腦卒中后認知障礙發病現狀及相關因素分析：一項基于腦卒中全周期康復的多中心橫斷面研究

涂舒婷，林嘉瀅，，莊金陽，鄉靖楠，魏棟帥，謝勇，賈杰，，4，5，6*

1.350122 福建省福州市，福建中醫藥大學康復醫學院

2.200040 上海市，復旦大學附屬華山醫院康復醫學科

3.350004 福建省福州市，福建醫科大學附屬第一醫院

4.200040 上海市，國家老年疾病臨床醫學研究中心

5.200040 上海市，國家神經疾病醫學中心

6.350000 福建省福州市，國家區域醫療中心

據報道，腦卒中會使認知障礙的風險增加至少26～27倍［1］。腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指包括腦卒中出現后3～6個月內的所有形式的認知能力下降［2-3］。研究表明，PSCI的患病率為13.6%～80.0%［4］。PSCI的發生極大程度影響著患者康復進程、活動參與和其他身體功能的恢復［5］，其對患者造成的潛在影響及臨床挑戰已成為當前研究的熱點和難點。在相較于疾病狀態和其他軀體功能障礙下，認知問題常容易被忽視，甚至在急性腦卒中的臨床治療中，認知問題也難以引起足夠的重視［6］。

腦卒中全周期康復是指包括疾病全周期、分級診療全周期、參與人員全周期、不同地域全周期等4個方面［7］。不同時期的認知康復有不同的特點，對PSCI患者進行分階段、分層次的針對性干預有助于更好地改善認知功能、提高康復效率［8-9］。然而，盡管有部分前瞻性研究數據證實PSCI有多種相關因素［10-12］，但結果是相互矛盾的，且仍缺乏針對年齡和疾病分期下的認知相關影響因素研究。因此，本研究基于腦卒中全周期康復理念，分析PSCI的發病現況，探討在不同年齡和疾病不同時期下PSCI的影響因素，以期對后續的臨床治療和相關研究提供參考價值。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究是一項多中心的橫斷面研究，于2022年10月—2023年7月從8個省/自治區/直轄市共27家醫院招募（復旦大學附屬華山醫院、上海市靜安區中心醫院、復旦大學附屬浦東醫院、上海市第三康復醫院、福建醫科大學附屬第一醫院、國家區域醫療中心、福建中醫藥大學附屬康復醫院、龍巖市中醫院、福建省立醫院、復旦大學附屬中山醫院廈門醫院、泉州市第一醫院、福鼎市醫院、福建醫科大學附屬南平第一醫院、廈門國貿泰和康復醫院、三明市第二醫院、福州市長樂區醫院、永春縣醫院、德化縣醫院、建陽第一醫院、莆田學院附屬醫院、福州市第一醫院、寧夏醫科大學總醫院、首都醫科大學附屬北京天壇醫院、深圳市龍華區中心醫院、昆明醫科大學附屬第二醫院、重慶醫科大學附屬第二醫院、長春中醫藥大學附屬第三臨床醫學院）康復科住院的腦卒中患者為研究對象，旨在調查腦卒中患者認知功能情況與其影響因素的相關性。

研究對象納入標準：（1）符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中腦出血、腦梗死的診斷標準；（2）首次發病，且病程1年內（1～365 d）；（3）年齡＞18周歲；（4）生命體征平穩，能夠完成常規腦卒中后康復評估；（5）簽署知情同意書，自愿參加本項研究。排除標準：（1）存在任何運動可能加重或導致不良影響的疾病或癥狀（如二次腦卒中、跌倒、骨折等）；（2）存在心理疾病導致不能接受評估的患者。

采用簡單隨機抽樣的方法，從招募研究對象中抽取437例為研究對象，再排除基本信息不完善（n=10），缺乏認知評估分數（n=18）及缺乏其他功能評估分數（n=7）的參與者。最終納入402例研究對象。

