胰島素泵在糖尿病合并結(jié)直腸癌術(shù)后全腸外營養(yǎng)支持中的應(yīng)用

梁瑋秦，劉小芳，李石梅，陳小波，2

（1.贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2.贛南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，江西 贛州 341000）

結(jié)直腸癌是我國臨床治療中較為常見的一種惡性腫瘤，根據(jù)2020年中國癌癥統(tǒng)計報告顯示：我國結(jié)直腸癌在2020年新發(fā)病例55.5萬，死亡病例28.6 萬，發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第5位，均保持上升趨勢［1］。近年來，隨著腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)、全直腸系膜切除術(shù)、全結(jié)腸系膜切除術(shù)的快速發(fā)展，手術(shù)治療結(jié)直腸癌仍是主流［2］。盡管有不少報道闡明結(jié)直腸癌術(shù)后盡早實行腸內(nèi)營養(yǎng)有利于促進患者胃腸道功能恢復(fù)［2-3］，但仍有不少患者在術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻、吻合口漏、腹腔感染、術(shù)后腸道激惹綜合征等并發(fā)癥［4-5］，這部分患者術(shù)后在胃腸道修復(fù)期通常使用全腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition， TPN），TPN仍然是結(jié)直腸癌術(shù)后在多種疾病狀態(tài)中患者的主要和輔助營養(yǎng)治療方式［6］。當結(jié)直腸癌患者合并有糖尿病時，由于胰島素功能紊亂，在TPN治療時，需要額外補充胰島素［7-8］。常規(guī)的胰島素給藥途徑是將注射用人胰島素經(jīng)生理鹽水稀釋后微量泵持續(xù)靜脈泵入，但在使用微量泵時，受管道長度限制，患者往往只能臥床休息，缺乏康復(fù)訓(xùn)練的機會，為尋求更符合患者術(shù)后康復(fù)的血糖控制方法，贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用胰島素泵持續(xù)皮下注射人胰島素的給藥方式，在糖尿病合并結(jié)直腸癌術(shù)后全腸外營養(yǎng)支持中的應(yīng)用取得了較好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2022年6月至2023年6月行腹腔鏡下結(jié)直腸癌NOSES術(shù)后早期予全腸外營養(yǎng)治療（TPN）的2型糖尿病患者64例。⑴納入標準：術(shù)前以WHO糖尿病診斷標準［9］確診為2型糖尿病的患者；行結(jié)直腸癌術(shù)后需TPN的患者。⑵排除標準：1型糖尿病；術(shù)后應(yīng)激性高血糖；術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition, EN）的患者；對胰島素過敏的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過（倫理審查編號：LLSC-2023第354號），納入研究患者知悉研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。將患者隨機分為胰島素泵組（31例）和靜脈泵組（33例）。2組患者在性別、年齡、BMI值、治療前血糖值、治療前糖化血紅蛋白等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.2 治療方法患者結(jié)直腸癌術(shù)后常規(guī)行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)及糖尿病相關(guān)知識宣教。術(shù)后按25 kal·（kg·d）-1計算患者每日所需熱卡值［10］，使用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（規(guī)格：1 920 mL：1 400 kcal、1 440 mL：1 000 kcal、900 mL：625 kcal，生產(chǎn)企業(yè)：費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準字：H20103135）作為全腸外營養(yǎng)制劑，其營養(yǎng)配比更適合于術(shù)后短期腸外營養(yǎng)支持的患者［11］，2組患者TPN均經(jīng)中心靜脈全天持續(xù)勻速輸注［10-12］。患者在術(shù)后即佩戴深圳硅基持續(xù)葡萄糖監(jiān)測儀（型號：GS1）持續(xù)監(jiān)測血糖（Continuous glucose monitoring system, CGMS），每小時記錄1次動態(tài)血糖數(shù)值，每6 h采集1次指尖血糖用以校準［13-14］。

胰島素泵組：使用韓國DANA IIS胰島素泵通過配套導(dǎo)管連接皮下埋置針頭持續(xù)皮下注射人胰島素（規(guī)格：10 mL： 400 U，生產(chǎn)企業(yè)：通化東寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：S19980075），泵入基礎(chǔ)率分2段設(shè)置：第1段為03∶00—12∶00，設(shè)置為1 U·h-1，第2段為12∶00至次日03∶00，設(shè)置為0.5 U·h-1［15］。胰島素泵組泵速調(diào)節(jié)依據(jù)中國胰島素泵治療指南（2021年版）［15］，由贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院3名內(nèi)分泌專家共同討論，結(jié)合我科患者實際情況進行修訂，見表2。

表2 胰島素泵組速度調(diào)整方案

靜脈泵組：人胰島素經(jīng)生理鹽水稀釋成1 U·mL-1，使用邁瑞SK-801Ex單道注射泵持續(xù)靜脈泵入，起始劑量為1 U·h-1。目標血糖值為7.8~10.0 mmol·L-1，根據(jù)血糖監(jiān)測水平進行個性化胰島素泵注速度調(diào)節(jié)［9，15］。靜脈泵組泵速調(diào)節(jié)方案參考重癥患者血糖監(jiān)測及控制調(diào)整方案［16］，見表3。

