兒童結核病患者營養風險評估及營養支持的應用研究

張鋒 張小佛 周海依 王芳 孫艷 劉曉燕

結核病是當前嚴重影響兒童健康的重大疾病,存在較高的發病率及死亡率。結核病患者營養風險發生率較高,是影響患者臨床治療的一個重要因素,可增加結核病患者復發率、并發癥,降低生活質量,延長住院時間,增加患者經濟負擔[1]。與成人結核病相比,兒童結核病多為重癥結核病,是發生營養風險和營養不良的高危人群[2]。因此,在積極化學藥物抗結核治療同時,積極進行營養風險篩查和評估患者營養狀況,對進一步協助結核病治療至關重要。營養狀況和生長風險篩查工具(screening tool for risk on nutritional status and growth, STRONGkids)是由Hulst等首先提出,其簡單實用,具有較高的敏感性和依從性,可有效識別出在住院期間需要營養干預的兒童[3-4]。近年來,國內關于成人結核病患者營養風險篩查的研究較多,但對兒童的臨床研究相對較少,因此,本研究采用STRONGkids評估兒童結核病患兒營養風險及其影響因素,探討營養支持治療的作用,為合理的營養支持提供依據。

資料與方法

一、研究對象

這是一項在南華大學附屬長沙中心醫院學生兒童結核科進行的觀察性研究,連續登記了從2020年6月至2022年 6月收治符合結核病(包含肺結核、結核性胸膜炎、結核性腦膜炎、腹部結核和其他肺外結核)診斷標準和分類[5-6]的136名兒童的臨床資料。納入標準和排除標準:納入標準:(1)首次診斷結核病患者。(2)年齡1個月至18歲。(3)住院24～48小時內評估。(4) 知情同意,愿意合作者。(5)住院時間超過2周。排除標準:(1)嚴重胸腹腔積液、水腫者。(2)神志不清者。(3) 拒絕參與評估者。(4) 住院時間小于2周。(5)排除合并其他嚴重疾病,如肝腎功能衰竭、胃腸道疾病。患者家屬或監護人對本研究知情同意并簽署同意書,并通過本院醫學倫理委員會批準(No.201950)。

二、研究方法

1. 臨床資料收集

記錄以下變量:性別、年齡、居住地(農村、城市)、身高/身長、體重、主要診斷、住院期間的并發癥、藥物不良反應和住院時間。入院后48小時內及治療2周進行體重和實驗室檢查,包括血常規、肝功能和前白蛋白。標準設備包括電子稱重秤和長度板或高度儀,體重和身高/身長記錄精確至0.1 kg和 0.5 cm,護理人員以標準化的方式進行人體測量,住院醫師評估研究對象的表現并記錄是否繼發感染和住院時間。

2. 營養風險篩查及營養不良評估

使用STRONGkids進行營養風險篩查,篩查內容包括主觀評估患兒營養狀況、近1周是否存在進食減少或丟失過多、體質量下降或不增(<1歲)及潛在疾病風險4部分,評分總分為5分,0分為低度營養風險,1～3分為中度營養風險,4～5分為高度營養風險[3]。根據世界衛生組織發布的健康兒童和青少年生長標準,使用WHO Anthro和WHO AnthroPlus軟件計算Z值[7]。5歲以下兒童采用年齡別體質量Z值(WAZ),5～ 18歲兒童采用年齡別體質量指數Z值(BAZ),Z評分<-2表示營養不良。兒科住院醫師接受過STRONGkids評分的指導,參與研究的醫師對整個樣本進行了評估。

3. 分組

根據評分結果分為非營養風險組(總分為0分)和營養風險組(總分為1-5分);營養風險組中根據營養師會診意見及患兒家屬或監護人意愿分為營養支持組和非營養支持組,患兒家屬或監護人均簽署營養支持治療同意書。

