雙側高頻重復經顱磁刺激聯合高壓氧治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究

姚 珊 郭鵬飛 孫 潔 張蒙蒙

江蘇省徐州市中心醫院康復科，江蘇徐州 221000

腦卒中是患者腦部血管破裂或阻塞導致腦部組織缺血缺氧損傷，在中老年人群中有較高的發病率[1]。腦卒中患者發病急性期經過藥物溶栓治療或手術治療后，能夠挽救患者的生命，但患者會出現一些并發癥，吞咽障礙是常見的一種[2]。相關臨床調查顯示，有20%～50%腦卒中患者在康復期出現不同程度的吞咽功能障礙[3]。此類患者主要的癥狀有飲水嗆咳、吞咽黏滯感、咽下困難、吞咽乏力，影響患者的正常進食和營養健康狀態[4]。對于腦卒中后吞咽障礙主要以吞咽功能訓練干預為主，雖有一定的干預效果，但普遍存在著改善效果不足和治療周期長等問題。高壓氧療是通過給予患者吸入高純度的氧，以增加患者的腦部供氧，改善患者顱內缺氧狀態，營養腦部神經，是目前吞咽障礙治療的一種可選方式[5]。高頻經顱磁刺激是以高頻脈沖的磁信號所形成的電流對患者的顱腦神經組織進行適當的刺激干預，由此改善患者的顱腦中樞神經的功能，也是目前治療腦卒中后吞咽障礙的一種有效手段[6]。但隨著研究的進展，相關報道顯示，刺激部位、刺激強度和刺激方式的不同會產生不同的治療效果[7]。江蘇省徐州市中心醫院近幾年陸續開展了關于雙側高頻重復經顱磁刺激治療研究，與高壓氧療聯合應用，在腦卒中等相關疾病的治療中取得了良好的治療效果，且鮮有相關的臨床報道，現將主要經驗分享如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年1 月至2023 年3 月江蘇省徐州市中心醫院收治的120 例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各60 例。觀察組男32 例，女28 例；年齡55～80 歲，平均（67.27±7.98）歲；腦卒中類型：腦梗死34 例，腦出血26 例；吞咽障礙病程1～3 個月，平均（1.67±0.54）個月；病變部位：左側31 例，右側29 例。對照組男29 例，女31 例；年齡55～80 歲，平均（68.19±7.91）歲；腦卒中類型：腦梗死32 例，腦出血28 例；吞咽障礙病程1～3 個月，平均（1.82±0.51）個月；病變部位：左側33 例，右側27 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中診斷標準；②均伴有吞咽障礙；③對高壓氧療、雙側，及單側高頻重復經顱磁刺激等治療方式耐受。排除標準：①原發性的咀嚼吞咽肌群萎縮性疾病；②采用過其他物理療法治療；③未按既定方案接受治療；④病情加重需調整治療方案；⑤中途未完成完整治療或其他原因退出。本研究得到江蘇省徐州市中心醫院倫理學委員會審查批準（XZXY-LK-20211226-091），患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均先進行吞咽功能訓練和高壓氧療，囑患者通過鼻腔深吸一口氣，然后屏住呼吸進行吞咽動作，吞咽完成后進行呼氣。緊接著由康復醫師協助刺激患者的腭弓、軟腭、舌根、咽后壁等處，誘發患者自主產生吞咽動作。高壓氧療治療措施為患者采用YC2800J-X 型醫用氧氣加壓艙（煙臺冰輪高壓氧艙有限公司）進行高壓氧療，進艙前對患者進行健康宣教，指導患者遵醫囑配合高壓氧療，進艙后指導患者選擇適宜的體位接受氧療，設定壓力為0.25 MPa，吸純氧時間60 min，治療期間應密切關注患者的表觀反應，若出現煩躁、心跳加速等應立即停止治療，每日治療1 次。

觀察組在吞咽功能訓練和高壓氧療基礎上增加雙側高頻重復經顱磁刺激治療，采用YRD CCY-I 型經顱磁刺激治療儀（武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司），患者取平臥位，高頻磁刺激圓形線圈中點平面放置，并使得線圈與顱骨表面相切，作用于舌骨上肌群的熱點區，佩戴定位帽進行固定后開始經顱磁刺激治療，頻率5 Hz，刺激強度為120%靜息運動閾值，脈沖時間10 s，800 個脈沖，1 次/d。磁刺激治療時先刺激患者的患側大腦半球，再刺激患者的健側，每側刺激治療時間為10 min。

對照組在吞咽功能訓練和高壓氧療基礎上采用單側高頻重復經顱磁刺激治療，在患者的患側大腦半球舌骨上肌群運動皮質區域進行高頻重復經顱磁刺激治療，操作方法及參數設置與觀察組相同。

