小兒扁桃體切除術圍術期鎮痛研究進展

劉宏波，楊文怡，劉 欣，鄧旭江，陳 麗，4

（1.贛南醫科大學第一臨床醫學院；2.贛南醫科大學第一附屬醫院麻醉手術中心；3.贛州市麻醉學重點實驗室；4.贛南醫科大學疼痛醫學研究所，江西 贛州 341000）

扁桃體切除術是臨床常見的手術之一［1］，手術對咽喉部的傷害性刺激易引發較為劇烈的術后疼痛。約有60%以上的患兒在扁桃體切除術后會經歷中度以上的疼痛，且在術后1 h達到高峰，并可持續2 d甚至更長時間［2］。術后疼痛可使蘇醒期躁動、術后出血、惡心嘔吐等不良反應發生率增加，導致患兒術后進食障礙，使營養不良、脫水和非計劃再入院的發生率增加［3］。此外，術后的持續性疼痛又易導致患兒及其家屬出現恐懼、焦慮等不良心理癥狀，不利于患兒的身心健康［4］。因此在圍術期制定安全合理的鎮痛方案至關重要，但在臨床實踐中對小兒扁桃體切除術的疼痛管理仍不夠完善。目前已應用于小兒扁桃體切除術的鎮痛藥物和鎮痛方式主要包括阿片類藥物、對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、地塞米松、氯胺酮、扁桃體周圍的局部浸潤麻醉或表面麻醉以及補充替代療法等。本文就目前常用于小兒扁桃體切除術的各種鎮痛藥物和鎮痛方法進行綜述，為小兒扁桃體切除術圍術期鎮痛提供參考。

1 扁桃體的神經支配與扁桃體切除術疼痛產生機制

扁桃體及其周圍組織主要由舌咽神經所支配，此外還有三叉神經中的上頜支、咽叢等神經共同支配［5］。在組織受到損傷時，由外周傷害感受器從環境中提取信息，并傳遞到中樞神經系統產生疼痛生理效應。此外，由于手術造成的機械性損傷引起扁桃體周圍組織水腫、炎癥細胞滲出，可引起體內的一系列化學介質生成和釋放（組胺、前列腺素和緩激肽等），而大量的炎癥介質則導致局部痛閾降低，引起痛覺過敏，炎性介質又可導致局部組織水腫，使術后的咽部異物感和疼痛加重［6］。此外手術的持續傷害性刺激亦可導致中樞敏化，致使術后對疼痛的感覺更為敏感［7］。

2 鎮痛藥物

2.1 阿片類藥物阿片類藥物可以通過神經末梢釋放乙酰膽堿、去甲腎上腺素、多巴胺及P物質等神經遞質，引起膜電位超極化，阻斷神經沖動傳遞，起到中樞鎮痛作用［8］。曲馬多作為一種弱阿片類藥物常用于小兒扁桃體切除術的鎮痛，在小兒扁桃體切除術術后單次靜脈給予曲馬多可以明顯減輕患兒的術后疼痛且不易引起深度鎮靜［9］。蔣文旭等［10］通過比較在麻醉誘導時和手術結束時靜脈注射不同濃度的曲馬多，提示在手術結束時給予2 mg·kg-1的曲馬多可能是較為合適的給藥方案。靜脈使用舒芬太尼也可有效降低患兒術后疼痛與躁動程度，且手術結束前15 min使用效果要優于手術結束時使用［11］。除此之外，嗎啡［12］、可待因［13］等阿片類藥物均可有效降低術后疼痛。而持續靶控輸注30 min瑞芬太尼且濃度大于2.5 ng·mL-1時則可能導致痛覺過敏［14］，但該現象在小兒扁桃體切除術中未見報道。對于小兒而言在圍術期使用阿片類藥物具有較大風險，呼吸抑制是阿片類藥物最嚴重的不良反應［15］，在接受扁桃體切除術的患兒中約18%的死亡原因和8.6%的傷害索賠（以缺氧性腦損傷為主）與阿片類藥物有關［15］。