4. 治療方案

(1)非營養支持組:給予常規飲食和常規治療,包括抗感染、抗結核、對癥等臨床治療。(2)營養支持組:在常規飲食和治療的基礎上進行營養支持治療。營養師根據患兒年齡、體重及腸道功能等情況選擇合適的營養制劑,制定合適的營養治療方案,由主管醫生監督執行。營養支持遵循五階梯治療原則,當下一階梯不能滿足 60%目標能量需求3～5 d時,應選擇上一階梯。營養不良五階梯治療依次包括:營養教育、口服營養補充、全腸內營養、部分腸外營養、全腸外營養[8]。

三、統計學處理

結 果

一、發生營養風險患兒基本資料分布情況

結核病住院患兒共納入136例,其中男性70例(51.5%),來自農村105例(77.2%);年齡范圍為1月至18歲,年齡中位數為10.0(4.8, 15.0)歲;結核病類型以肺結核居多(64.0%),結核性胸膜炎、結核性腦膜炎和腹腔結核分別占14.0%、7.4%和8.8%。非營養風險組84例(61.8%),其中營養不良6例(7.1%);營養風險組52例(38.2%),其中營養不良22例(42.3%),營養風險組營養不良發生率顯著高于非營養風險組(P<0.05)。與非營養風險組相比,營養風險組中結核性腦膜炎、腹腔結核患者占比更高(均P<0.05),在年齡、性別、居住地方面差異均無統計學意義(均P>0.05) (見表1)。

表1 營養風險組和非營養風險組營養風險相關因素分布情況 [n(%)]

二、營養風險組和非營養風險組臨床指標比較

與非營養風險組相比,營養風險組患兒的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白及淋巴細胞絕對值均更低(均P<0.05),藥物性肝損傷發生率更高及住院時間更長(均P<0.05),而繼發感染發生率無顯著差異(P>0.05)(見表2)。

表2 營養風險組和非營養風險組臨床指標比較

三、結核病住院兒童營養風險多因素Logistic回歸分析

以是否發生營養風險為因變量,將結核病分類、血紅蛋白量、白蛋白、 前白蛋白及淋巴細胞絕對值納入模型進行多因素Logistic回歸分析(見表3),結果顯示血紅蛋白量水平低于90g/L(OR=8.039,95%CI:1.636～39.510,P=0.010),前白蛋白低于200g/L(OR=2.77,95%CI:1.205～6.368,P=0.016)均是結核病住院兒童發生營養風險的危險因素。

表3 結核病住院兒童營養風險多因素 Logistic回歸分析變量賦值表

四、營養支持組和非營養支持組治療前后相關指標比較

在營養風險組中,根據營養師和家屬意愿隨機分成營養支持組30例和非營養支持組22例。相對入院時,營養支持組2周后檢測的血清白蛋白和前白蛋白均明顯升高(均P<0.05),而血紅蛋白和淋巴細胞絕對值升高均不明顯(均P>0.05);非營養支持組2周后檢測的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白和淋巴細胞絕對值均無明顯升高(均P>0.05)(見表4)。與非營養支持組比較,營養支持組獲增白蛋白和前白蛋白均明顯升高(均P<0.05),獲增的血紅蛋白、淋巴細胞絕對值和體重升高均不明顯(均P>0.05)(見表5)。

表4 營養支持組和非營養支持組治療前后各指標比較

表5 營養支持組和非營養支持組治療前后各指標獲增值比較

討 論

營養風險是指現存或潛在的,與營養因素相關且能導致不利臨床結果的風險。通過營養篩查使衛生專業人員能夠識別有營養風險的患者,從而實現早期營養干預。在結核病患兒入院時及時進行營養篩查、準確營養評估及合理的營養支持十分必要。各種兒童營養風險篩查工具已在歐美國家住院患兒中逐步開展與使用,現認為STRONGkids在兒童住院人群中識別營養風險的效能最好[9]。Maciel等[4]通過多中心研究評價STRONGkids的準確性,估計住院兒童營養不良和營養風險的患病率,確定營養風險患者的敏感度為84.8%,特異度為26.7%,且能夠預測臨床結局。研究報道結核病住院患者往往存在營養風險,而營養風險患者并發癥發生率高,住院時間長,與疾病的進展和預后有密切關系。結核病兒童的營養風險篩查和定制營養治療已成為臨床輔助治療的關鍵措施[10-11]。本研究通過STRONGkids的篩查有38.2%(52/136)的患兒存在營養風險,而Gambra-Arzoz等人[12]報告的營養風險有57.8%,可能與樣本量偏小等因素有關。

