促結締組織增生性小圓細胞腫瘤18F-FDG PET/CT 顯像1 例

王琳瑋 姚偉根 汪建華

促結締組織增生性小圓細胞腫瘤（desmoplastic small round cell tumor,DSRCT）是一種極少見的侵襲性軟組織惡性腫瘤，1989 年Gerald 和Rosai 首次報道本病[1]。有研究在細胞遺傳學研究中發現t（11;22）（p13;q12）染色體易位會產生融合性基因EWSR1-WT1[2-3]，它是DSRCT 發生的驅動因素，可導致細胞增殖、結締組織發育、新血管生成[4]。腹膜是該病典型的原發部位，但該病發病率低，國內外文獻報道多為個案分析。本文報道盆腔DSRCT 伴肝臟及淋巴結轉移患者1 例，結合相關文獻分析該患者18氟-氟代脫氧葡萄糖（18F-flurodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發射體層成像（positron emission tomography，PET）/CT 影像，為臨床診治該病提供參考。

患者男，20 歲。因“無明顯誘因下腹部持續性隱痛脹痛1 d”于2023 年7 月5 日收治于寧波大學附屬第一醫院胃腸外科。入院查體：腹部膨隆，下腹輕壓不適，可觸及飽滿感，未觸及明顯腫塊，無反跳痛；肝脾肋下未觸及；移動性濁音陰性；肝濁音界正常；肝脾腎區無叩痛，腸鳴音正常。實驗室檢查：血常規、肝功能正常，腫瘤標志物糖類抗原-125（cancer antigen 125，CA125）26.1 ng/mL（參考值0～24 ng/mL）。腹部增強CT、腸系膜上動脈計算機斷層掃描血管造影（computer tomography angiography，CTA）檢查結果提示盆腔混雜密度腫塊影，增強呈中度不均勻強化（圖1），病灶周圍較豐富迂曲血管影。盆腔增強MRI 檢查結果提示病灶主體位于直腸膀胱間隙，呈T1WI等、低信號，T2WI 高信號，彌散加權成像（diffusion weighted image，DWI）（b 值為1 000 s/mm2）高信號，較大層面范圍約66 mm×60 mm×57 mm，增強示病灶與直腸分界欠清（圖2）。18F-FDG PET/CT 檢查結果提示直腸膀胱間隙巨大類圓形混雜低密度腫塊呈環狀FDG 濃聚，最大標準化攝取值（maximum standard uptake value, SUVmax）為9.36。肝臟邊緣（肝Ⅵ、Ⅶ段水平）及左上腹腹膜多發大小不等結節狀FDG 濃聚，SUVmax較高處為11.15。腹膜后、左側骼總及髂內動脈、右側骼內及骼外動脈周圍多枚腫大淋巴結，表現為局灶性高代謝，SUVmax較高處為6.17（圖3，插頁）。考慮直腸系膜來源惡性腫瘤可能。本病例報告經寧波大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：2023 研第135RS 號）。

圖1 直腸膀胱間隙占位增強CT圖像（病灶呈不均勻中度強化，內部可見壞死區）

圖2 增強MRI 冠狀位圖像（病灶與直腸分界不清）

圖3 患者18F-FDG PET/CT 顯像圖[A：MIP 圖見全身多處FDG 濃聚影；B-G：肝邊緣、左上腹腹膜及腹膜后多枚結節狀FDG 高攝取（箭頭所示）；H-K：示直腸膀胱間隙混雜低密度腫塊呈環形FDG 高攝取（箭頭所示）]

2023 年7 月7 日，患者經超聲內鏡行穿刺活檢，病理檢查提示：HE 染色光鏡下見瘤組織呈巢狀彌漫浸潤生長，有大量增生的纖維結締組織分隔，腫瘤細胞體積較小，形態較一致，胞質稀少，核呈圓形或卵圓形，深染，核分裂象易見，見圖4（插頁）。免疫組化：CK（pan）（+）；Desmin（+）；EMA（局灶+）；CD34（血管+）；Vimentin（+）；Wilms Tumor（弱+）；SMA（肌+）；Ki-67（30%陽性）。熒光原位雜交技術（fluorescence in situ hybridization,FISH）提示EWSR1-WT1（陽性）。結合病理、免疫組化、基因學檢查、臨床及影像學檢查，考慮為DSRCT。

圖4 DSRCT 腫瘤組織病理圖（A、B：成堆腫瘤細胞伴壞死，分化較差；C：疏松纖維結締組織分隔小圓細胞巢）

2023 年7 月20 日患者行姑息一線化療，具體方案為：長春新堿2 mg、d1（1.5 mg/m2），表柔比星60 mg/m2、d1～2，環磷酰胺1.0 g/m2、d1～2（1.5 g/m2），每3周為1 個周期；截至2024 年1 月10 日，患者已行7 個周期化療。患者主體病灶較前縮小約50 mm，但肝邊緣、左上腹腹膜病變及腫大淋巴結仍存在，因此患者仍需維持化療，等待手術時機。