兩組均以2 周為1 個療程，治療3 個療程。上述治療操作均由康復科同一醫師完成，醫師職稱為副主任醫師。

1.3 評價方法

臨床療效比較：3 個療程結束后第1 天評估兩組患者臨床療效，標準參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）》[9]制訂。①顯效：治療后患者飲水嗆咳、吞咽黏滯感、咽下困難、吞咽乏力等癥狀基本消退，吞咽功能評分下降＞70%，患者能正常自主進食；②有效：患者的各項癥狀顯著減輕，吞咽功能評分下降30%～70%，患者進食過程部分受限；③無效：患者癥狀無改善，吞咽功能評分下降＜30%，患者不能自主完成進食。

吞咽功能評分比較：于治療開始前1 天、療程結束后第1 天，采用吞咽功能評定量表（swallowing function assessment scale，SAA）、洼田飲水試驗（Kubota water swallow test，KWST）量表、進食評估問卷調查工具-10（eating assessment tool-10，EAT-10）評估患者的吞咽功能。SAA 量表得分18～46 分，分值越低吞咽功能越好[10]。KWST 分為Ⅰ～Ⅴ級共5 個等級，分別記為1～5 分，等級越高吞咽功能越差[11]。EAT-10 量表包括10 個評分項，每項得分1～4 分，總分為40 分，分值越低吞咽功能越好[12]。

表面肌電圖指標比較：于治療開始前1 天、療程結束后第1 天，采用NeuroExam M-800 型誘發電位儀（武漢康貝諾醫療設備有限公司）對患者進行表面肌電圖檢測，將涂有導電膏的電極片貼敷于患者的下頜舌骨肌的肌腹處，囑患者做吞咽動作，啟動儀器測量患者下頜舌骨肌的表面肌電信號（surface electromyography，sEMG）振幅、時程、中位頻率等指標。

腦損傷標志物水平比較：于治療開始前1 天、療程結束后第1 天，采集患者空腹靜脈血3 ml，采用5MLX16實驗室離心機（蘇州市國飛實驗室儀器有限公司）離心，離心半徑8 cm、離心時間15 min、轉速3 000 r/min，血清標本以放射免疫分析法檢測神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、S100 鈣結合蛋白β（S100 calcium-binding protein β，S100β）、神經絲蛋白輕鏈（neurofilament protein light chain，NF-L）水平，檢測儀器為BLOT 120 放射免疫分析儀（北京六一生物科技有限公司），試劑盒購自上海齊源生物科技有限公司（批號：QY202112091A、QY20220101A、QY20220103A）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后吞咽功能評分比較

治療前，兩組吞咽功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組SAA、KWST、EAT-10 評分低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能評分比較（分，）

表2 兩組治療前后吞咽功能評分比較（分，）

注t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療后比較。SAA：吞咽功能評定量表；KWST：洼田飲水試驗量表；EAT-10：進食評估問卷調查工具-10。

2.3 兩組治療前后表面肌電圖指標比較

治療前，兩組表面肌電圖指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組下頜舌骨肌sEMG 振幅、時程均低于治療前，中位頻率高于治療前，且觀察組下頜舌骨肌sEMG 振幅、時程均低于對照組，中位頻率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后表面肌電圖指標比較（）

表3 兩組治療前后表面肌電圖指標比較（）

注t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療后比較。

2.4 兩組治療前后腦損傷標志物水平比較

治療前，兩組NSE、NF-L、S100β 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組NSE、NF-L、S100β水平低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后腦損傷標志物水平比較（）

表4 兩組治療前后腦損傷標志物水平比較（）

注t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療后比較。NSE：神經元特異性烯醇化酶；S100β：S100 鈣結合蛋白β；NF-L：神經絲蛋白輕鏈。

3 討論

腦卒中患者在康復期出現吞咽功能障礙主要的原因是腦部神經缺血缺氧損傷，使得位于雙側大腦半球的中央前回下部的吞咽皮質中樞出現損傷，而該皮質中樞是調控吞咽過程的重要神經通路，當患者的雙側或單側吞咽皮質中樞損傷后，不能正常支配與吞咽功能相關的神經包括舌咽神經、舌下神經、迷走神經等正常傳導過程，進而使得患者的下頜舌骨肌、咽部肌群等不能正常收縮，由此導致患者出現吞咽功能障礙[13]。通過對腦卒中后吞咽障礙的發病機制分析，認為該病發病最根本的原因是腦卒中導致的中樞神經損傷，因此對于吞咽功能障礙的治療應從緩解患者顱內神經損傷，恢復患者正常的神經傳導功能的角度出發。而常規的治療手段包括吞咽功能訓練主要是對吞咽肌群收縮功能的物理干預，未能緩解患者的神經損傷狀態，難以獲得滿意的治療效果。

