癌癥生存者整合型照護模式的概念框架、特征及對我國的啟示

趙苗苗，高月霞，徐燕飛，宗莉，吳群紅

1.226019 江蘇省南通市，南通大學公共衛生學院衛生事業管理學系

2.226019 江蘇省南通市，南通大學衛生與健康發展研究院

3.226001 江蘇省南通市，南通大學附屬腫瘤醫院消化腫瘤內科

4.226001 江蘇省南通市，南通大學附屬腫瘤醫院早診早治項目辦

5.150086 黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫科大學衛生管理學院社會醫學教研室

癌癥是威脅人群健康的重大公共衛生問題。WHO下屬國際癌癥研究機構（IARC）發布的全球癌癥負擔最新數據顯示，2020年全球新發癌癥病例1 929萬例，其中中國新發癌癥457萬例，占全球的23.7%，平均每分鐘有7.5人確診癌癥，位居世界之首［1］。隨著篩查、診療技術的發展和進步，癌癥生存率和生存時間不斷提高，癌癥也逐漸被認可為是一種可調、可控的慢性疾病，越來越多的患者將可能長期帶癌生存。美國國家癌癥生存聯盟（National Coalition for Cancer Survivorship，NCCS）將癌癥生存者定義為癌癥確診時至生命終止范圍內的所有人，并且家庭成員、朋友和照護者也被囊括其中，因為他們也受到癌癥影響［2］。根據我國國家癌癥中心數據，我國癌癥5年生存率已經從30.9%上升到40.5%［3］。持續升高的發病率與不斷延長的生存時間意味著我國癌癥生存者人數也將不斷攀升。

癌癥是一種高度復雜的疾病，具有長期性、復雜性和多樣性等特點，其治療可能涉及多個專業領域并需要在不同種類的服務之間頻繁轉移。然而不同服務機構所屬體制、管理制度、運行管理等方面的差異加劇了照護服務的部門分割、利益分割和行動分割，導致了照護服務缺乏協調性，呈現碎片化，難以滿足癌癥生存者的需求［4］。此外，癌癥生存者在疾病治療和生存期間除了經歷治療毒副作用、疼痛、疲乏等軀體功能障礙外，還面臨著持續的心理、經濟、社會等方面的獨特困境［5］。因此，癌癥生存者的照護需求已經超出癌癥疾病本身及其管理的范疇，需要建立跨領域、跨部門、跨學科、跨層級的系統性照護和支持體系，以預防和管理癌癥與非癌癥領域的多維挑戰。整合型照護作為應對復雜照護需求挑戰、克服衛生服務體系碎片化障礙的戰略性舉措，通過強化以人為中心的照護實踐變化，依賴服務提供者之間的溝通、協調與合作，可以為生存者提供全生命周期的、連貫且持續的整體照護服務，改善照護體驗并提升衛生服務系統效率和價值，在癌癥照護領域越來越受到關注和重視［6-7］。

目前國外已經在癌癥生存者整合型照護實踐上進行了有益的探索［8］。但目前關于癌癥生存者整合型照護的概念還不清晰，且尚未形成系統、有效、可推廣的實踐模式［9］。在我國，癌癥相關的醫療和服務資源常集中在臨床治療階段，對已完成治療的潛在治愈者、帶癌生存者和處于疾病緩解期、觀察期的生存者缺乏足夠的關注和支持，對于生存者的康復管理也多圍繞復發和生存結局監測而展開，使癌癥生存者成了事實上的“失醫者”［10］。我國癌癥生存者照護的理論研究和實踐模式還相對缺乏，尚未建立行之有效的整合型照護模式，在提供高質量癌癥生存者照護方面還存在較大差距［11］。為彌補這一差距，本文通過對當前具有代表性的癌癥生存者整合型照護模式的概念、特征、應用以及在我國的實踐進展進行梳理和總結，分析探討我國癌癥生存者整合型照護的挑戰和改革策略，為我國設計并實施癌癥生存者整合型照護模式提供參考。

