TFCC損傷與腕部骨折相關性分析

呂云云,林小慧,王靜宇,袁 亮,李曉蘭

(重慶醫科大學附屬大學城醫院放射科,重慶 401331)

三角纖維軟骨復合體(TFCC)是腕部尺側重要的纖維軟骨韌帶結構,維持遠尺橈關節和尺腕關節的穩定,使前臂及腕部運動愈加靈敏[1]。TFCC損傷是腕尺側疼痛的重要病因,常導致患側握力、旋轉度下降,進而無法完成洗臉、擰瓶蓋等日常動作[2]。腕部骨折常見有橈骨遠端伴尺骨莖突骨折、橈骨遠端骨折及尺骨莖突骨折,占人類骨骼骨折的18%[3],多發生于高能量損傷或低能量伴有骨質疏松患者[4-6]。腕部各種軟組織損傷常伴隨腕部骨折發生,其中最常見的是TFCC損傷。

TFCC損傷的早期診斷、治療尤為重要。磁共振成像(MRI)平掃作為無創性檢查項目,診斷TFCC損傷的靈敏度高達97%[7]。最新研究表明,TFCC損傷需要手術干預,其中ⅠA、ⅠD型損傷治療采用清理修整,而ⅠB、ⅠC型損傷治療多采用縫合修復[1,8]。TFCC的中心及橈側緣無血管分布,除橈側緣的周邊有血供[9],因此,ⅠA、ⅠD型損傷位于無血供區即白區,ⅠB、ⅠC型損傷位于有血供區即紅區。本研究探討了TFCC損傷與腕部骨折的相關性,分析了骨折類型及相關分型對TFCC損傷的影響,為臨床選擇適當的治療策略提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2023年4月本院因前臂創傷行腕部MRI平掃患者168例,其中男95例,女73例;右腕關節92例,左腕關節76例。納入標準:(1)18～50歲;(2)急性病程(2周內);(3)經MRI掃描確診為橈骨遠端/尺骨莖突骨折。排除標準:(1)腕關節既往骨折史或手術史;(2)腕關節骨性關節炎、創傷性關節炎、類風濕關節炎等;(3)腕關節腫瘤病史;(4)MRI圖像偽影重。依據Palmer分型[10]標準將患者分為TFCC損傷組和TFCC無損傷組。TFCC損傷組118例,其中男67例,女51例;右腕關節損傷65例,左腕關節損傷53例;平均(41.7±13.5)歲。TFCC無損傷組50例,其中男28例,女22例;右腕關節損傷27例,左腕關節損傷23例;平均(40.3±13.6)歲。2組年齡、性別、左右腕占比比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。根據血管分布和臨床治療策略將TFCC損傷組進一步分為TFCC單處損傷(白區或紅區)組和TFCC多處損傷(紅區和白區)組。TFCC單處損傷組58例,其中男31例,女27例;右腕關節損傷38例,左腕關節損傷20例。TFCC多處損傷組60例,其中男26例,女34例;右腕關節損傷41例,左腕關節損傷19例。患者均簽署MRI檢查知情同意書。

1.2方法 由2名具有10年以上工作經驗的放射科診斷醫生對所有腕關節MRI影像資料進行評估,意見有分歧時經討論達成一致。TFCC損傷Pamler分型見圖1。橈骨遠端骨折根據國際內固定研究協會/美國骨創傷協會(AO/OTA)分型[11]分為A型(關節外骨折)、B型(部分關節內骨折)、C型(完全關節內骨折)。見圖2。尺骨莖突骨折根據Hauck分型[12]分為Ⅰ型和Ⅱ型,其中Ⅰ型為發生在尺骨莖突尖端和體部的骨折,是TFCC附著處以遠的骨折,多由撕脫導致;Ⅱ型為發生在尺骨莖突基底部的骨折,為TFCC附著處近端的骨折,多由扭轉暴力或強烈撞擊導致。見圖3。