營養不良是能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙,導致相對的營養缺乏,最終出現一系列癥狀。本研究結果顯示營養風險組患兒營養不良發生率明顯高于非營養風險組,說明營養不良與營養風險存在正相關。國內外研究顯示營養風險的患兒營養不良發生率更高,且重癥結核病往往合并營養不良[2,13],這與本研究結果顯示結核性腦膜炎和腹腔結核患兒營養風險發生率更高相一致,提示應對此類結核病患兒進行早期營養篩查。另外,本研究發現營養風險組藥物性肝損傷發生率更高、住院時間更長,這與Gambra-Arzoz等研究[12]結果一致。抗結核藥物所致肝損傷主要與藥物代謝異常、線粒體損傷、免疫功能損傷及遺傳因素有關,營養不良是引起藥物性肝損傷的危險因素之一,可增加抗結核藥物失敗的風險[14-15]。因此,結核病患者存在營養風險可能加重肝損傷、延長住院時間,而對預后造成不良影響。

血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白是常用的營養相關指標,其中血紅蛋白還常用于評價結核病的療效[16]。本研究顯示營養風險組較非營養風險組患兒的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白水平更低,且血紅蛋白量水平<90g/L前白蛋白低于200g/L是其發生營養風險的獨立危險因素,這與相關研究結果一致[17]。這些指標的差異可能與有營養風險患兒的結核中毒癥狀重導致營養攝入不足及疾病高消耗導致的營養損失和代謝變化有關,而營養指標降低可能導致病情惡化、影響疾病進程,形成惡性循環。白蛋白和前白蛋白反映機體營養狀態,是預測臨床并發癥發生率和死亡率的可靠指標,當患者處于低蛋白血癥時,并發癥的風險較高,可能造成不良的臨床轉歸[18],而當血紅蛋白出現明顯下降時,患者可能已進入慢性營養不良狀態。淋巴細胞計數可一定程度上反應機體的免疫狀態,本研究發現營養風險組兒童淋巴細胞計數均明顯下降,提示免疫功能低下,繼發感染發生率雖高于非營養風險組兒童,但無顯著差別,推測導致繼發感染可能受其他因素影響。因此,營養風險組患者體內處于較低蛋白水平及免疫狀態,需及時糾正,可能改善臨床結局。

早期發現存在營養風險的結核病兒童,及時給予合理的營養管理,可以改善其營養狀況,縮短其住院時間。本研究中,營養支持組中經過2周的營養支持治療,白蛋白和前白蛋白明顯升高,血紅蛋白和淋巴細胞絕對值升高不明顯;此外,營養支持組中獲增的白蛋白和前白蛋白同樣升高顯著,獲增的血紅蛋白、淋巴細胞絕對值和體重同樣無明顯變化,提示短時間內營養支持治療有無療效可通過白蛋白、前白蛋白來評價,而血紅蛋白、淋巴細胞絕對值、體重的增長需要更長時間,可以作為更長觀察周期的評價指標。因此,在基礎疾病治療中,同步進行營養支持治療,可提高臨床營養指標的水平,有可能緩解患兒病情,改善預后,這與其它研究觀念一致[19,20].

綜上所述,兒童結核病患者存在較高的營養風險發生率,采用STRONGkids對結核病患兒營養風險進行篩查,能早期識別營養風險,指導臨床進行精準的營養管理。營養風險與結核類型、營養指標水平值降低、藥物性肝損傷、營養不良發生率高和住院時間延長相關。血紅蛋白、前白蛋白水平下降是發生營養風險的危險因素。營養支持治療可改善臨床營養相關指標。因此,醫務人員應早期對其進行營養風險篩查評估,及時合理的營養支持,進一步改善患者預后。本研究樣本量偏少,未來需要擴大樣本量、多中心進一步研究,為兒童結核病患者的合理營養支持提供更全面的科學依據。