本研究中觀察組給予雙側高頻重復經顱磁刺激治療后取得了良好的效果，吞咽功能評分高于對照組。提示該聯合治療方案對于腦卒中后吞咽障礙有顯著的效果。可能是因為高壓氧療治療過程中通過給予患者高壓的純氧，通過壓力作用促進血管收縮，以提高患者的血氧和組織含氧量，有助于側支循環的形成，由此改善患者的腦內缺血缺氧狀態，有助于腦內受損的神經細胞的修復，由此恢復患者的神經功能，而對吞咽障礙發揮治療作用[14]。另外，雙側高頻重復經顱磁刺激治療是一種非侵入性的腦刺激技術，治療過程中通過高頻脈沖磁場產生的較小強度的感應電流，以持續重復的脈沖方式作用于患者的大腦皮質調控吞咽功能障礙的相應神經功能區，使損傷的中樞神經系統的神經元損傷得以修復，調節神經元的異常活動，增強神經網絡活性，調控神經元的異常放電，進而緩解腦卒中神經損傷引起吞咽功能障礙，由此對吞咽障礙患者發揮良好治療效果[15]。在磁刺激頻率選擇中，本研究選擇了5 Hz 的高頻磁刺激信號，是因為≤1 Hz低頻信號對大腦皮質的興奮性有抑制作用，而高頻信號對大腦皮質興奮性有促進作用[16]。本研究著重比較了雙側和單側的高頻重復經顱磁刺激治療效果，結果顯示，對于單側腦卒中后吞咽障礙患者實施雙側高頻重復經顱磁刺激能夠獲得更好的治療效果。可能是因為大腦的左右半球的皮質區域均可支配吞咽功能，且表現為雙側間半球的不對稱性，其功能主要受到優勢半球的調控，腦卒中后吞咽障礙多為單側半球損傷，一般認為損傷側為調控吞咽功能的優勢半球。然而通過對健側和患側半球的雙重刺激，可使健側大腦半球對吞咽功能的重組代償，使調節吞咽功能的優勢半球從患側轉移至健側，促進吞咽功能的恢復。而單純刺激患側大腦半球，則只能是對受損的大腦半球神經起到修復作用，起效相對較慢，且修復效果有限，難以獲得滿意的治療效果[17-18]。

下頜舌骨肌的肌電圖指標可反映患者的吞咽功能相關肌群的肌力水平，振幅可以反映肌肉電活動時的力度，時程是指肌電信號變化的時間長度，頻率可反映肌群活動疲勞度，當肌電圖的振幅和時程越小，中位頻率越高時，提示患者的下頜舌骨肌的運動收縮功能越強，肌群興奮性越高，可以更好地調控機體的吞咽功能。在患者下頜舌骨肌的肌電圖指標比較中，觀察組下頜舌骨肌sEMG 振幅、時程均低于對照組，中位頻率高于對照組，提示經過雙側高頻重復經顱磁刺激聯合高壓氧治療后，患者的大腦半球調控舌骨上肌群運動皮質區域損傷得以修復，進而使得參與吞咽功能的下頜舌骨肌等肌群的運動收縮功能恢復正常，可以完成正常的吞咽動作[19-20]。腦卒中后吞咽障礙患者由于腦部組織損傷，伴有腦損傷標志物異常增加，NSE 分布在機體的顱內神經細胞中，是重要的腦功能狀態的標志物，當患者的顱腦出現各種損傷時會刺激神經細胞釋放大量的NSE 呈現高表達[21-22]。NF-L 是一種神經絲蛋白，存在于機體顱內神經組織中，主要作用是維持軸突管徑及神經元大小、形狀的結構功能穩定性，在腦損傷過程中NF-L 會大量分泌釋放入血引起水平升高[23-24]。S100β 是經典的腦損傷標記蛋白，由腦內星形膠質細胞產生，當患者神經功能受損后，S100β 會透過血腦屏障釋放入血[25]。本研究中觀察組治療后NSE、NF-L、S100β 水平低于對照組，從分子生物學角度證實雙側高頻重復經顱磁刺激聯合高壓氧治療對于患者腦損傷的修復作用，分析原因可能是因為雙側高頻重復經顱磁刺激治療通過高頻脈沖磁場產生的感應電流，以持續重復的脈沖方式作用于患者的大腦皮質的相應神經功能區，使損傷的中樞神經系統的神經元損傷得以修復，減少顱內神經損傷導致的腦損傷標志物的分泌釋放，由此可降低各種腦損傷標志物的表達水平[26]。

綜上所述，雙側高頻重復經顱磁刺激聯合高壓氧治療腦卒中后吞咽障礙效果良好，改善吞咽障礙功能及肌電圖指標，降低腦損傷標志物水平。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。