本文文獻檢索策略：計算機檢索Web of Science、PubMed、中國知網、萬方數據知識服務平臺，檢索時間設定為建庫至2023年9月。中文檢索詞包括“癌癥”“癌癥生存者”“整合型照護”“整合型服務”“照護模式”，英文檢索詞包括“cancer suvivors/surviorships”“integerated care”“integrated health care”“integrated service”“care model”。納入標準：涉及癌癥生存者整合型照護的理論、實證研究和綜述等內容的文獻，以近5 年發表的代表性文獻為主。與本文主題密切相關的理論研究和經典文獻發表時間適當放寬。排除標準：與本文主題無關聯，無法獲取原文，重復發表或質量差的文獻。

1 癌癥生存者整合型照護的概念內涵

整合型照護已經在醫療衛生服務領域得到了較多應用，但其概念和內涵還缺乏共識，尚未形成通用的術語［12-13］。整合型照護可以追溯到古希臘時期醫療實踐中生理和心理癥狀并重的理念，并于20世紀70年代后開始應用于兒童和老年照護服務領域［14］。20世紀90年代以來，WHO呼吁各國重視服務資源整合，建立以人為本的整合型衛生服務體系，各國相繼開展實踐并按照本國實情進行改善和優化。此后，整合型照護逐漸成了應對慢病和老齡社會挑戰的重要基礎性政策［15］。2001年WHO將整合型照護定義為“是一個將與診斷、治療、護理、康復和健康促進相關服務的投入、交付、管理與組織綜合協調、融為一體的服務模式，旨在改善服務的可及性、質量，提高患者滿意與服務效率”［16］。此外，也有學者從服務組織過程［17］、跨衛生和社會領域的服務整合［18］以及患者參與和賦能［19］等視角提出了對整合型照護概念的理解。

隨著實踐的推進，2015年WHO發布《以人為本的整合型衛生服務全球戰略》，將整合型衛生服務（integrated health services）定義為“通過管理和提供在衛生部門內外不同級別和地點的協調一致的衛生服務，使人們在生命全程中均能根據自身需求獲得連續的健康促進、疾病預防、診斷、治療、疾病管理、康復和姑息治療等服務”［20］。這一定義強調了“以人為本、協調分工、服務連續”的基本特征。此后，整合型照護和整合型衛生服務的概念被交替使用［14，21］。由于不同國家衛生系統的重點目標不同或者不同學者與不同學科關注的視角不同，整合型照護的內涵和實踐模式也有所不同。因此，整合型照護也被認為是一個綜合概念，可以涵蓋服務的過程（如何提供服務）、結果（提供什么服務）或理念（服務提供的基礎價值）［15，22］。

綜上，癌癥生存者整合型照護應理解為是一系列不同的方法和模式，其核心內涵在于通過衛生部門內部以及跨部門間的協調、連接、合作，解決照護服務的碎片化和割裂問題，為癌癥生存者提供協調、連續、全面的照護服務，以改善生存者的生活質量和服務體驗，提升服務的質量與效率并增強費用的可負擔性［23-24］。

2 癌癥生存者整合型照護的代表性模式

由于衛生服務體系的背景不同，不同國家癌癥生存者整合型照護的發展模式和深度也有所不同。VALENTIJN等［22］在系統回顧整合型照護文獻的基礎上提出了整合型照護模式的彩虹模型，該模型以“以人為中心”和“以人群為基礎”為兩個指導原則，縱向上包含“宏觀-中觀-微觀”層面，橫向上涉及“功能整合”和“規范整合”在不同層面發揮連接作用。其中，系統整合發生在宏觀層面，指體系內所有機構遵守相同規則和政策，也稱體系整合；組織整合和專業整合發生在中觀層面，指建立跨機構間的合作與治理關系或跨專業人員間的合作伙伴關系來提供全面、連續的服務；臨床整合發生在微觀層面，指在單一的服務過程中提供跨時間、跨地點、跨學科的協調服務［25］。