表3 靜脈泵組速度調(diào)整方案/mmol·L-1

1.3 觀察指標在TPN治療期間采用CGMS方法每5 min記錄一個血糖值，獲得連續(xù)血糖圖譜，通過數(shù)據(jù)處理，得出血糖相關(guān)指標。⑴葡萄糖目標范圍內(nèi)時間（TIR）：指24 h內(nèi)葡萄糖在目標范圍內(nèi)（7.8~10.0 mmol·L-1）的時間所占的百分比。⑵葡萄糖高于目標范圍時間（TAR）：指24 h內(nèi)葡萄糖高于目標范圍的時間所占的百分比。⑶葡萄糖低于目標范圍時間（TBR）：指24 h內(nèi)葡萄糖低于目標范圍的時間所占的百分比。⑷平均血糖波動幅度（MAGE）：去除所有幅度未超過1個葡萄糖標準差的血糖波動后，根據(jù)第1個有效波動的方向計算血糖波動幅度得到的平均值，反映血糖波動情況。⑸低血糖事件：血糖值低于3.9 mmol·L-1為低血糖，血糖低于2.8 mmol·L-1為嚴重低血糖，記錄2組患者在TPN期間發(fā)生低血糖事件的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者動態(tài)血糖監(jiān)測指標比較2組患者TIR、TBR、MAGE指標差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TAR值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中，胰島素泵組相較靜脈泵組TIR值更高、TBR值更低，且胰島素泵組血糖波動較靜脈泵組小，見表4。

表4 2組患者動態(tài)血糖監(jiān)測指標比較/±s

表4 2組患者動態(tài)血糖監(jiān)測指標比較/±s

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2.2 2組患者低血糖發(fā)生率比較在觀察期間，2組均未發(fā)生嚴重低血糖事件，僅靜脈泵組發(fā)生1次低血糖事件，由于樣本量太少，未進行數(shù)據(jù)比對。

3 討論

結(jié)直腸癌與糖尿病的發(fā)病機制均與肥胖、不良的飲食及生活習(xí)慣有關(guān)，腫瘤本身的代謝紊亂，也增加了高血糖的發(fā)生風(fēng)險，在臨床中結(jié)直腸癌患者常常合并有糖尿病［17］。目前結(jié)直腸癌是我國最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，手術(shù)治療仍然是主要的治療方式。盡管現(xiàn)在快速康復(fù)理念中提到術(shù)后營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，但在消化道手術(shù)中，患者耐受性差，尤其是當患者合并糖尿病或其他并發(fā)癥時，術(shù)后早期選擇TPN可為患者及時補充熱量及其他營養(yǎng)素，促進康復(fù)［17］。由于糖尿病患者存在自身胰島素分泌不足或胰島素抵抗，機體并不能很好地利用營養(yǎng)物質(zhì)，引起血糖升高［18］。由于高血糖狀態(tài)，結(jié)直腸癌患者的免疫應(yīng)答功能相對較低，經(jīng)歷手術(shù)應(yīng)激后機體內(nèi)糖代謝紊亂，影響周圍組織供血、供氧，機體免疫力下降，同時高血糖狀態(tài)有利于病原菌繁殖，增加術(shù)后感染率［19］。額外補充胰島素成為降低血糖、減少并發(fā)癥的主要治療方法。如何補充外源性胰島素，也是近年來探討的焦點。靜脈泵入人胰島素起效快、半衰期短，可以迅速達到血糖目標，但低血糖的發(fā)生風(fēng)險也隨之增加，術(shù)后的非危重患者或使用皮下注射胰島素控制血糖即可［14］。胰島素泵治療是指持續(xù)皮下胰島素輸注，采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過專用管道持續(xù)皮下輸注胰島素的給藥方式［15］。

在本次研究中，2組患者血糖均能降至目標水平，但2組治療效果相比，胰島素泵組葡萄糖目標范圍內(nèi)時間（TIR）要高于靜脈泵組，且平均血糖波動幅度（MAGE）亦更小，效果優(yōu)于靜脈泵組。原因在于雖然靜脈泵注胰島素藥物吸收快，可以迅速降低血糖，但胰島素泵皮下注射胰島素吸收穩(wěn)定，低血糖發(fā)生率更低［20］。此外，研究中還發(fā)現(xiàn)，靜脈泵組患者每日需要多次更換泵注藥液，即使采用了雙泵更換法［21］，受患者體位變換或血壓影響常導(dǎo)致泵注速度不均衡，甚至堵管，影響胰島素使用。而胰島素泵可以按照人體生理模式分段式輸入胰島素，在凌晨至上午這段時間內(nèi)增加基礎(chǔ)率可以有效抵抗黎明現(xiàn)象［15］，再根據(jù)腸外營養(yǎng)液泵注速度配合CGMS，調(diào)節(jié)全天各時段胰島素用量，安裝一次藥液能使用3~5天，泵注時不受患者體位及血壓影響，不易堵管，血糖波動較小。此外，傳統(tǒng)微量注射泵，儀器笨重，受管道限制，患者大多需要臥床，活動量少，而胰島素泵的佩戴更加輕松，舒適度增加，患者可帶泵自由活動，術(shù)后早期即可離床行康復(fù)訓(xùn)練，活動量的增加亦有利于血糖的控制。

綜上所述，胰島素泵在糖尿病合并結(jié)直腸癌術(shù)后全腸外營養(yǎng)支持中提供了更多的治療選擇。