自身免疫性腦炎并發培養陰性抗原陽性肺隱球菌病的臨床研究

姚怡婷,潘允琪,曾 健,徐偉紅△

上海交通大學醫學院附屬同仁醫院：1.檢驗科;2.呼吸內科,上海 200336

肺隱球菌病是由隱球菌的多個變種引起的亞急性或慢性肺部真菌病[1],近年來其發病率逐年升高,早期準確診斷是提高治愈率和改善預后的關鍵。過去臨床將隱球菌培養陽性作為感染的確診依據,但2023年《侵襲性真菌病真菌學檢查指南》[2]指出,痰液、肺泡灌洗液中的隱球菌可定植部位樣本培養出隱球菌不可作為確診指標;血液樣本隱球菌抗原檢測陽性可作為肺隱球菌病的確診證據之一;非培養方法PCR等分子診斷方法可作為極似診斷的微生物學證據(強,高)。本文分析了1例隱球菌培養陰性、宏基因組測序檢出新型隱球菌序列、隱球菌抗原檢測陽性的自身免疫性腦炎并發肺隱球菌感染病例的診治過程,旨在為臨床診斷和治療肺隱球菌病提供幫助。現報道如下。

1 臨床資料

患者,男,68歲,2023年4月14日因“發現肺空洞2周”入本院,門診呼吸科查血清隱球菌莢膜多糖抗原陽性,真菌(1-3)-β-D葡聚糖、革蘭陰性菌脂多糖、半乳甘露聚糖(血)均正常,結核感染T細胞結果陰性;結核桿菌抗體免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)測定陰性。既往病史：2022年3月20日因“陣發性抽搐1個月,記憶力下降1周”至本院神經內科就診,頭顱磁共振檢查結果顯示右側顳葉近外側裂腦回處及海馬體異常信號,血清抗LGI1抗體：1∶32,陽性,CD19細胞占0.1%,CD19細胞絕對計數為1個/μL,NK細胞(CD56+16)占41.8%,腰椎穿刺、腦脊液常規指標、生化指標、微生物培養無異常,隱球菌莢膜多糖抗原陰性,墨汁染色未檢出隱球菌。診斷為自身免疫性腦炎,服用強尼松治療已有13個月。

2023年4月24日入院體檢：患者氣促,雙肺呼吸音稍粗,兩肺未聞及明顯哮鳴音,無咳嗽咳痰,無發熱,無頭暈頭痛,神清,無中樞神經系統陽性體征。輔助檢查：復查隱球菌莢膜多糖抗原陽性。C反應蛋白、降鈣素原、紅細胞沉降率未見異常。白細胞：5.79×109/L,中性粒細胞：64.8%,肝素結合蛋白：50.5 ng/mL,糖化血紅蛋白：6.1%,流式細胞檢測B淋巴細胞CD19：0.2%,CD19絕對計數：2 個/μL,NK細胞(CD56+16)：30.3%,白細胞介素2：22.45 pg/mL,血液和肺泡灌洗液中半乳甘露聚糖水平均<0.100 0 μg/L,腫瘤標志物、肝功能未見明顯異常,HIV檢測陰性,痰液Xpert MTB/RIF 結核分枝桿菌陰性。痰液、肺泡灌洗液細菌培養結果為正常菌群生長,隱球菌培養陰性。血培養陰性。腦脊液常規檢測、生化檢測、微生物培養結果均正常,隱球菌抗原陰性,墨汁染色未檢出隱球菌。氣管鏡肺泡灌洗液宏基因組二代測序(mNGS)結果提示新型隱球菌,序列數6,相對豐度46.15%,覆蓋度0.001 0%。肺部CT檢查結果顯示兩側肺紋理增多,右肺下葉見類圓形結節影伴空洞形成,內壁光整,大小約29 mm×25 mm,局部與胸膜相連,病灶周圍可見暈征,增強后未見異常強化;右肺下葉多發小斑片模糊影,見圖1。