在英國和澳大利亞等擁有強大初級衛生保健系統的國家，主要通過初級衛生保健系統發揮“守門人”作用，橫向上協調整合衛生服務與社會服務，縱向上通過雙向轉診制度來整合社區醫療服務與?？漆t院服務。而美國等擁有綜合醫療衛生系統的國家，整合已經發展為衛生服務體系的特征之一，形成各類服務提供組織和保險組織的一體化或合作聯盟的服務體系。這為通過宏觀層面衛生服務體系整合發展為癌癥生存者獲得全面、系統的照護服務提供了基礎和支持。本文基于彩虹模型的中觀和微觀整合層面，介紹在癌癥生存者照護領域中其理論或實踐側重于組織整合、專業整合或臨床整合特征的代表性模式（表1）。其中，延續性照護模式和協調性照護模式更側重于組織整合，因為二者均涉及不同機構及其提供者之間的協作與整合，以確保服務在不同時間、機構和地點間的連續和協調；跨學科共享照護模式、支持性照護模式側重于專業整合，因為其強調不同專業領域的服務提供者之間的協作和整合，以滿足患者的多方面需求；多學科診療照護模式和共享門診模式側重于臨床整合，因為二者均涉及在同一個醫療過程中為患者提供多學科的協調服務，以促進全面、個性化的服務以及提高服務質量和效率。

表1 癌癥生存者整合型照護模式及其特點Table 1 Integrated care models for cancer survivorships and their main characteristics

2.1 組織整合模式

2.1.1 協調性照護模式：協調性照護目前并沒有統一的概念。WHO提出“協調性照護是指積極主動地將照護提供者連接在一起，以滿足患者的需求，確保他們在各種環境下獲得整合的、以人為本的照護”［26］。美國醫療保健研究與質量機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）在梳理協調性照護的四十余種概念的基礎上提出“協調性照護指參與患者照護的多個主體（也包括患者本人）有意識地組織起來以促進衛生服務的適當提供，其中涉及人員和其他資源的調配，并通過不同主體之間的信息交換進行組織和管理”［27］。因而，協調性照護強調不同服務提供方之間的溝通、交流、協作與信息共享，促進照護計劃的一致和連貫并確保各個環節的銜接和協調［28］，目的在于在合適的時間、合適的地點提供適合的服務［29］。

患者導航（patient navigation）是協調性照護模式中最具有代表性的一種創新模式?；颊邔Ш阶畛跤擅绹┌Y協會（American Cancer Society，ACS）在1989年的貧困人口癌癥聽證會上提出，旨在通過基于社區的服務提供干預措施，解決癌癥診療以及照護中的結構性障礙，如經濟困擾、交通問題等，促進癌癥和其他慢性疾病的及時診斷和協調性治療，最終減少或消除癌癥相關的不平等［30］。之后FREEMAN等［31］正式提出患者導航模式并應用于服務利用不足的乳腺癌患者人群?；颊邔Ш侥Ｊ降暮诵哪繕嗽谟诖龠M癌癥患者在復雜的醫療照護服務中的協調性，可以被看作是幫助患者在復雜的醫療體系中進行及時的協調引導機制。“導航員”可以是醫療專業人員（如醫生、護士、社工等），也可以是非專業人員（如患者同伴、照護者等），需要具備與服務提供者和其他利益相關者進行有效溝通的能力，在醫療機構內部和跨機構間為患者及其家庭提供支持和指導，協助解決尋找醫療機構、安排預約、理解診斷和治療選擇等問題，確保其獲得最佳的、及時的癌癥治療，并有效利用可用的照護資源［32］。患者導航模式已經逐漸發展成為解決癌癥生存者服務可及性障礙的一種基本策略［33］。其在美國、加拿大、英國、巴西等國家陸續開展并得到認可，在提高癌癥篩查參與度，縮短從篩查到診斷和從診斷到開始治療的時間，減少激進治療和再入院率，提高患者生活質量和服務滿意度等方面具有積極的作用［34-35］。在我國，患者導航模式在癌癥生存者領域的應用多集中于護理導航模式［36-38］。

2.1.2 延續性照護模式：延續性照護是初級衛生保健的核心價值和組成部分，當前也被諸多國家認可為克服衛生系統碎片化問題的重要策略［39］。WHO將延續性照護定義為“隨著時間的推移，一系列離散醫療事件中，人們所感受到的服務的協調一致和相互連接的程度，以及與其需求和偏好相一致的程度”［26］。延續性照護是一個多維概念，主要包括［26］：（1）信息延續，指患者的臨床或社會心理信息在不同時間或不同的醫療場所中的連貫；（2）人際延續，指患者與一個或多個衛生保健提供者保持良好的關系；（3）縱向延續，指患者在離散的就醫經歷中能長期與同一醫生或醫療團隊互動；（4）管理延續，指不同的照護提供者之間共享管理計劃和照護協議，有效地溝通協作，以確保患者始終得到連續的照護。管理延續與協調性照護的概念高度一致，因而延續性照護和協調性照護也被認為是互相關聯的概念［40］。