2.2 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥主要在外周發揮鎮痛作用，通過抑制炎癥部位前列腺素的合成，降低局部痛覺感受器對致痛物質的敏感性達到鎮痛效果［16］。目前絕大多數研究支持在小兒扁桃體切除術圍術期的疼痛管理中使用非甾體抗炎藥，術前靜脈注射10 mg·kg-1布洛芬具有顯著的鎮痛效果，并可減少芬太尼的用量［17］；術前靜脈注射0.9 mg·kg-1酮咯酸也可降低扁桃體切除術術后患兒的疼痛程度，且鎮痛效果優于納布啡［18］。但包括布洛芬在內的大部分非甾體抗炎藥具有“天花板效應”，在常規劑量無法滿足患兒的鎮痛需求時，往往還需要使用阿片類藥物進行補救性鎮痛［19］。關于非甾體抗炎藥是否會增加術后出血風險目前還尚無定論，一項Mate分析表明使用布洛芬可能會增加術后出血傾向［20］，而一項涉及6 710例扁桃體切除術患兒的回顧性研究表明，布洛芬并不增加12歲以下患兒在扁桃體切除術后再次手術止血的風險［21］。

2.3 對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚是小兒扁桃體切除術圍術期中常用的鎮痛藥物，其作用機制與非甾體抗炎藥相似，但不具有抗炎作用。目前有多項研究證實了對乙酰氨基酚可以降低扁桃體切除術后患兒的疼痛程度并減少阿片類藥物的用量［22-23］。對乙酰氨基酚也可與布洛芬聯合使用，當二者聯合使用時其術后鎮痛滿意度與阿片類藥物氫可酮無明顯差異［24］，且不增加不良事件（急性疼痛、脫水、需再次手術治療的術后出血）的發生率［25］。此外，對乙酰氨基酚經口服用藥所達到的血藥濃度峰值與靜脈注射相近，產生的鎮痛效果相似，且更易被患兒所接受［22］。但對乙酰氨基酚的不良反應不容忽視，KIMIAEI ASADI H等［26］研究發現在手術結束前15 min對患兒使用15 mg·kg-1乙酰氨基酚后患兒術后惡心的發生率為22.5%，嘔吐的發生率為12.2%；DIERCKS G R等［27］研究發現在術后9 d內每6 h使用一次乙酰氨基酚后約1.2%的患兒需要再手術止血。雖然沒有明確證據表明對乙酰氨基酚會增加扁桃體切除術后患兒術后出血的發生率，但在臨床運用中仍需保持警惕。

2.4 地塞米松地塞米松作為一種較為常用的類固醇類藥物，其在小兒扁桃體切除術的圍術期管理中具有獨特的優勢，術前靜脈注射0.5 mg·kg-1地塞米松可以減輕術后早期的疼痛并降低術后惡心嘔吐的發生率［28］，有利于縮短患兒的康復周期，減少患兒住院時間，提高患兒及其家屬滿意度，并最終降低醫療保健成本。美國耳鼻喉科學會頭頸外科基金會在小兒扁桃體切除術的指南中也明確指出，建議圍術期常規使用地塞米松［29］。此外，地塞米松可以作為局麻藥物（如利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等）的佐劑從而增強局麻藥物的作用強度并降低其全身不良反應的發生率［30］。地塞米松并不增加小兒扁桃體切除術術后出血風險，甚至與非甾體抗炎藥聯合使用也不會增加其出血風險［31］，但對于類固醇類藥物其他的不良反應如血糖升高、情緒不安等的發生率目前尚無研究。