本研究經福建醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準（批件號：閩醫大附一倫理醫研［2022］280號），研究對象均由本人或代理人簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具：采用自制的資料調查表，通過訪談和查閱電子病歷系統統一調查并記錄患者的基線資料，包括性別、年齡、文化程度、利手、合并基礎疾病（高血壓、冠心病、糖尿病）、生活方式（是否吸煙、飲酒）、腦卒中類型（腦出血、腦梗死、均有）、腦卒中偏癱側、病程。其中有吸煙史的定義為吸煙年數≥3年，平均每日吸煙數量≥3支，有飲酒史的定義為平均每日飲酒量≥2個標準杯。

本研究通過蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評估整體認知功能［13］，MoCA量表由12項測試組成，主要包括7個維度的內容，分別是視空間與執行功能、注意力、計算力、語言、抽象思維、記憶力和定向力。MoCA量表總分30分，分數越高表明認知能力越好，得分＜26分為認知障礙［14］。

由經過統一培訓的評估人員對患者進行疾病狀態的檢查和身體功能的評估，共包括1個疾病狀態評定和5個身體功能評估。（1）使用美國國立衛生研究院腦卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）量化腦卒中疾病嚴重程度，評分范圍為0～42分，分數越高表示神經受損越嚴重。（2）采用Fugl-Meyer評定量表（Fugl-Meyer Assessment，FMA）評定患者的上下肢運動能力，其中Fugl-Meyer評定量表上肢部分（Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity，FMAUE）［15］包含33個評估項目，總分為66分；Fugl-Meyer評定量表下肢部分（Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremity，FMA-LE）包含17個評估項目，總分為34分。FMA-UE與FMA-LE各部分分數越高表示功能越好。（3）使用Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）評定平衡功能，共14個項目，評分范圍為0～56分，分數越高代表平衡能力越好。（4）改良Barthel指數（Modified Barthel Index，MBI）用來反映日常生活能力水平，包含11個活動，滿分100分，分數越高代表獨立生活能力越強。（5）醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）評估患者焦慮、抑郁程度，包括醫院焦慮抑郁量表-焦慮（HADS-A）和醫院焦慮抑郁量表-抑郁（HADS-D）兩個亞量表，各7個條目，共14個條目，得分越高表示焦慮或抑郁癥狀越嚴重。

1.2.2 分組：依據我國國家統計局人口統計的年齡劃分標準［16］，按患者的年齡不同分為18～64歲青中年組（n=234），≥65歲老年組（n=168）。根據國際腦卒中康復聯盟定義的腦卒中恢復分期［17］，按患者的病程不同分為1～7 d急性期組（n=25），8～180 d亞急性期組（n=338），＞180 d慢性期組（n=39）。比較分析各組患者的認知功能與一般資料、疾病嚴重程度和其他身體功能的關系。

1.2.3 調查方法與質量控制：本研究通過對各醫院康復科住院的腦卒中患者進行訪談、量表評估及從電子病歷系統中獲取基線特征。為控制調查質量，每家單位的評估人員相對固定且在招募開始前均接受統一的培訓，并要求其根據標準化手冊嚴格進行評定，訪談時由評估人員向患者或其家屬詢問，并根據其回答逐一填寫資料，以確保評估的一致性和準確性。腦卒中診斷和NIHSS評分由每家醫院固定1名康復醫師在患者住院期間進行評估。

1.3 統計學方法

本研究為橫斷面研究，根據查閱既往文獻［18］，PSCI的發病率為53.1%，設雙側α=0.05，容許誤差為5.5%，使用PASS 15計算樣本量N=332，考慮失訪率15%，至少需要調查382例腦卒中患者。本研究最初納入437例受試者，符合樣本量計算要求。對所得資料進行整理并于Excel軟件建立原始數據庫，剔除無效數據后，采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。計數資料采用頻數、百分比描述，計數資料組間比較采用χ2檢驗。符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，若不符合正態分布，則采用M（P25，P75）描述，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用Kruskal-Walliss H檢驗。采用Spearman秩相關分析探究認知功能水平與其他臨床指標的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