討論DSRCT 屬于罕見疾病，平均發病年齡為22 歲，確診患者中男性較多，但在年齡＜20 歲的患者中，女性比例較高[5]。DSRCT 影像學檢查缺乏典型特征，本例患者CT、MRI 及PET/CT 檢查均未提供較為可靠的診斷依據，最終確診需要臨床、影像學及病理檢查結果相結合。本病易被誤診，無論是發生在腹膜還是睪丸、篩竇、下頜下腺等少見部位[5-9]，其臨床表現均無特異性。DSRCT 患者的CA125 水平可升高，但該指標僅具有提示作用缺乏特異性，不能作為確診的依據。DSRCT 主要起源于間皮細胞，鏡下表現為纖維組織分隔將小圓形腫瘤細胞分隔成大小不一的巢狀結構，不同區域腫瘤和間質的比例不同。發現EWSR1-WT1 融合基因是目前確診DSRCT 的重要依據。DSRCT 患者需要接受綜合治療，包括手術切除、放化療及靶向治療等[10-11]。DSRCT 進展迅速，早期即可發生肝臟及淋巴結轉移，該病的生存分析尚未在以人群為基礎的研究中展開調查，根據多篇文獻報道，患者的5 年生存率較低，約為20%～25%[12-16]。

18F-FDG PET/CT 在本病的應用研究已經開展。從影像學角度看，在目前的研究中，確診為DSRCT 的患者SUVmax范圍為3.70～24.66[17-18]，范圍跨度較大，其中代謝較活躍1 例患者為Du 等[18]報道的脛骨原發性DSRCT，病灶局限，未出現轉移，鏡下小圓腫瘤細胞呈彌漫性分布，纖維結締組織成分較少，這種比例可能是病灶代謝活躍的原因。從臨床角度看，18F-FDG PET/CT 既能較為全面的顯示DSRCT 病變范圍，又能顯示腫瘤的生存能力和代謝活動，因此可被用來識別原發腫瘤及轉移[19]，有無轉移對治療方式的選擇較為重要。雖然臨床上沒有廣受認可的DSRCT 分期系統及治療規范，但有報道已證明對于沒有發生轉移的患者，盡可能的完全切除病灶對延長患者的生存期有益[20]，但完全切除存在技術挑戰及術后并發癥的風險。本例患者18F-FDG PET/CT 顯示肝臟及淋巴結均有轉移，這也導致患者首診時不能進行手術治療。此外18F-FDG PET/CT 監測術后腫瘤復發及化療藥物治療反應更有優勢。有研究指出，相較病變范圍，SUVmax的變化更能反映患者的治療效果[21]。

根據病變的部位及類型，DSRCT 需與以下疾病進行鑒別。（1）轉移瘤：本例最初考慮直腸來源，雖然直腸癌腹膜轉移者相對少見，但有文獻報道高達25%的患者可發生腹膜轉移[22]。18F-FDG PET/CT 雖然不作為直腸癌的常規檢查，但其不僅可以明確原發灶，在顯示轉移灶方面有更高的靈敏度。（2）淋巴瘤：表現為無痛性淋巴結腫大，全身各組織器官均可受累。首先，18F-FDG PET/CT 顯示淋巴瘤代謝高攝取處多位于腹膜后及腸系膜根部等處，大網膜及腸系膜遠端少見，而DSRCT 主要分布于網膜、系膜及實質臟器包膜面；其次，淋巴瘤典型者表現為“血管漂浮征”，病灶常包繞大血管而血管管腔無明顯受侵；此外，淋巴瘤間質很少出現壞死及纖維化，在18F-FDG PET/CT 高攝取處出現代謝減低區相對少見。（3）骨外尤文氏肉瘤：表現為腹膜后、頸背區等較深部位的軟組織腫塊，臨床表現不典型，進展迅速，易發生轉移。病灶多為單發，邊界較清，易發生肺轉移，這有助于兩者鑒別。此外，CD99 表達及EWS/FLI1 融合基因有助于診斷。然而應用18F-FDG PET/CT 對兩者進行鑒別仍有困難[23]。（4）結核性腹膜炎：結核性腹膜炎以混合型較為多見，表現為腹膜均勻增厚或小結節病灶為主，病灶邊緣較為光滑。既往研究顯示腹膜結核與腹膜惡性腫瘤SUVmax無明顯差異，因此還應綜合參考病史及其他臨床檢查來鑒別本病[24]。

綜上所述，DSRCT 是一種罕見、病變范圍較廣、高侵襲性、預后差的惡性腫瘤，好發于青年男性，多見于腹膜，臨床癥狀、實驗室檢查及影像學表現均缺乏特異性，難與其他軟組織腫瘤鑒別，應加強對該病的認識。PET/CT 作為一站式全身性檢查，既可與其他檢查方式互補檢查隱匿病灶，又可幫助選擇最佳部位穿刺活檢，還可以幫助臨床醫師確定治療方案，不僅可以提高診斷本病的準確性，還對患者長期隨訪有益。但由于DSRCT 缺乏大樣本量的隨機對照研究，目前PET/CT 對疾病診斷的價值未被完全發掘，仍需進一步探索其應用價值。