圖1 入院后患者胸部CT圖像

患者隱球菌莢膜多糖抗原陽性,氣管鏡肺泡灌洗液mNGS檢出新型隱球菌,結合肺部CT檢查結果與臨床體征,確診為新型隱球菌肺炎。患者既往有抗LGI1抗體相關腦炎病史,入院后腦脊液實驗室檢測結果無異常,無感染的臨床體征,排除感染性腦膜炎。痰液及血液實驗室檢測無結核分枝桿菌感染,胸部X線片檢查亦無結核分枝桿菌感染表現,排除肺結核。

治療過程：患者有免疫抑制性疾病,無呼吸道癥狀,給予口服氟康唑(生產廠家：揚子江藥業,生產批號：23011641)400 mg/d進行抗感染治療,帶藥出院,治療6～12個月。2023年5月11日到本院神經內科復診,停用強尼松。氟康唑治療3個月后肺部CT檢查結果顯示右肺下葉見類圓形結節影伴空洞,大小約24 mm×21 mm,較治療前縮小,見圖2。肝功能未見異常,隱球菌莢膜多糖抗原復測持續陽性。患者好轉,維持目前門診藥物治療。

圖2 氟康唑治療3月后患者胸部CT圖像

2 文獻復習

2.1肺隱球菌病的臨床表現和影像學檢查缺乏特異性 肺隱球菌感染的臨床表現從無癥狀到嚴重的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)均有發現,其嚴重程度通常取決于機體的免疫狀態[3]。部分免疫抑制的肺隱球菌病患者表現為氣促、高熱和低氧血癥,甚至出現難治性休克和多器官功能障礙[4]。非HIV感染的免疫抑制患者中有部分患者可表現為無癥狀(0%～40%)[3]。肺隱球菌病的影像學檢查初診時容易誤診為細菌性肺炎、肺結核、肺癌或轉移性腫瘤。最常見的影像學異常為單發或多發肺結節及局限的肺炎樣病灶,病灶大多分布于下肺外周呈寬基底狀,緊貼胸膜[3]。相較于免疫功能正常患者,免疫功能低下患者的空洞和暈征發生率明顯更高[5]。

2.2隱球菌感染的誘因 引起隱球菌感染的因素除了HIV感染、器官移植、實體惡性腫瘤、血液惡性腫瘤、糖尿病、失代償期肝硬化之外[6-8],自身免疫性疾病也是新型隱球菌感染的重要因素[9]。自身免疫性疾病的患者,吞噬細胞、細胞免疫和體液免疫功能存在缺陷。有研究證實自身免疫性疾病是引發隱球菌血癥的獨立危險因素[10]。接受激素或其他免疫抑制劑治療也是新型隱球菌感染的危險因素[9]。

2.3診斷肺隱球菌病的傳統方法與現代技術 肺隱球菌病的診斷常依賴于從肺泡灌洗液中培養出隱球菌和/或在肺活檢組織病理學檢查出隱球菌。真菌培養陽性率低,容易漏診,病理活檢創傷大。《侵襲性真菌病真菌學檢查指南》[2]指出,痰液、肺泡灌洗液等隱球菌可定植部位樣本培養出隱球菌不可作為確診指標,但可作為肺隱球菌病極似診斷的微生物學證據;血液樣本隱球菌抗原檢測陽性作為肺隱球菌病的確診證據之一。用免疫層析法檢測隱球菌莢膜多糖抗原,是一種操作簡便、檢測快速的診斷早期隱球菌感染的方法[11]。Meta分析發現,血清檢測的總體靈敏度和特異度分別為97.6%和98.1%[12]。提示該檢測法對診斷隱球菌感染有很高的準確度。對于肺部影像學表現符合肺隱球菌病的情況,隱球菌莢膜多糖抗原陽性結果可以作為肺隱球菌病診斷和開始抗隱球菌病治療的重要依據[3]。本病例治療后病情有所好轉,但是莢膜多糖抗原持續陽性,有文獻提出,由于死亡的隱球菌菌體仍持續釋放莢膜多糖抗原,而機體清除速度相對較慢,即使在有效治療數月后,患者的抗原檢測仍可為陽性,所以抗原轉陰與否不能作為隱球菌病是否治愈的指標[13]。