402例腦卒中患者中，256例來自福建各地區共17家醫院，146例來自其余7個省/自治區/直轄市共10家醫院。患者年齡為22～87歲，平均年齡為（60.6±11.8）歲；男296例（73.6%），女106例（26.4%）；右利手372例（92.5%），左利手30例（7.5%）；文化程度為小學及以下157例（39.1%）；受教育年限≤12年的患者349例（86.8%）。患者均患種類不等的慢性病，其中高血壓211例（52.5%），糖尿病28例（7.0%），冠心病11例（2.7%）。生活方式中有吸煙史133例（33.1%），飲酒史75例（18.7%）。

腦卒中類型和損傷情況方面，腦出血139例（34.6%），腦梗死259例（64.4%），同時伴有出血和梗死的4例（1.0%）；病程為1～365 d，平均病程為42.0（20.0，111.2）d；偏癱側為左側209例（52.0%），右側為193例（48.0%）。

2.2 PSCI在不同年齡與腦卒中疾病全周期的患病率和差異

2.2.1 PSCI的患病率：402例腦卒中住院患者中有307例存在PSCI，總患病率76.4%。不同文化程度、疾病時期患者PSCI患病率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。不同性別、不同年齡、不同腦卒中類型的PSCI患病率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同特征腦卒中患者PSCI患病率比較［例（%）］Table 1 Comparison of the prevalence of PSCI in stroke patients with different characteristics

2.2.2 基于腦卒中全周期PSCI在不同年齡與不同疾病時期的差異：老年組與青中年組比較，視空間與執行功能、注意力、計算力、延遲回憶得分及MoCA總分更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組語言、抽象思維和定向力得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同年齡組患者MoCA各維度得分及總分比較［M（P25，P75），分］Table 2 Comparison of MoCA dimension scores and total scores among patients in different age groups

急性期組、亞急性期組、慢性期組患者視空間與執行功能、語言、延遲回憶得分及MoCA總分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者注意力、計算力、抽象思維、定向力得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。亞急性期組患者視空間與執行功能、語言、延遲回憶得分及MoCA總分低于急性期組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同疾病時期患者MoCA各維度得分及總分比較［M（P25，P75），分］Table 3 Comparison of MoCA dimension scores and total scores in patients at different disease stages

2.3 腦卒中后認知功能水平及其潛在影響因素

性別、年齡、高血壓史與MoCA總分呈負相關（P＜0.05），文化程度、飲酒史與MoCA總分呈正相關（P＜0.05）。腦卒中類型與MoCA總分呈正相關（P＜0.05），偏癱側及病程與MoCA總分呈負相關（P＜0.05）。利手、冠心病、糖尿病、吸煙史均與MoCA總分無相關關系（P＞0.05）。

NIHSS、HADS-A、HADS-D評分與MoCA總分呈負相關（P＜0.001），FMA-UE、FMA-LE、BBS、MBI評分與MoCA總分呈正相關（P＜0.001），見表4。

表4 腦卒中患者MoCA總分與其他潛在因素的相關性分析Table 4 Correlation analysis between MoCA scores and other potential factors in stroke patients

2.4 基于腦卒中全周期不同年齡、不同疾病時期下認知功能水平及其潛在影響因素

將年齡按65歲上下進行分組（青中年組與老年組），分析在不同年齡層次下，MoCA總分與其他指標的總體關聯性。兩組在文化程度上均與MoCA總分呈正相關（P＜0.001）。在一般特征方面，青中年組MoCA總分與腦卒中類型呈正相關（P＜0.05），與高血壓、病程呈負相關（P＜0.05），老年組飲酒史與MoCA總分呈正相關（P＜0.05）。在身體功能指標方面，青中年組NIHSS、FMA-UE、FMA-LE、BBS、MBI、HADS-A、HADS-D評分均與MoCA總分有相關關系（P＜0.05），其中，除NIHSS、HADS-A和HADS-D評分與MoCA總分呈負相關，其余指標均呈正相關，見表5。

表5 不同年齡組腦卒中患者MoCA總分與其他潛在因素的相關性分析Table 5 Correlation analysis between MoCA scores and other potential factors in stroke patients in different age groups