注:A.ⅠA型,TFCC中央部撕裂或穿孔;B.ⅠB型,TFCC尺側撕裂;C.ⅠC型,TFCC遠端撕裂;D.ⅠD型,TFCC從橈骨的附著處撕脫。

注:A.關節外骨折(A型);B.部分關節內骨折(B型);C.完全關節內骨折(C型)。

注:A.Ⅰ型為尺骨莖突體部和尖端骨折,是TFCC附著處遠端的骨折;B.Ⅱ型為尺骨莖突基底部骨折,為TFCC附著處近端的骨折。

采用西門子3.0T MAGNETOM Skyra設備進行腕關節平掃,MRI掃描時患者俯臥位,患肢頭上位伸直,掌心朝下固定,使用腕關節專用線圈或柔線圈。冠狀位T1WI:TR 608 ms,TE 9 ms。冠狀位、矢狀位和橫軸位T2WI脂肪抑制:TR 2 500 ms,TE 40 ms。掃描野為120 mm×120 mm,層厚2～3 mm。

2 結 果

2.1TFCC損傷與腕部骨折的相關性 TFCC損傷組、TFCC無損傷組中橈骨遠端伴尺骨莖突骨折、橈骨遠端骨折、尺骨莖突骨折情況比較,差異有統計學意義(P<0.05),且橈骨遠端伴尺骨莖突骨折、橈骨遠端骨折、尺骨莖突骨折分別與TFCC損傷具有相關性(Phi系數=0.204、0.164、0.462)。見表1。TFCC單處損傷組、TFCC多處損傷組中橈骨遠端骨折伴尺骨莖突骨折、橈骨遠端骨折情況比較,差異有統計學意義(P<0.05),且橈骨遠端骨折伴尺骨莖突骨折、橈骨遠端骨折分別與TFCC多處損傷具有相關性(Phi系數=0.254、0.222)。見表2。

表1 TFCC損傷組、TFCC無損傷組中腕部骨折情況比較[n(%)]

表2 TFCC單處損傷組、TFCC多處損傷組中腕部骨折情況比較[n(%)]

2.2TFCC損傷與不同骨折分型相關性 TFCC單處損傷組、TFCC多處損傷組中橈骨遠端骨折C型占比比較,差異有統計學意義(P<0.05),且橈骨遠端骨折C型與TFCC多處損傷具有相關性(Phi系數=0.340)。見表3。TFCC單處損傷組、TFCC多處損傷組中橈骨遠端骨折C型伴尺骨莖突Ⅱ型、橈骨遠端骨折A型伴尺骨莖突骨折Ⅰ型占比比較,差異有統計學意義(P<0.05),且橈骨遠端骨折C型伴尺骨莖突Ⅱ型、橈骨遠端骨折A型伴尺骨莖突骨折Ⅰ型分別與TFCC多處損傷具有相關性(Phi系數=0.335、0.349)。見表4。

表3 單處TFCC損傷組、多處TFCC損傷組中橈骨遠端骨折分型比較[n(%)]

表4 單處TFCC損傷組、多處TFCC損傷組中橈骨遠端伴尺骨莖突骨折分型比較[n(%)]

3 討 論

TFCC是維持遠尺橈關節穩定的最主要結構[13]。多達80%的TFCC損傷患者存在移位橈骨遠端骨折[11]。當橈骨遠端骨折時,所受外力可沿腕部軸向負荷傳至TFCC,若外力累及TFCC淺層或深層,則可在TFCC損傷的基礎上引起尺骨莖突撕脫骨折。本研究探討了TFCC單處或多處損傷與腕部骨折的相關性,假設TFCC損傷組中腕部骨折占比更高,且在TFCC單處或多處損傷組中橈骨遠端骨折、橈骨遠端骨折伴尺骨莖突骨折所占比例的差異具有相關性,則可提示臨床多關注骨折患者TFCC損傷情況,通過對骨折類型及相關分型在單處或多處TFCC損傷中的差異進行分析,可為臨床選擇適當的治療策略提供指導。