mNGS對樣本中微生物的核酸序列進行分析,單次檢測幾乎覆蓋所有已知的細菌、真菌、病毒。自2014年首次報道使用二代測序用于臨床病原檢測以來[14],以其靈敏度高、檢測菌譜廣等優點,在中樞神經系統感染、呼吸道感染、血流感染等各部位感染的臨床診斷中展現出良好的應用價值。有研究指出,在使用糖皮質激素合并感染的人群中,使用mNGS指導抗感染治療方案的成功率為81.8%,顯著高于經驗性抗感染治療的52.6%[15]。對于新發、罕見、疑難感染性疾病,以及免疫缺陷患者,二代測序能顯著提高病原體的檢出率,《中國宏基因組學第二代測序技術檢測感染病原體的臨床應用專家共識》[16](下稱《共識》)推薦作為上述疾病的一線檢測手段。mNGS技術查找病原菌覆蓋面廣,對臨床診斷隱球菌感染有積極的指導作用。可結合抗原檢測查找病原菌,提高檢測能力,為臨床提供有效的診療依據。

3 討 論

3.1病案的診斷難點 肺隱球菌感染的臨床癥狀和影像學檢查無特異性,很難與細菌性肺炎、肺結核等進行鑒別。本病例發現肺部感染時無呼吸道癥狀,僅在體檢中影像學檢查出肺部空洞。實驗室檢測結果顯示C反應蛋白、降鈣素原、紅細胞沉降率、白細胞計數、中性粒細胞占比均未見異常,真菌(1-3)-β-D葡聚糖、革蘭陰性菌脂多糖、半乳甘露聚糖(血)均正常,結核感染T細胞結果陰性,常規的微生物培養未能檢出致病菌,臨床醫生根據以上結果無法明確感染的病原菌,容易誤診、漏診,還需要結合其他檢測結果綜合判斷。

此外,由于自身免疫性疾病是隱球菌感染的危險因素[10],本例患者患有自身免疫性腦炎,非HIV感染,激素治療1年余,可能是由于糖皮質激素的使用掩蓋了患者真實體溫,導致未發熱的假象,提示診療時應詳細詢問病史,重視感染隱球菌的誘因。免疫功能低下患者肺部影像學檢查出現空洞、暈征,需考慮隱球菌感染。

3.2抗原與mNGS聯合檢測,精準診療 對于肺部影像學表現符合肺隱球菌病,且隱球菌莢膜多糖抗原結果陽性,可作為肺隱球菌病診斷和開始抗隱球菌病治療的重要依據。該患者在門診和體檢的檢查結果符合以上兩點,為臨床及時給予抗真菌治療提供了支持,隱球菌莢膜多糖抗原特異度高、檢測速度快,為隱球菌感染的早期診斷提供確診證據,避免因誤診而錯過最佳治療時間。

本病例應用mNGS技術檢測肺泡灌洗液,檢出新型隱球菌序列,與臨床表現和隱球菌抗原陽性結果相符,《共識》推薦根據二代測序結果指導臨床決策,mNGS的陽性率和及時性顯著高于常規病原學涂片及培養方法,但需要注意的是,對于呼吸道感染,二代測序尚不能準確判斷細菌、真菌等病原體定植或感染狀態,仍需依賴臨床醫師結合患者病情進一步進行分析。mNGS不能完全取代常規的檢測技術,尤其是在序列數較低且患者無明顯感染癥狀和其他實驗室結果支持時,不必要的治療可能增加肝腎藥物損傷的風險。

綜上所述,臨床工作中遇到免疫功能低下、且肺部影像學檢查出空洞的患者,血清隱球菌莢膜多糖抗原和呼吸道標本mNGS聯合檢測可以有效輔助臨床對肺隱球菌病的診療。