基于腦卒中全周期康復理念，將腦卒中病程按時期進行分組（急性期、亞急性期與慢性期），分析在不同疾病時期下，認知功能與其他指標的總體相關性。結果顯示，急性期組FMA-UE與MoCA總分呈正相關（P＜0.05），病程、HADS-A評分與MoCA總分呈負相關（P＜0.05）。亞急性期組年齡、病程與高血壓史與MoCA總分呈負相關（P＜0.05）。亞急性期與慢性期組的文化程度與MoCA總分呈正相關（P＜0.05）。亞急性期組腦卒中類型與MoCA總分呈正相關（P＜0.05），偏癱側與MoCA總分呈負相關（P＜0.05）。亞急性期組的NIHSS、FMA-UE、FMA-LE、BBS、MBI、HADS-A、HADS-D評分均與MoCA總分相關（P＜0.05），其中NIHSS、HADS-A、HADS-D與MoCA總分呈負相關。慢性期組高血壓史、HADS-D與MoCA總分呈負相關（P＜0.05），見表6。

表6 不同疾病時期腦卒中患者MoCA總分與其他潛在因素的相關性分析Table 6 Correlation analysis between MoCA scores and other potential factors in stroke patients at different disease stages

3 討論

據研究報道，超過1/3的腦卒中患者可能出現PSCI，并在很大程度上影響患者的日常生活能力和生活質量［19］。盡管越來越多的證據表明，腦卒中會增加PSCI的風險和嚴重程度［10，20］，PSCI的危險因素可能包括性別、衰老、受教育程度低、血糖水平升高和嚴重腦卒中等方面［21-22］。然而，腦卒中事件在不同年齡和疾病不同時期下的直接認知影響仍然知之甚少。目前國內外對于青中年和老年人群腦卒中患者的認知水平及其潛在影響因素的研究尚不完善，也缺乏針對腦卒中疾病分期而進行的認知篩查及影響因素調查。因此，本研究基于腦卒中全周期康復理念，通過對8個省/自治區/直轄市共計27家醫院的腦卒中住院患者的認知功能及其他相關數據進行橫斷面分析，調查了PSCI的患病率，以及在不同年齡與腦卒中不同時期下PSCI的影響因素。

3.1 PSCI患病率

本研究結果可見，PSCI的患病率隨著文化程度的提高而減少；在腦卒中急性期的認知障礙患病率明顯低于亞急性期和慢性期，而慢性期的PSCI患病率低于亞急性期。研究發現PSCI的發病率隨著腦卒中后時間的延長而增加［23］，但也有研究表示不同病程階段PSCI患病率的高低可能受腦卒中前認知功能水平的影響，一項大型多中心前瞻性隊列研究發現腦卒中后3個月的PSCI患病率高于18個月時的患病率［24］，表明慢性期的患病率低于亞急性期。本研究結果與之一致。

3.2 PSCI及其潛在影響因素

通過分析腦卒中后整體認知功能與其他指標的相關性分析發現，性別、年齡、文化程度、高血壓、飲酒史、腦卒中類型、偏癱側、病程和疾病嚴重程度等特征與PSCI有相關性，與既往研究結果一致［25-27］。值得注意的是，本研究發現偏癱側與認知功能呈負相關，表示損傷側為左側大腦半球的患者認知功能更差。這與BOUTROS等［28］在先前的一項多中心縱向研究結果一致，左半球受累與低認知功能呈正相關。可能的原因是左側大腦半球主導語言功能，而許多認知神經心理測試需要語言的參與。這與一項系統綜述分析結果一致，大多數左半球腦卒中患者PSCI風險可歸因于失語癥，大腦左半球損傷引起失語癥的癡呆優勢比幾乎是右半球損傷的3倍，認知篩選工具主要用于基于語言的任務，并依賴于完整的口頭理解和表達［27］，因此左半球腦卒中可能導致更明顯的認知損害。還有研究發現，左側腦梗死是腦卒中后癡呆的主要預測因素［29］，左側額顳葉、左側丘腦梗死與PSCI密切相關［30］。因此，左側半球腦卒中的病變部位也會影響PSCI的風險。