2.5 氯胺酮氯胺酮通過抑制興奮性神經遞質（乙酰膽堿、L-谷氨酸）及N-甲基-D-天門冬酸受體，阻滯脊髓至網狀結構的上行傳導，并對中樞神經和脊髓中的阿片受體有親和力，從而產生麻醉、鎮痛作用［32］。氯胺酮適用于兒童的各類短小手術，并可通過不同途徑給藥。在小兒扁桃體切除術中靜脈輸注低劑量氯胺酮（0.25 mg·kg-1）就可以獲得令人滿意的鎮痛效果［26］；經鼻給予1.5 mg·kg-1氯胺酮較靜脈注射10 mg·kg-1對乙酰氨基酚而言可以獲得更好的術后鎮痛效果，且與1.5 μg·kg-1芬太尼鼻內給藥的效果相似［33］；術前霧化吸入1 mg·kg-1氯胺酮與靜脈注射0.5 mg·kg-1氯胺酮在術后8 h內的鎮痛效果無明顯差異［34］。氯胺酮也可與其他藥物聯合運用于小兒扁桃體切除術的圍術期中，氯胺酮聯合羅哌卡因局部應用可增強羅哌卡因的鎮痛效果［35］；氯胺酮聯合右美托咪定經鼻給藥的鎮靜效果要優于單獨使用右美托咪定［36］；氯胺酮聯合咪達唑侖可以更有效地降低扁桃體切除術患兒蘇醒期躁動的發生率，且血流動力學更為穩定，并無蘇醒延遲［37］。且目前尚未有研究報道在小兒扁桃體切除術中使用氯胺酮會導致分離麻醉、成癮、呼吸抑制、眼內壓增高等不良反應。

2.6 右美托咪定右美托咪定作為一種α2受體激動劑具有鎮靜、鎮痛的作用。ADLER A C等［38］研究發現在小兒扁桃體切除術中，右美托咪定用量每增 加0.1 μg·kg-1，圍 術 期 口 服 嗎 啡 總 量 將 減 少0.021 mg·kg-1，但并未說明該效應是否具有封頂效應，且對術前患有嚴重睡眠呼吸暫停的患兒而言右美托咪定不具有明顯的鎮痛作用。術前經頰黏膜給予2 μg·kg-1右美托咪定具有一定的術后鎮痛作用，但僅限于術后30 min內，而術前使用右美托咪定滴鼻并不能降低患兒術后疼痛程度，甚至增加了需要額外鎮痛的患兒比例［39］。然而RUDIKOFF A G等［40］研究發現術前靜脈給予1.0 μg·kg-1右美托咪定聯合10~15 mg對乙酰氨基酚可以在術后不使用任何阿片類藥物的情況下起到令人滿意的鎮痛效果。此外，右美托咪定的鎮靜效果十分顯著，無論是靜脈注射、經頰黏膜給藥或經鼻給藥，右美托咪定均可降低患兒蘇醒期躁動發生率［41］。不過右美托咪定對兒童血流動力學具有一定的影響，右美托咪定可導致患兒低血壓發生率和血氧飽和度下降發生率明顯增高［42］。

2.7 其他藥物術前靜脈注射孟魯司特可以降低小兒扁桃體切除術后的疼痛評分，減少術后阿片類藥物用量，改善小兒扁桃體切除術術后患兒的睡眠障礙，且并無明顯不良反應［43］。術前使用加巴噴丁也可降低術后疼痛程度，其效果與對乙酰氨基酚栓劑無明顯差異，但無法滿足術后長期的鎮痛需求［44］。而關于硫酸鎂的使用，一項Mate分析表明小兒扁桃體切除術圍術期使用硫酸鎂無法降低患兒術后的疼痛程度，但可以降低蘇醒期躁動和喉痙攣的發生率［45］。大劑量塞來昔布可用于需要術后長時間鎮痛的患兒，并可減少阿片類藥物的用量［46］。但由于近十年對這些藥物在小兒扁桃體切除術中運用的相關研究較少，特別是其不良反應的研究，因此對于這些藥物的應用需保持警惕。