NAKAMURA等[14]研究認為,TFCC損傷與遠尺橈關節不穩密切相關。有研究表明,TFCC損傷可導致遠尺橈關節不穩,對腕關節功能有明確影響[15]。本研究結果顯示,橈骨遠端骨折C型伴尺骨莖突Ⅱ型、橈骨遠端骨折A型伴尺骨莖突骨折Ⅰ型分別與TFCC多處損傷呈正相關,且二者在TFCC多處損傷組中占比較高。其原因可能是累及關節面并伴有骨折碎片的橈骨遠端骨折承受了更強的暴力作用,導致相應的TFCC受到的軸向負荷力作用更大,而Ⅱ型尺骨莖突骨折是位于尺骨莖突基底部的骨折,此處是三角韌帶深層附著處,因此,TFCC損傷程度會較重,且可累及白區及紅區損傷。TFCC神經分布與血管類似,因此TFCC紅區損傷后痛感明顯,盡管其有一定自愈能力,但若不處理,會導致患者長期腕部疼痛和遠尺橈關節及尺腕關節不穩。因為尺月、尺三角韌帶是維持尺骨、月骨、三角骨之間穩定的最主要結構,TFCC三角韌帶淺層及深層作為遠橈尺韌帶的延伸,止于尺骨小頭,維持著遠尺橈關節的穩定性。TFCC白區損傷后對痛覺不敏感,若不處理,長期發展會導致關節盤及遠尺橈掌側或背側韌帶松弛、脫離,引起遠尺橈關節不穩,甚至是脫位。因為遠橈尺韌帶主要是由TFCC關節盤增厚所形成,是遠尺橈關節主要的穩定器。因此,TFCC多處損傷(白區和紅區)增加了下尺橈關節不穩的風險。本研究結果顯示,TFCC單處損傷組、TFCC多處損傷組中橈骨遠端骨折A型伴尺骨莖突骨折Ⅰ型比例有顯著差異,但樣本量較低,因此暫不納入考慮。

KIM等[16]研究表明,TFCC損傷常發生于橈骨遠端骨折中。本研究結果顯示,TFCC損傷組、TFCC無損傷組中橈骨遠端伴尺骨莖突骨折、橈骨遠端骨折情況比較,差異有統計學意義(P<0.05),且橈骨遠端伴尺骨莖突骨折、橈骨遠端骨折與TFCC損傷具有相關性(Phi系數=0.204、0.164),與以往研究結果基本一致,但相關性較弱,須增大樣本量進一步探討。本研究對TFCC無損傷情況下腕部骨折發生情況進行了補充。有研究認為,TFCC損傷會伴發于尺骨莖突骨折中[17],其原因可能是由于TFCC三角韌帶淺層和深層分別附著于尺骨莖突尖部、基底部,若尺骨莖突發生骨折,骨折片的撕裂游離可導致TFCC損傷。但也有研究提出,尺骨莖突骨折與TFCC損傷無較大關系[18]。本研究結果顯示,TFCC損傷組和TFCC無損傷組中尺骨莖突骨折分別為6.8%、46.0%,但不排除單一尺骨莖突骨折樣本量過低導致,需要進一步擴大樣本量進行探討。與無TFCC損傷患者比較,合并TFCC損傷的橈骨遠端骨折患者遠期臨床效果更差,多數患者會在工作時出現腕關節尺側疼痛、遠尺橈關節不穩等情況[18]。部分學者提出,同時治療骨性和軟組織損傷將具有最好的臨床結果[19-23]。臨床工作中及時認識TFCC損傷并選擇恰當合適的積極治療手段是非常有必要的,可大大改善患者遠期療效,提高生活質量。

綜上所述,TFCC多處損傷與橈骨遠端伴尺骨莖突骨折、橈骨遠端骨折具有相關性,且橈骨遠端骨折C型伴或不伴尺骨莖突Ⅱ型在TFCC多處損傷中占比較高。TFCC損傷與橈骨遠端伴尺骨莖突骨折、橈骨遠端骨折、尺骨莖突骨折具有相關性。臨床工作中,對于急性腕部創傷后骨折患者主要采取X射線和CT作為輔助檢查,因MRI設備昂貴、患者腕部創傷后疼痛不耐受等原因,MRI掃描一般不作為首選,這可能會導致對TFCC損傷診斷不準確、治療不及時、遠期腕關節功能恢復不滿意。對腕部創傷患者依據骨折類型及分型判斷TFCC損傷區域,進行骨折處理時,制定合適的TFCC損傷治療方案,適當調整治療策略,可獲得滿意的臨床效果。本研究存在一些局限性:(1)納入樣本量較少,尤其是單一尺骨莖突骨折,可能會造成選擇偏倚;(2)本研究為回顧性研究,對患者身高、體重并未收集,而體重指數也是影響腕關節TFCC損傷的一個重要因素;(3)未對研究對象遠期是否存在遠尺橈關節不穩及腕部疼痛評分等臨床資料進行追蹤,需要進一步的深入探討。