行為激活療法在LDH術后恐動癥合并焦慮、抑郁中的應用研究*

覃 濤,呂云火,劉媛潔,高米彩

(1.江西醫學高等專科學校護理學院,江西 上饒 334000;2.上饒市立醫院腫瘤科,江西 上饒 334000;3.江西醫學高等專科學校臨床醫學院,江西 上饒 334000;4.上饒市立醫院骨科,江西 上饒 334000)

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床最常見的腰腿痛疾病之一,患者主要表現為腰痛、下肢放射性疼痛、肢體麻木、間歇性跛行[1]。近年來,LDH發病率逐年上升,且呈年輕化趨勢[2]。目前,手術是治療中重度LDH的有效方法之一。隨著我國醫療科學技術的不斷發展與進步,LDH手術成功率不斷提高。研究表明,LDH患者術后康復水平不僅與脊柱退變有關,還受到心理和行為的影響。在心理因素中,恐動癥是影響LDH患者術后康復效果的重要因素[3]。恐動癥于1990年首次提出,是指個體受到疼痛性刺激,擔心活動會引起疼痛加劇,從而導致對運動產生過度、非理性恐懼心理[4]。LDH患者術后恐動癥的發生率高達45.00%～78.62%[5-6]。長期的恐動癥會導致患者出現焦慮、抑郁等不良情緒。焦慮和抑郁情緒會影響疼痛,而疼痛又與LDH相關,從而形成惡性循環。研究表明,焦慮和抑郁是影響LDH患者手術轉歸的重要危險因素[7]。目前,國內對于恐動癥的干預方法有認知行為療法、多學科合作綜合干預、中醫心理干預等。然而這些方法的干預過程復雜,對干預者的專業素質要求較高。行為激活(BA)療法是指通過增加愉悅行為的頻率,讓患者更多地與環境互動,并從結果中獲得正強化,從而激活患者行為水平,達到改善焦慮和抑郁的目的[8]。BA療法原理簡單易實施,干預者不需具備復雜技能[9]。國內外研究已證實了BA療法治療抑郁癥、閾下抑郁、慢性疼痛伴情緒障礙的有效性[10-12]。目前,關于BA療法在LDH術后恐動癥合并焦慮、抑郁中的應用研究較少見。本研究探討了BA療法對LDH術后恐動癥合并焦慮、抑郁的干預效果,旨在為臨床護理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年6月至2023年6月上饒市立醫院骨科住院的LDH患者60例,按住院時間將其分為對照組和研究組,其中2022年6-11月納入的30例為對照組,2022年12月至2023年6月納入的30例為研究組。納入標準:(1)年齡18～70歲;(2)符合LDH診斷標準且行手術治療;(3)具有良好的思維能力和語言溝通能力,具備智能手機互動能力;(4)恐動癥量表(TSK)評分大于37分;(5)焦慮自評量表(SAS)評分大于50分;(6)抑郁自評量表(SDS)評分大于53分;(7)知情同意并自愿參加研究。排除標準:(1)存在認知功能障礙,簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分小于或等于26分[13];(2)合并有其他脊柱疾病;(3)合并心、肺、肝等嚴重器質性疾病或惡性腫瘤;(4)合并其他慢性疾病,且長期疼痛;(5)參加過或正在參加類似干預(如瑜伽或冥想)。對照組中男16例,女14例;平均年齡(59.87±10.16)歲;術前伴有下肢痛11例,術前無下肢痛19例。研究組中男15例,女15例;平均年齡(60.63±7.36)歲。術前伴有下肢痛13例,術前無下肢痛17例。2組性別、年齡、職業等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準(倫審2021NO.35),所有研究對象自愿參與研究并簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法 對照組接受常規住院治療和心理健康指導。術后采用常規康復治療,護理人員給予健康教育,包括疾病相關健康知識教育、正確體位指導、康復訓練及注意事項等,對患者給予疼痛護理和心理健康指導。康復訓練時間、幅度和次數不做具體要求,量力而為,出院后在門診復查時給予健康指導。研究組在對照組基礎上采用個體BA療法進行干預,干預方案的制定參考《中文版BA療法手冊》[14]。干預前均接受專家培訓,確保正確掌握患者疾病及干預的相關知識和技能。住院期間,在患者和家屬方便時進行干預,每周1次,約60 min。出院后采用微信或電話的方式,共進行6次。具體措施如下:(1)相互了解,建立良好的治療性護患關系。了解患者基本情況,如疼痛情況、功能障礙程度、文化程度、工作、家庭、愛好等。(2)認識BA療法。分析患者焦慮、抑郁狀況,探討恐動癥的原因及存在的回避模式,詳細講解恐動癥的危害及功能鍛煉的必要性,介紹干預方法的相關知識。(3)商討個性化、可執行性的作業。與患者共同商討可行的積極活動,提高患者主觀能動性,從而提高依從性。如聽音樂、看電視、康復鍛煉等。負責康復鍛煉的護理人員做好指導,將鍛煉目標細化,讓患者及家屬掌握鍛煉的技巧及注意事項。強調從簡單的項目入手,循序漸進,并讓患者記錄每天活動監測表。家屬可進行輔導和監督,保證患者每天的正常康復鍛煉與活動。(4)行為及情緒監測。共同回顧計劃的執行情況,當完成較好時,給予積極肯定與強化,對于未完成的行為,共同分析原因,調整計劃,確定能改善不良情緒的積極行為。(5)排除障礙。共同分析患者在執行計劃中遇到的困難,幫助患者克服障礙。(6)總結。總結出患者可執行、能改善焦慮抑郁情緒的積極活動。