3 鎮痛方式

利用局麻藥物如利多卡因、羅哌卡因、布比卡因等進行浸潤麻醉可以取得良好的術中、術后鎮痛效果，且各有優劣勢［47］，利多卡因浸潤麻醉在小兒扁桃體切除術后4 h內鎮痛效果要優于羅哌卡因和布比卡因，但無法滿足術后長時間的鎮痛需求，而羅哌卡因和布比卡因雖起效慢但在術后1 d內均可獲得持續穩定的鎮痛效果［47］。然而單獨使用一種局麻藥物進行局部浸潤麻醉有時無法滿足小兒扁桃體切除術術后鎮痛需求，但在局麻藥物中加入佐劑如地塞米松可以增強局麻藥物的作用強度并降低不良反應的發生率［30］。與局部浸潤麻醉相同，表面麻醉也具有一定的鎮痛效果，OPPERMAN J B等［48］研究表明使用利多卡因進行表面麻醉可以明顯降低術后患兒的疼痛程度，布比卡因同樣具有類似的作用。表面麻醉操作更為簡便，局麻藥物的全身不良反應發生率更低，但目前對表面麻醉在小兒扁桃體切除術中應用的研究較為有限，且與浸潤麻醉相比表面麻醉鎮痛效果有效程度和穩定性還需進一步研究。

4 補充替代療法和護理

目前已有許多補充及替代療法運用在臨床上，例如針灸、蜂蜜療法、局部冰敷等。針灸操作簡單，效果明確，且無明顯不良反應，一項Mate分析表明針灸可以有效緩解小兒扁桃體切除術術后疼痛，但持續時間有限，此外還能降低術后患兒惡心嘔吐的發生率，且并無明顯不良反應［49］；蜂蜜運用于傷口護理已有較長的歷史，蜂蜜可以改善扁桃體切除術患兒的術后疼痛，但對扁桃體窩的愈合并無改善作用［50］；局部冰敷可以降低局部炎癥反應從而達到減少疼痛的效果，SYLVESTER D C等［51］研究表明在小兒扁桃體切除術后局部運用冰棍可以降低患兒術后1 h內的疼痛程度。這些方法的運用需要一定的條件和患兒的配合，因其不良反應較少可與其他鎮痛方案聯合使用從而達到更好的鎮痛效果。此外，因為兒童特殊的生理、心理特征和社會屬性，所以對患兒的護理及其家屬的宣教應該被我們所重視，LI X等［52］通過對將接受扁桃體切除術的患兒進行術前情景適應訓練和兒童友好護理，提高了患兒的合作度，降低了患兒及其家屬的焦慮程度，術中血流動力學也更為平穩，且對術后患兒采取主動護理策略可以顯著降低患兒術后3 h內的疼痛程度，并縮短恢復正常飲食的時間［53］。

5 總結與展望

針對小兒扁桃體切除術的圍術期鎮痛目標是在減少阿片類藥物使用的同時達到令人滿意的鎮痛效果。對乙酰氨基酚聯合其他非甾體抗炎藥的鎮痛方案可以獲得不錯的鎮痛效果，但有時仍需要緊急使用阿片類藥物進行補救，且對術后出血的風險尚無定論。氯胺酮和右美托咪定等具有鎮靜、鎮痛的藥物可以降低術后疼痛程度并減少蘇醒期躁動的發生，可根據患兒的臨床實際情況酌情與其他鎮痛方式聯合使用。其他鎮痛方法可作為一種輔助鎮痛手段。此外，臨床醫生與護理人員應當關注患兒及其家屬的心理狀態，選擇合適的護理方案，加強與患兒及其家屬之間的溝通。總之目前沒有完美的鎮痛方案，把握患兒的個體化差異，聯合采用多種不同鎮痛方法將會是未來小兒扁桃體切除術圍術期鎮痛的趨勢，但仍需醫務工作者進行更多的臨床研究。