本研究發現腦卒中類型與認知功能呈正相關，表明腦出血后的認知功能比腦梗死患者更差，這與上述研究結論不一致，但ROST等［27］研究結果相同。這可能源于納入患者潛在疾病的差異，如遺傳因素、腦損傷程度和其他身體疾病等，因此未來需要更大樣本和多中心的前瞻性隊列研究揭示確切的影響因素。在身體功能指標方面，本研究發現認知功能與運動功能、平衡功能、日常生活能力有不同程度的相關性。一項針對567例腦卒中患者的前瞻性多中心隊列研究發現，腦卒中3個月后，20%～40%的腦卒中患者出現運動或認知障礙，而有10%～23%的患者同時出現運動功能和認知功能損害，運動能力與整體認知受損有關［31］，本研究結果與之一致。YU等［32］探討腦卒中后認知與否與平衡功能和跌倒風險的差異發現，認知障礙患者的平衡功能更差，摔倒風險更高。本研究結果發現腦卒中后焦慮、抑郁與認知功能顯示負相關性，焦慮、抑郁程度越高，認知能力越差。ROBINSON等［33］進行了一項系統綜述研究分析發現，腦卒中后及時進行抗抑郁治療可能提高身體和認知功能的恢復。也有研究發現腦卒中后焦慮與認知功能的下降相關［34］，本研究結果與之一致。然而，WILLIAMS等［35］在一項針對437名腦卒中后患者的多中心研究中報道，PSCI與抑郁癥狀高度相關，總體認知障礙和嚴重程度與焦慮癥狀的增加有關，但在控制抑郁癥狀后完全消除了認知障礙和焦慮之間的顯著聯系，因此，研究者們認為PSCI和焦慮之間的聯系實際上可能是由抑郁癥引起的。

3.3 不同年齡下認知功能與各維度的差異性比較及相關性分析

近期有證據表明老年是PSCI的主要預測因素［28-29］，年齡較大會增加PSCI的風險［11］。本研究通過對不同年齡認知維度的差異性比較發現，≥65歲的老年人在視空間與執行功能、注意力、計算力和認知整體功能方面要顯著低于18～64歲的青中年人，與上述研究結果一致。為進一步探討不同年齡下認知功能與其他潛在影響因素的關聯，故對各分層變量進行相關性分析。結果顯示，青中年人的上下肢運動能力、平衡功能、日常生活獨立性與認知整體的相關性更強。而腦卒中老年人群的焦慮、抑郁水平與認知功能的相關性高于青中年人。一項針對成年人腦卒中運動和認知功能的長達12個月隨機對照研究發現，運動鍛煉可以誘導成年人慢性腦卒中后認知功能的改善［36］。HUGUES等［37］發現高強度間歇訓練的神經源性作用可能在促進認知功能中有顯著作用。運動、協調和平衡的完成需要執行功能的參與［38］。本研究結果與上述研究一致。因此，對于PSCI患者，在社區、居家運動和行走可能更具有挑戰性，尤其是腦卒中老年人群，其跌倒風險要高于沒有認知障礙的腦卒中患者，對于這類人群的社區康復和居家康復應該引起更多的關注，不僅在其認知方面，也在由認知問題引起的其他身體功能、情緒和生活獨立性方面。

3.4 腦卒中不同時期下認知功能與各維度的差異性比較及相關性分析

本研究報告了腦卒中后亞急性期的視空間與執行功能、語言、記憶力和認知整體功能方面明顯低于急性期患者。據研究報道，腦卒中急性期組織損傷可能會影響認知，使認知障礙的風險增加［5］。腦卒中亞急性期患者也會出現不同程度的認知損害，且特定領域的認知功能均呈現異常狀態［39］。HOBDEN等［40］研究發現皮質萎縮的嚴重程度可能與腦卒中后的認知水平有關，結果顯示在腦卒中急性期皮質萎縮和白質病變與整體或領域特異性PSCI無關，而亞急性期皮質萎縮與整體認知功能和特定領域的認知更相關，可能的原因是在腦卒中事件發生后，與急性期患者相比，亞急性期存在更明顯的皮質萎縮。

