18F-FDG PET/CT對≤30mm肺磨玻璃結節的診斷價值

張麗媛 林葉萍 丘建燊 雷娟 張芨 黃增亮 楊超 張鴻文

肺磨玻璃結節(ground glass nodules,GGN)是肺結節的一種特殊類型。隨著低劑量掃描CT(low dose computed tomography,LDCT)普及,肺部磨玻璃結節檢出率升高,雖然磨玻璃結節呈惰性生長,但仍存在惡性可能[1],研究顯示磨玻璃結節5年無病生存率為88%[2],盡早地發現并干預,患者有良好的生存質量和預后。

18F-FDG PET/CT是聯合解剖學和代謝的影像檢查手段之一,對腫瘤臨床TNM分期等方面具有良好的診斷價值[3],目前對于18F-FDG PET/CT對≤30mm肺磨玻璃結節分期的診斷價值研究不多[4],我們既往研究18F-FDG PET/CT應用于磨玻璃結節經皮肺穿刺活檢,還局限于指導作用[5],未進一步探討其作為非侵入性診斷手段的臨床決策作用。本文目的在于探討18F-FDG PET/CT對≤30mm肺磨玻璃結節診斷方面的應用價值,以及對上述病灶,18F-FDG PET/CT作為非侵入性診斷手段的臨床決策作用。

資料與方法

一、一般資料

收集并整理2011年1月至2021年1月于聯勤保障部隊第九〇〇醫院放射科檢查的135例肺磨玻璃結節患者。隨訪時間為2年。其中57名男性,78名女性;年齡范圍16歲至85歲,平均年齡(59.81±0.97)歲。磨玻璃結節平均直徑為(15.51±0.50)mm。經病理學證實惡性結節106例(穿刺:3例,直接手術:73例,穿刺+手術:20例,其他:10例),其中腺癌100例(原位腺癌25例,微浸潤性腺癌21例,浸潤性腺癌54例),肺大細胞神經內分泌腫瘤1例,淋巴瘤1例,小細胞神經內分泌腫瘤1例,其他3例。由手術或穿刺所獲得病理或臨床隨訪確認的良性結節29例(穿刺:1例,手術:7例,隨訪:21例)。其中不典型性腺瘤性增生3例,肺膿腫1例,肺真菌病1例,非特異性炎癥6例,其他18例。本文將原位癌分類至惡性腫瘤進行分析[6,7]。這項回顧性研究得到了聯勤保障部隊第九〇〇醫院倫理委員會同意,并免除了患者的知情同意。

二、病例收集標準

納入標準:(1)≤30mm的肺磨玻璃結節。(2)患者既往無惡性腫瘤病史。(3)磨玻璃結節尚未明確診斷或未接受任何治療。

排除標準:(1)未完全接受胸部CT增強及18F-FDG PET/CT掃描。(2)既往惡性腫瘤病史。(3)缺失完整的臨床資料。

三、檢查方法

1. CT增強掃描

Philips Brilliance 256 層CT行CT增強掃描,用注射器經右側肘靜脈以3.0 mL/s速率注射造影劑(350 mgI/mL),連續CT掃描后采集圖像獲取增強圖像。由1名初級醫師負責讀片,1 名副主任醫師負責審核。

2.18F-FDG PET/CT全身顯像

使用美國GE公司生產的Discovery LS型18F-FDG PET/CT掃描儀,先后進行多層CT掃描,PET掃描。所有進行18F-FDG PET/CT的患者檢查前均禁食水6小時以上,檢查當日空腹血糖在3.9～6.5mmol/L。掃描范圍從顱頂到股骨近端。選擇感興趣區(ROI)并測量標準攝取值(SUV),獲得病灶部位的SUV max。腫瘤SUV=腫瘤對示蹤劑的攝取量×體重/注射劑量。由1位18F-FDG PET/CT影像學副主任醫師進行閱片,嚴格按照指南進行半定量分析[4]。

按結節的最大直徑的不同分為以下三組:

A組:直徑小于等于10mm;B組:直徑大于10mm且小于等于20mm;C組:直徑大于20mm且小于等于30mm。

四、臨床數據

患者的年齡、性別、吸煙史、病灶大小、位置、最終結果、隨訪結果、18F-FDG PET/CT參數(SUVmax、診斷結果)、CT參數(分葉、毛刺、空泡征、支氣管征、胸膜牽拉征、最長徑)、穿刺病理結果。

