成功定義為術中順利插管至所有責任血管并實現栓塞，臨床成功定義為術后24 h 咯血停止或咯血量較術前顯著減少（＞50%）。采用門診或電話的方式對患者進行隨訪，記錄出院后有無咯血再發，再發咯血的量，是否因復發咯血接受治療以及治療方式，末次隨訪時間為2023 年8 月。復發咯血定義為出院后出現痰中帶鮮紅色血絲或咯出鮮血。復發嚴重咯血定義為出院后出現大咯血，內科治療無效，需行二次BAE 治療或接受外科手術，或BAE術后死亡。計算從手術日期到復發、死亡或最后一次隨訪的無復發時間。

1.6 統計學處理 采用SPSS 26.0 統計軟件。正態分布的計量資料用表示；非正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用Kaplan-Meier 法評價首次咯血和非首次咯血患者術后6、12、18 和24 個月的無咯血復發率，無咯血復發率的比較采用log-rank 檢驗。將單因素分析中P＜0.1 的自變量納入多因素Cox 回歸分析，進一步分析BAE 術后咯血復發的獨立危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共納入108 例患者，其中59 例（54.6%）為首次咯血。最常見的支氣管擴張類型為柱狀擴張，達68 例（63.0%）；支氣管擴張病變累及超過3個肺葉患者40 例（37.0%），CT 圖像上可見胸膜增厚征像52 例（48.1%）。術中發現并栓塞403 支責任血管，其中支氣管動脈244 支，非支氣管性體動脈120 支，異位支氣管動脈39 支；伴有BPS 34 例（31.5%）。

2.2 療效 所有患者術中均實現超選擇插管并栓塞，手術成功率100.0%。105 例患者獲得術后24 h 止血，臨床成功率97.2%。3 例患者術后仍有咯鮮血，內科治療無效，再次行BAE 治療后咯血停止。出院后隨訪時間3～42 個月，中位數為13（8.0，24.8）個月。咯血復發40 例（37.0%），其中痰中帶血絲29 例（自行停止4 例，門診治療后出血停止13 例，住院經內科保守治療后出血停止12 例）；復發嚴重咯血11 例（再次行BAE 治療7例，行肺葉切除術2 例，死亡2 例），發生率為10.2%。

2.3 咯血復發的危險因素分析 復發組40 例，非復發組68 例。比較兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓史、咯血量、胸膜肥厚與否、是否為首次咯血、責任血管數目、NBSA 供血、EBA 供血、栓塞材料等可能影響預后自變量的差異，結果顯示，是否為首次出血、是否存在EBA 供血在兩組患者間差異均有統計學意義，見表1。根據單因素分析結果，以是否復發（0=否，1=是）為因變量，按P＜0.1 選擇血管數目、是否存在EBA 供血、胸膜肥厚、是否為首次出血等作為自變量進行多因素Cox 回歸分析，結果顯示，是否為首次咯血與患者術后復發有關（P＜0.05），非首次咯血為BAE 術后復發的獨立危險因素，見表2。Kaplan-Meier 法顯示非首次咯血和首次咯血患者術后6、12、18 和24 個月的無咯血復發率分別為88.1%、75.7%、75.7%、71.9%和79.5%、66.4%、58.3%、45.8%，log-rank 檢驗差異有統計學意義（P=0.017）。見圖1。

圖1 首次咯血和非首次咯血患者術后無咯血復發率的Kaplan-Meier 曲線

表1 復發組與非復發組患者的比較

表2 影響BAE 術后復發咯血的多因素分析

2.4 并發癥發生情況 所有患者均未出現腦梗死、截癱等嚴重并發癥，輕微并發癥包括胸痛或胸部不適6例、發熱5 例、惡心嘔吐3 例、吞咽困難1 例和穿刺點假性動脈瘤1 例，均經保守治療后好轉。

3 討論

支氣管擴張癥是常見的肺部化膿性感染性疾病，咯血是其常見臨床表現，其發生機制可能是病原體長期定植于擴張、受損的氣道中引發肺部慢性炎癥，導致病灶毛細血管通透性增加或氣道表面小血管破裂，此時患者出現痰中帶血絲或咯鮮血[8]。作為一種經血管介入治療方法，BAE 具有創傷小、能迅速止血等優點，目前已成為治療咯血安全、有效的治療手段。本研究取得了較好的手術成功率（100.0%）和臨床成功率（97.2%），且未發現與手術相關的嚴重并發癥，與以往的研究結果一致[3，6-7]。BAE 治療特發性支氣管擴張伴咯血安全、高效。但仍有超過1/3 的患者（40/108，37.0%）在出院后發生了不同程度的復發咯血，多因素Cox 回歸分析結果顯示，非首次咯血是BAE 術后復發咯血的獨立危險因素。

在本研究中，首次咯血即接受BAE 治療的咯血患者表現出更低的術后復發率（23.7%比53.1%，P=0.002），盡早接受BAE 治療能夠獲得更好的預后。原因可能是BAE 能夠超選擇性插管并逐級栓塞咯血責任血管，阻斷出血來源，同時通過永久性栓塞材料的使用而延緩靶血管再通，控制咯血進展。而延遲行BAE 治療的支氣管擴張患者具有更長的咯血病程，蓄積在深部的積血可能會加劇肺內炎癥的進展，不斷刺激新生血管和側支形成，加重血管破壞，相應咯血復發率也有所升高。同時，既往抗纖溶劑和血凝酶類藥物的使用也可能會誘導內源性血栓形成[10]，雖然能達到短時間內止血的目的，但這些被暫時“栓塞”的血管可能對首次BAE 時的造影結果造成影響，從而導致不完全栓塞事件發生，影響療效。

目前，BAE 主要作為急性大咯血的一線治療方法以及非大咯血患者藥物治療失敗后的補充手段[4，6，8]。然而，“藥物治療失敗”很難被客觀定義，目前對于非大咯血患者接受BAE 治療的時機仍然具有爭議。以往報道顯示，BAE 在大咯血和非大咯血患者中的止血成功率均很高[11-12]，在本研究中，復發組和非復發組之間咯血量的差異同樣無統計學意義。最近一項針對非大咯血患者的多中心隨機對照研究顯示，與單純藥物治療相比，BAE 組具有較低的早期咯血復發率[13]，而另一項回顧性研究的結果表明，即使是中少量咯血的患者，盡早BAE 治療同樣有助于減少住院時長和早期復發[14]，揭示了早期BAE 的潛力。

以往的研究顯示，根據復發時間的不同，咯血復發的機制也不盡相同。早期復發與術中遺漏責任血管有關，晚期復發可能與栓塞劑吸收、移位導致靶血管再通和新生血管形成有關[15]。本研究中有3 例患者分別于術后3、5 和6 d 因再發咯血行二次手術，術中造影均發現存在漏栓血管。而術前CTA 檢查能夠直觀立體地顯示出血管的開口和走行，有助于提高責任血管的檢出率，減少漏栓事件[16]。此外，由于BAE 本質為去血管化的姑息性手術，肺內慢性炎癥的進展可能刺激新的側支循環形成，導致再發咯血。因此，除BAE外，支氣管擴張伴咯血患者在穩定期還應接受包括健康生活方式教育、病原體清除、氣道廓清治療等后續保守治療措施，以最大程度延緩支氣管擴張進展，改善預后。

綜上所述，BAE 對于特發性支氣管擴張伴咯血患者是一種安全、高效的治療手段。首次咯血即接受BAE 治療有助于減少術后咯血復發。但本研究為單中心回顧性分析，可能造成研究結果偏倚，最終的結果仍需更多的多中心、前瞻性研究進一步驗證。