主觀體驗、時間延續和地點延續是延續性照護的核心要素［41-42］。主觀體驗強調延續性并不是衛生保健提供者和組織的特征，而是患者對服務的協調性、整合性的主觀感受。時間的延續強調衛生保健系統從最初接觸患者開始持續不斷地為患者提供全程的、連續的服務；當患者處于疾病的不同歷程中時，照護也要相應延續，比如從兒童青少年階段轉為成人階段、從重癥階段轉為臨終關懷階段等［43］。地點的延續強調患者從一個照護情境轉移過渡至另一個照護情境時接受的服務的連續性，通常是指從醫院向社區和家庭的照護延伸。

我國延續性照護的實踐和研究主要集中在護理領域，因而也稱為“延續性護理”“延伸護理”“過渡期護理”等，普遍采用的定義為“通過一系列的行動設計，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所及同一健康照護場所（如醫院的不同科室）受到不同水平的協調性與延續性的照護，通常指從醫院到社區及家庭的延續，包括由醫院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸社區或家庭后的持續隨訪與指導”［43］。研究主要集中在患者出院前準備階段及出院后一定時間內開展的延續性護理干預［44-45］。

2.2 專業整合模式

2.2.1 跨學科共享照護模式：跨學科共享照護模式是一種由多學科專業人員之間共同承擔對癌癥生存者的照顧責任的整合型照護策略［46］。該模式由多學科專家組建的團隊參與照護方案的討論及制定，每位專業人員按照各自的角色和能力范圍，負責特定領域或階段的服務，以確保生存者得到全面的支持［47］?？鐚W科共享照護模式包括照護服務的橫向整合和縱向整合。橫向整合是不同的醫療及照顧專業專家或團隊間的協作，如腫瘤科專家、心理學家、內科醫師及顧問醫師共同參與患者診療；縱向整合主要是在醫療系統上下級如基層機構與腫瘤?？漆t院之間的轉診和協作［47］。全科和腫瘤?？浦g的合作和責任分擔也是該模式的核心內容［48-49］。

跨學科共享照護模式強調協作，核心理念是將照護任務分攤給不同的專業人員，將癌癥急性期的照護任務分配給腫瘤?？漆t師，把以長期照護為中心的癌癥延續期和永久期的照護任務分配給非腫瘤專科醫師，有助于緩解腫瘤?？漆t師人力不足的問題［50］。為保證照護的質量，具體照護服務安排要依據生存者的風險評估分層來確定［47］。具體來說，根據生存者的基本信息（如年齡、性別）、癌癥類型、并發癥、治療史、復發可能性等因素，將其分為高、中、低3個風險類別。對于低風險者，通常只需要進行基礎的隨訪和治療，可由基層機構及全科醫生來負責；中風險者需要進行相對復雜的隨訪和治療以預防或監測晚期效應的發生，需要專科醫生和基層全科醫生共同商定；高風險者則需要高度定制化的隨訪和治療計劃以及定期的專家會診和復雜檢查，需要通過?？漆t生主導、基層全科醫生配合來共同實施［51］。該模式的示意圖見圖1。

圖1 跨學科共享照護模式的示意圖Figure 1 Schematic diagram of multidisciplinary shared care model

跨學科共享照護模式可以根據生存者的需求和病情等提供個性化的照護，通過縱向和橫向的整合，協調不同專業團隊之間的合作，為癌癥生存者提供全面、綜合的關懷，體現了“以人為中心”的服務理念［47］。但是這一模式的實施一般需要由生存者照護機構或專科護士作為協調人來負責照護服務的縱向和橫向協調，所需要動用的資源較多，實施難度也較大，在實踐中限制了其使用和推廣。目前我國尚未建立成熟有效的共享照護模式。