五、統計學方法

結 果

一、良惡性肺結節基本臨床資料

106例惡性結節中年齡(60.35±0.89)歲,病灶直徑大小為(17.32±0.85)mm,其中21人有吸煙史;29例良性結節中年齡(57.86±2.83)歲,病灶直徑(8.90±0.71)mm,3人有吸煙史。研究顯示:年齡、結節大小、結節性質在兩組間具有統計學意義(P均<0.05)。良惡性結節的基本情況(如表1)所示。

表1 良惡性肺結節基本臨床資料比較

對肺磨玻璃結節影像學特征進行分析,分葉(良性2例,惡性64例)、毛刺(良性1例,惡性47例)、胸膜牽拉征(良性 0例,惡性19例)、邊界清楚(良性24例,惡性26例),18F-FDG PET/CT的SUV值(良性SUVmax 0.31±0.20,惡性SUVmax 1.66±0.25)對磨玻璃結節的鑒別有統計學意義(P均<0.05)(見表2)。

表2 良惡性磨玻璃結節CT征象、SUV值對比

二、18F-FDG PET/CT和CT增強對磨玻璃結節性質的診斷

CT增強對磨玻璃結節的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值(PPV)、陰性預測值(NPV)分別為91.48%、68.29%、84.44%、86.87%、77.78%,18F-FDG PET/CT對磨玻璃結節的靈敏度、特異度、準確度、PPV、NPV分別為95.28%、82.76%、92.59%、95.28%、82.75%(見表3)。CT增強對A組中磨玻璃結節的靈敏度、特異度、準確度、PPV、NPV分別為63.63%、100.00%、87.50%、100.00%、84.00%,CT增強對B組中磨玻璃結節的靈敏度、特異度、準確度、PPV、NPV分別為69.23%、85.71%、86.11%、98.24%、40.00%,CT增強對C組中磨玻璃結節的靈敏度、特異度、準確度、PPV、NPV分別為100.00%、12.50%、77.41%、63.33%、100.00%。18F-FDG PET/CT對A組磨玻璃結節的靈敏度、特異度、準確度、PPV、NPV分別為90.90%、85.00%、84.37%、76.92%、94.44%;18F-FDG PET/CT對B組磨玻璃結節的靈敏度、特異度、準確度、PPV、NPV分別為93.84%、85.71%、93.66%、98.80%、60.00%;18F-FDG PET/CT對C組磨玻璃結節的靈敏度、特異度、準確度、PPV、NPV分別為100.00%、100.00%、100.00%、100.00%、100.00%(詳見表4)。

表3 CT增強和18F-FDG PET/CT對肺磨玻璃結節的診斷

表4 CT增強和18F-FDG PET/CT對不同分組肺磨玻璃結節的診斷

三、18F-FDG PET/CT和CT增強對磨玻璃結節的鑒別診斷比較

ROC曲線更直觀反映數據準確性,是檢測數據準確性的有利分析方法。研究A組中18F-FDG PET/CT對磨玻璃結節診斷的 AUC為0.889(95%CI:0.809～0.963)(P<0.001),CT增強的AUC為0.791(95%CI:0.709～0.873)(P<0.001),差異均有統計學意義。B組中18F-FDG PET/CT AUC為0.859(95%CI:0.717～1.000)(P=0.001),CT增強AUC為0.818(95%CI:0.635～1.000)(P=0.004),差異均有統計學意義。C組中18F-FDG PET/CT AUC為0.898(95%CI:0.742～1.000)(P=0.001),CT增強的AUC為0.859(95%CI:0.701～1.000)(P=0.002),差異均有統計學意義。D組中,18F-FDG PET/CT AUC為1.000(95%CI:1.000～1.000)(P=0.094)和CT增強的AUC 0.317(95%CI:0.000～0.706)(P=0.696),差異均無統計學意義(見圖1)。由此可見,對于≤20mm肺磨玻璃結節,18F-FDG PET/CT相較CT增強診斷性能更高,而對>20～30mm肺磨玻璃結節無統計學意義。

圖1 18F-FDG PET/CT SUV值、CT征象診斷肺結節的ROC曲線 A:PET-CT、CT診斷肺結節的AUC曲線;B: PET-CT、CT診斷≤10mm肺結節的AUC曲線;C:PET-CT、CT診斷>10～20mm肺結節的AUC曲線;D:PET-CT、CT診斷>20～30mm肺結節的AUC曲線