在一項對666例缺血性和出血性腦卒中患者的前瞻性多中心研究中發現，小血管疾病損傷與認知障礙相關，其中執行功能、注意力、語言和視覺空間能力表現較差，且在6個月和12個月的隨訪后，認知功能顯著下降［41］。本研究結果與之一致。此外，本研究根據相關性分析證實腦卒中亞急性期的認知功能與運動、平衡、生活質量、焦慮和抑郁程度等其他身體功能指標顯著相關，這與先前本研究對整體認知功能及其影響因素的相關性分析一致，而急性期和慢性期未發現多種身體功能指標與認知的相關。既往研究顯示，急性期和慢性期的腦卒中后持續認知功能損害增加了其他身體功能預后不良的風險［42-43］。造成與本研究結果差異的可能原因是本研究納入的腦卒中亞急性期患者占所有受試者的84.1%，這可能導致結果的偏倚。此外，本研究發現急性期與亞急性期認知功能與病程呈負相關，表明在腦卒中后半年隨著病程的增加，認知功能損害越嚴重。可能的原因是亞急性期的PSCI患者胼胝體、前肢內囊、左上冠輻射體等腦白質區域微結構廣泛受損，導致認知功能尤其是執行功能較差［44］。盡管隨著時間的遷移，白質微結構仍然有損傷［45］，從而影響腦卒中后認知功能的恢復。

因此，本研究發現在臨床研究和臨床治療中應分層次分階段關注卒中患者的認知功能，認知評估應貫穿整個康復過程，針對可能影響認知障礙的潛在影響因素為不同時期的腦卒中患者制訂預防策略和個性化認知干預方案，尤其對于腦卒中的老年人群。認知功能是決定老年人生活獨立性和生活質量的重要因素之一，鼓勵出院后的社區康復及家庭認知康復干預的及時介入，這將有助于為患者加速康復進程，改善其功能獨立性，提高活動參與能力和生活質量，以更好地回歸家庭、回歸社會。

然而，本研究尚存在一定的局限性。本研究僅關注我國部分地區康復科住院的腦卒中患者，缺乏門診及基層社區醫院的數據，在抽樣上可能存在一定誤差，不能代表我國整體腦卒中患者全周期的真實情況。其次，本研究僅分析PSCI的相關影響因素，尚未確定認知功能與其他指標的因果關系；由于這些發現來自橫斷面研究的結果，因此后續仍然需要進行大規模、多中心隊列研究的確認。此外，本研究僅用量表進行評估和基線調查，為了增加腦卒中患者認知功能損害的預測價值，未來的研究應增加如影像學評價、實驗室檢查等更客觀的指標，結合病變部位和嚴重程度分析，以完善和發掘更多潛在的結果。

綜上所述，文化程度較低的患者PSCI發生率較高，腦卒中亞急性期患者PSCI發生率高于慢性期，其次高于急性期。腦卒中后認知功能與性別、年齡、高血壓史、偏癱側、病程和NIHSS呈負相關，與飲酒史、腦卒中類型呈正相關。腦卒中神經損害程度、運動功能、日常生活活動能力和焦慮抑郁水平與PSCI均存在相關性，尤其在老年人群與腦卒中亞急性時期。急性期和亞急性期的病程與認知功能均存在負向相關性，提示在臨床實踐、社區康復中應及早、及時監測腦卒中患者的認知問題，及時進行早期干預和后期隨訪，以促進其他身體功能的改善，加速康復進程。

作者貢獻：涂舒婷負責設計和實施研究方案、分析統計數據、撰寫論文；林嘉瀅、莊金陽、鄉靖楠、魏棟帥、謝勇負責調查、評估并采集樣本數據；賈杰負責文章的質量控制及審校，對論文負責，監督管理。

本文無利益沖突。