2.2.2 支持性照護模式：支持性照護也稱支持性治療，其概念最初由FITCH［52］提出，指向癌癥患者或曾經罹患癌癥而目前處于康復期的患者，圍繞癌癥生存、癥狀緩解、喪親以及臨終關懷等問題，提供必要的服務，以滿足他們在癌癥診斷治療期間或后續階段的信息、情感、精神、社會或身體等方面的需要。癌癥支持性照護多國學會（Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）將癌癥支持性照護定義為“預防和管理癌癥及其治療的不良影響，這包括從診斷到治療再到治療后照護的全過程中對身體和心理癥狀以及不良反應的管理，目的在于改善康復、預防繼發癌癥、改善生存及提高終末期照護質量”［53］。支持性照護模式認識到癌癥生存者的照護不僅限于主動治療階段，還應注重長期隨訪和支持，確保生存者在整個生命旅程中獲得持續的監測、隨訪以及長期結局、復發風險和其他相關問題的管理，改善生存者的整體結果和長期福祉［54］。姑息治療與臨終關懷被認為是支持性照護的重要形式［55］。此外，該模式也強調了照護者在患者生存旅程中的角色和作用，在支持照護者積極參與患者照顧和康復的同時也要促進其自身的健康和福祉［56-57］。

支持性照護模式強調多學科、跨部門的整合，包括腫瘤學家、社會心理學家、護士、康復治療師、社會工作者以及家庭醫生等在內的各領域的專業人員共同參與以應對生存者及其照護者面臨的多種挑戰［58］。支持性照護需求評估是其中的關鍵環節［59］。通過全面的評估來了解癌癥生存者及其照護者的特定需求和問題，有助于為其提供個性化、有針對性的支持性照護服務，同時也有利于優化照護資源的配置［60］。從目前支持性照護的實踐和研究進展來看，支持性照護模式主要關注癌癥生存者及照護者在醫藥、手術等醫學措施外的，能夠預防、控制或緩解并發癥及不良反應的各種照護需求［61-62］。

在支持性照護領域，我國已經積累了較為豐富的研究和實踐成果［63］。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會首次提出了癌癥支持性治療的SPENCER模式，該模式包括靈性慰藉（spiritual，S）、藥物/癥狀治療（pharmacologic，P）、運動治療（exercise，E）、營養治療（nutrition，N）、溝通交流（communication，C）、情感梳理（emotion，E）、康復活動（rehabilitation，R）7個方面［64］。此外，在支持性照護需求評估和支持性照護干預等領域，也進行了大量的研究和實踐工作［65-67］。但仍需要進一步加強和完善相關政策和資源，以推動癌癥生存者支持性照護的推廣和發展。

2.3 臨床整合模式

2.3.1 多學科診療照護模式：多學科診療是由多個不同學科的專家組成相對固定的專家組，在固定的時間、固定的地點聚在一起針對患者情況進行討論，在綜合各學科意見的基礎上為患者制定出最佳的治療方案，繼而由相關學科或多學科聯合執行診療決策的一種治療模式［68］。腫瘤多學科診療理念由美國提出，現已被歐洲、美國、澳大利亞、加拿大、英國和新西蘭等國家廣泛采納，并被視為癌癥診療服務的金標準［69］。多學科診療模式充分體現了“以人為本”的診療理念，也是整合醫療中不可或缺的內容。除醫學診療外，目前多學科診療模式也開始重視醫學心理專家和醫學社會工作者的參與，來處理患者及其家屬的心理和社會問題［70］。但一般來說，多學科診療模式的重點還是在癌癥診療以及與診療效果相關的內容上。

此外，在一些癌癥（如乳腺癌、前列腺癌）中也出現了多學科“一站式”診所（multidisciplinary one-stop clinics）服務模式，其本質也是多學科診療照護模式。在多學科“一站式”診所模式中，患者在一次就診中就可以同時連續接受多個專家的評估和診斷（如乳腺外科醫生、遺傳學家、遺傳咨詢師、腫瘤科醫生），并可以選擇心理服務預約，通過心理健康篩查以評估是否需要進一步的干預［71］。該模式避免了患者需要前往多個醫療機構進行反復就診的重復醫療和時間浪費問題。此外，不同專業團隊之間的協同工作有助于更好地理解病情，以在疾病的早期階段制訂出更全面和個性化的治療計劃。