討 論

肺癌是全球惡性腫瘤死亡的主要原因之一[8]。隨著體檢的普及,肺結節檢出增多。肺結節是指直徑≤30mm的局灶性圓形致密影。按密度分類可分為實性和亞實性肺結節。其中亞實性肺結節分為純磨玻璃結節(pure ground glass nodule,pGGN) 和混雜性磨玻璃結節(mixed ground glass nodule,mGGN)。pGGN是指磨玻璃病灶內部不含有任何實性成分,mGGN是指磨玻璃密度和實性密度均有的混雜性肺部結節[9]。磨玻璃結節雖然生長緩慢,但部分可發生惡變[1],研究顯示磨玻璃結節術后5年生

存率近88%[2]。若能盡早發現并診斷,患者有良好的生存質量和預后。

目前指南指出18F-FDG PET/CT單獨或聯合增強CT檢查后,若高度懷疑惡性mGGN,同時其實性成分≥8mm,建議給予經皮肺穿刺活檢[9]。本團隊既往研究提示18F-FDG PET/CT應用于指導經皮肺穿刺活檢選擇肺內多發病灶穿刺部位,但未進一步探討其作為非侵入性診斷手段的問題[5]。18F-FDG PET/CT能否為一種無創的手段提高磨玻璃結節的診斷準確度是醫患關注的問題。本研究表明18F-FDG PET/CT對于≤30mm的磨玻璃結節的診斷準確度可達92.59%,可作為非侵入性檢查手段之一。

18F-FDG PET/CT對肺癌TNM分期具有較高的靈敏度、特異度和準確度[10]。在肺癌行外科手術前,準確的TNM分期,是決定能否手術、手術范圍、治療方式以及協助判斷預后最重要的影響因素[3]。既往大部分研究顯示18F-FDG PET/CT對磨玻璃結節診斷價值不大,但也有研究發現18F-FDG PET/CT有利于預測磨玻璃結節中的惡性腫瘤[2]。本研究顯示對于≤20mm的磨玻璃結節,18F-FDG PET/CT有一定的預測惡性腫瘤的價值。

本研究顯示經皮穿刺肺活檢的24例肺磨玻璃結節,其假陰性率為17.85%。可見雖然病理標本為臨床診斷金標準,對于磨玻璃結節穿刺活檢獲得的病理存在一定假陰性率,且經皮穿刺肺活檢作為一項有創操作,存在一定手術并發癥[11]。在實際的臨床工作中,當有肺磨玻璃結節活檢的明確適應證時,醫患雙方進行術前談話,除了適應證外,談話內容會涉及活檢假陰性率問題[12,13]。其次是會涉及活檢可能分出現嚴重并發癥[14]。活檢磨玻璃病灶本身就是出現空氣栓塞的誘因(圖2、3),也提示與文獻報道一致的相關的問題與風險[9]。各家醫療單位都有相關經驗和教訓的報道[15]。本文研究中的135例磨玻璃結節中,多數為影像學檢查后直接手術(80例),只有24例行活檢,也證實了醫患雙方實際都存在顧慮[16]。當患者不愿意有創檢查時,雖然18F-FDG PET/CT檢查價格昂貴,對于易出現嚴重并發癥的病灶,建議患者可以作為非侵入性診斷手段之一。

圖2 63歲男性,PET-CT提示周圍型肺癌 a:CT示右肺尖胸膜下區見一混雜磨玻璃結節影,周邊略呈分葉狀,見短毛刺影,肺窗位大小約 2.0cm×1.3cm,考慮肺癌;b-d:PET顯像見異常放射性濃聚,SUVmax 5.1,延遲顯像仍可見異常放射性濃聚區,SUVmax 5.0;e:病灶行經皮穿刺肺活檢,穿刺后出現穿刺部位出血;f:穿刺活檢和手術最終病理結果均提示浸潤性肺腺癌(HE染色,10×40)

圖3 女性,69歲,CT引導下肺穿刺 a:穿刺部位出血;b:空氣栓塞

本研究為單中心研究,不同大小的磨玻璃結節的病例數存在差異,對于樣本選取存在一定的偏移,在接下來的研究中,可以選擇前瞻性研究進一步針對性探索。

綜上如述,18F-FDG PET/CT在≤20mm肺磨玻璃結節的診斷中具有一定的臨床價值。在制定臨床決策時,對于不愿接受有創性檢查且可能引發嚴重并發癥的病灶的患者,18F-FDG PET/CT可作為一種非侵入性診斷工具。