1.2.2觀察指標 (1)恐動癥量表(TSK)[15]評分:干預前、干預結束時及干預后1個月進行評定。TSK共17個條目,每個條目均采用likert 4級法進行評分,1分為強烈不同意,4分為強烈同意,條目4、8、12、16反向計分,總分17～68分,>37分提示患者存在恐動癥,分數越高表示恐動癥越嚴重。該量表Cronbach′s α系數為0.82[16],具有良好的信度和效度。(2)焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)評分:干預前、干預結束時及干預后1個月進行評定,患者根據最近1個星期的實際情況進行選擇。SAS、SDS均有20個條目,每條目分4級評分,“1”表示沒有或很少時,“2”表示小部分時間,“3”表示相當多時間,“4”表示絕大部分或全部時間。SAS中,條目5、9、13、17、19反向計分,將20個條目的得分乘以1.25獲得標準分,其中<50分為正常,50～<60分為輕度焦慮,60～<70分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。該量表Cronbach′s α系數為0.931[17],具有良好的信度和效度。SDS中,條目2、5、6、11、12、14、16、17、18、20反向計分,將20個條目的得分乘以1.25獲得標準分,其中<53分為正常,53～<62分為輕度抑郁,62～<72分為中度抑郁,≥72分為重度抑郁。該量表Cronbach′s α系數為0.91[18],具有良好的信度和效度。

2 結 果

2組干預前TSK、SAS、SDS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組干預結束時及干預后1個月TSK、SAS、SDS評分時間效應、組別效應和時間與組別的交互作用均有統計學意義(P<0.01)。干預結束時及干預后1個月,研究組TSK、SAS、SDS評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時間點TSK、SAS、SDS評分比較分)

3 討 論

3.1BA療法可降低LDH術后恐動程度 LDH術后恐動癥患者由于手術創傷、疾病預后、疼痛或擔心身體活動造成再次損傷,對身體活動產生過度和非理性恐懼,同時對康復鍛煉和日常活動產生回避行為[19]。恐動癥不僅影響患者術后恢復,還可能導致關節粘連或肌肉萎縮等并發癥[6]。BA是一種短期結構化的抑郁癥治療方法,旨在強化有意義的適應行為,增加生活愉悅感和對未來的控制感,以此激活患者行為,減少其退縮和回避行為[20]。

本研究結果顯示,研究組干預后TSK評分低于干預前,且低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.01)。提示BA療法可有效降低LDH術后患者恐動程度,促進患者參與康復鍛煉。JUAN等[21]對LDH患者進行的一項隨機對照研究顯示,BA干預組在治療后和隨訪期間表現出更大的改善。這與本研究結果一致,其原因可能如下:BA療法首先分析患者恐動原因,探討其存在的回避模式,介紹康復鍛煉的必要性,并共同商討克服恐動的積極行為方式,從而提高了患者康復鍛煉的參與度。制定計劃時主要根據患者疼痛程度、功能狀態及靈活度、康復鍛煉耐受力、興趣愛好等商討每周階段性行為計劃,注重循序漸進、個性化、可執行性的目標,同時共同制定出備選方案,增加患者參與活動的概率,從而減少恐動相關的回避行為,加強對康復鍛煉的認可,提高治療依從性。

3.2BA療法能有效緩解LDH術后恐動癥患者焦慮、抑郁不良情緒 LDH患者術后焦慮、抑郁等不良情緒可能與術前慢性疼痛、手術應激、疾病預后、醫療費用、家庭、工作等有關。研究表明,LDH患者術后焦慮、抑郁發生率達22.7%～46.2%[22-23]。焦慮、抑郁會顯著影響LDH患者治療效果。DOROW等[24]研究結果顯示,LDH患者術后焦慮、抑郁與術后疼痛呈正相關。焦慮和抑郁情緒會影響疼痛,而疼痛又與LDH有關,從而形成惡性循環。因此,對LDH術后焦慮、抑郁患者進行干預,可以改善患者的不良情緒,減輕患者的疼痛程度,提高患者的生活質量[25]。本研究結果顯示,研究組干預結束時及干預后1個月SAS、SDS評分均低于干預前,且低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.01)。提示BA可有效緩解LDH術后恐動癥患者焦慮、抑郁情緒,且具有持續影響,與趙小紅等[26]、虞萍[27]關于BA改善患者焦慮、抑郁方面的研究結果一致,其原因可能如下:BA強調對患者的行為模式進行分析[28],幫助患者認識生活事件對其焦慮、抑郁情緒的影響及可能帶來的后果,用實證告知患者可以通過改變其行為來緩解抑郁、焦慮癥狀,幫助患者建立健康的行為模式[8]。本研究在干預時監測患者情緒變化,分析其感受,根據患者具體情況,選擇能夠改善情緒、掌控感較高的活動,即鼓勵患者參與感到愉悅的活動,并增加其參加愉悅活動的頻率,讓患者體驗到更多積極行為帶來的愉悅感及成就感,進而改善患者焦慮、抑郁情緒。BA關注于患者行為方式的改變,讓患者體驗到“行為”對改善不良情緒的重要性,通過“行為”使軀體功能或不良情緒得到有效改善。

綜上所述,BA療法可有效降低LDH術后恐動癥合并焦慮、抑郁患者恐動程度,并能緩解其焦慮、抑郁不良情緒,提高其康復水平。本研究僅選取一所醫院的LDH術后恐動癥合并焦慮、抑郁患者,樣本代表性有限,今后可擴大樣本量進行驗證和推廣。同時,本研究為短期干預研究,建議后續延長干預及追蹤時間,觀察其遠期效果。