我國在20世紀70年代就有了腫瘤多學科協作組的雛形，經過近幾十年的發展，腫瘤多學科診療已經在胃癌、結直腸癌肝轉移、胰腺癌、食管癌和肝癌等領域中廣泛應用。2018年8月，國家衛生健康委員會發布《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》文件后［72］，我國腫瘤多學科診療試點工作加快推進，腫瘤多學科診療模式也進入快速發展階段。目前，腫瘤多學科診療也被寫進癌癥規范化診治的專家共識和指南之中。

2.3.2 共享門診模式：共享門診被稱為團體醫療訪問，由NOFFSINGER博士于1999年提出的一種以患者為中心的、創新的、交互式的預約就診模式，指將有共同需求的患者與一個或多個醫療保健提供者聚集在一起，在團體環境中進行長時間的醫療評估、治療或健康教育的服務模式［73-74］。共享門診最初應用于糖尿病，目前已經擴展到癌癥生存者領域［75-76］。

共享門診服務一般每次可持續90 min，容納12～15名患者共同參與。該模式結合了群體同伴支持和臨床一對一服務兩種有效模式。一方面，患者與醫療保健提供者以及其他患者一起參與集體討論和交流，可以聽取和參與他人問題的咨詢和討論；另一方面，與其他團體治療如同伴支持、患者教育項目或團體心理治療等不同，共享門診模式還涉及在群體環境下由醫療保健提供者與每個患者單獨談論健康問題、診斷結果和處方需求，以解決個性化的照護需求［77］。共享門診模式的優勢包括為患者提供更多的時間與醫療保健提供者互動、建立支持網絡、共享經驗和知識以及提高醫生工作效率和減少等待時間等［78］。但在實施中也面臨著組織管理、患者隱私擔憂及患者接受度、專業人員培訓等方面的挑戰。目前我國尚未開展癌癥共享門診的相關研究與實踐。

3 我國建立癌癥生存者整合型照護模式的建議

目前我國還缺乏癌癥生存者整合型照護的有效模式，整合型照護服務的有關實踐或干預研究多集中在護理領域，癌癥照護服務存在著“重治療輕照護”的傾向，大量資源集中在醫療環節，心理社會等領域的照護資源相對不足。同時，不同領域機構和人員之間缺乏協調和合作，不利于為癌癥生存者提供有效的整合型照護服務。此外，我國基層醫療能力相對薄弱，許多基層機構缺乏必要的設備、合格的人員和適宜的技術，還難以在復雜多維的癌癥生存者照護工作中發揮作用。面對日益增長的癌癥生存者照護服務需求，尤其是在人口老齡化和癌癥患病率不斷上升的背景下，建立癌癥生存者整合型照護模式應成為我國癌癥防控的重要任務之一。這將有助于為癌癥生存者提供全面、持續且高效的照護服務，提高其康復效果和生活質量，并有助于推動癌癥防治工作整體水平的提升。結合我國衛生體系現狀，本文對我國癌癥生存者整合型照護服務的建設提出以下幾個方面的建議。

3.1 建立生存者整合型癌癥照護服務模式共識或指南

共識或指南的建立有助于確保各方，特別是醫學與社會照護專業人員之間，在提供照護服務時具有一致的理解、指導原則與行動計劃。共識或指南可以包括明確的照護服務目標、多學科團隊合作方案、個性化照護計劃制定、家庭和社區支持服務指導原則與流程標準、照護質量評估與持續改進措施、信息共享和協調管理以及教育和培訓等內容。共識或指南的建立應組織醫學、社會學、心理學和管理學等領域的多學科專家和相關利益方進行詳盡的討論和研究，并結合實踐經驗進行反復修訂。同時要動員政府和相關部門提供支持與引導，通過宣傳推廣、培訓教育等方式增強醫護人員和公眾對共識或指南的理解與認識，鼓勵醫療機構和照護提供者自愿采納和遵循，以推動共識或指南的采納。

3.2 開展癌癥生存者整合型照護模式試點探索

我國目前已經推動包括區域醫聯體、縣域醫共體、?？坡撁嗽趦鹊恼闲歪t療服務體系建設和醫防融合的衛生體系建設，為開展整合型癌癥生存者照護服務試點項目提供了有利契機。在區域醫聯體框架下，可以探索各級醫療機構共享資源、上下分工，實現癌癥生存者照護的銜接與轉診服務模式和不同機構的分工協作模式。在縣域醫共體框架下，可以探索建立基于基層醫療機構的癌癥照護團隊，承擔上級機構治療患者的健康管理、心理社會支持、康復指導和隨訪等服務。在專科聯盟框架下，可以探索不同級別和水平的癌癥專科之間的緊密合作，共同制定分層照護方案并提供綜合照護支持。此外，還可以借助醫防融合衛生體系建設的契機，探索將癌癥生存者的健康管理和康復指導納入基層衛生體系或公共衛生服務體系當中。

3.3 建設癌癥生存者整合型照護服務人才隊伍

為了有效推進癌癥生存者整合型照護服務的實施，需要培養和引進各類專業人才，并建立相應的職業發展機制以有效吸引和留住人才。首先，應重點培養管理人才來負責協調、規劃和監督照護服務的運行；可考慮在衛生行政部門或腫瘤?？漆t院的行政、業務管理部門人員中選拔和培養。其次，也要注重培養組織協調人才在跨領域合作中發揮橋梁和紐帶的作用；可考慮在各級醫院中設立全職社工部門，由其人員負責服務資源的協調。此外，還需要培養具備專業技能的服務人才，除全科醫生、護士、康復師等專業人才外，還要盡快推動照護員崗位培訓制度的建設，通過建立職業認證制度、提供良好的職業發展路徑和晉升機會，吸引更多優秀人才加入癌癥照護服務領域。

3.4 提升基層癌癥生存者照護服務能力

從國外照護模式的經驗來看，基層醫療機構在癌癥生存者照護服務中起到關鍵的作用。我國已經陸續開展了多項癌癥早診早治項目，基層醫療機構的能力在項目實施中不斷獲得提升［79］。未來可以在早診早治項目的基礎上，通過資源下沉和任務銜接，進一步提升基層機構的癌癥防治工作效能。注重加強醫務人員的培訓和知識更新、特別注重癌癥照護相關知識和技能的培訓，提高基層在癌癥康復、心理社會支持和臨終服務方面的服務協調和服務提供能力。此外，通過基層醫學生定向培養項目，有針對性地培養基層腫瘤或全科醫學生，也是拓寬基層癌癥照護人才渠道、提高基層癌癥防治服務能力的重要措施。

3.5 加強癌癥生存者整合型照護的政策支持

癌癥生存者照護服務的可持續提供，政策支持至關重要?？晒膭钫ㄟ^優化資源配置、出臺指導性文件、購買服務、提供經費支持和設立專門機構等措施，發揮癌癥生存者整合型照護服務的引導和組織作用。另外，可探索照護服務的醫保或長期護理保險創新支付政策，將癌癥照護服務的診療項目納入報銷范圍，加大康復護理、心理支持等非藥物治療的支付支持，以減輕患方的經濟負擔并為供方提供一定的經濟激勵。

綜上，本文對當前代表性的整合型癌癥生存者照護模式的概念框架、特征、應用進行了系統的梳理總結，在此基礎上針對中國目前癌癥生存者照護服務存在的問題，提出了一系列解決方案建議，旨在促進我國癌癥生存者整合型照護模式的發展，提高癌癥生存者的照護質量。未來的研究可以聚焦于以下幾個方面：首先，對整合型照護概念的深入理解和界定，對現有整合模式在中國的適用性和效果進行評估和比較研究，尋找適合中國國情的模式；其次，深入研究癌癥生存者整合型照護模式在特定群體中的應用效果；此外，還可以探討政策、法規和管理制度改革的作用，以促進整合型癌癥照護模式的落實和發展。這些研究將進一步推動我國癌癥生存者整合型照護模式的實施和完善，提升癌癥防治工作的水平和效能。

作者貢獻：趙苗苗負責文章的構思與設計、論文起草，對稿件整體負責；高月霞負責文章的構思與設計、提供相關組織支持；徐燕飛負責研究資料的收集與整理；宗莉負責論文校對與修訂；吳群紅負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。