成都地區(qū)漢族男性腹主動(dòng)脈瘤的篩查及高危因素分析

劉一人 趙紀(jì)春 谷涌泉 郭連瑞

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科，四川成都 610041

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）好發(fā)于腎動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈，這與其特殊的血管力學(xué)有關(guān)[1]。AAA 在≥65 歲的男性中有1%～3%發(fā)生破裂，而破裂AAA 的病死率高達(dá)70%[2]。有研究顯示，AAA 未破裂前及時(shí)手術(shù)只有4%～6%的死亡率，而一旦破裂將有70%的患者死亡[2]。大部分患者未到醫(yī)院就已經(jīng)死亡，即使到達(dá)醫(yī)院救治率也不是很高，而且我國(guó)大部分地方醫(yī)院不能開展AAA 相關(guān)的手術(shù)，不僅如此目前缺乏有效的方法阻止病情的進(jìn)展。部分學(xué)者已經(jīng)把研究重點(diǎn)從治療上轉(zhuǎn)移到疾病的篩查上。有研究報(bào)道≥65 歲的男性人群中發(fā)病率約為8.0%[3]。為了更準(zhǔn)確了解四川省AAA 的發(fā)生情況，本研究開展了腹主動(dòng)脈瘤篩查，計(jì)算其患病率并探討高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般材料

四川大學(xué)華西醫(yī)院體檢中心3 638 名體檢者和成都雙流區(qū)敬老院3 494 名體檢者為篩查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②男性；②戶籍居民，常住居民；③自愿配合篩查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重疾病（惡性腫瘤或嚴(yán)重精神疾患）；②既往診斷有AAA，接受過(guò)AAA 相關(guān)治療，既往影像學(xué)資料提示AAA。本研究通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理審查（臨研審[2022]223 號(hào)-修正1）。

1.2 篩查方法和設(shè)計(jì)

腹主動(dòng)脈瘤定義最大直徑＜3.0cm 為正常，≥3.0cm診斷動(dòng)脈瘤。將參與者分為以下亞組：①正常組（最大直徑＜3.0 cm）。血管基本正常，暫不需處理，研究瘤體增長(zhǎng)規(guī)律1 次/6 個(gè)月。②小AAA 組（最大直徑3.0～＜4.0 cm）。超聲隨訪，1 次/年。③中AAA 組（最大直徑4.0～＜5.0 cm）。超聲隨訪，1 次/6 個(gè)月；也可根據(jù)患者意愿和血管外科醫(yī)師評(píng)估確定隨訪時(shí)間。④大AAA 組（最大直徑≥5.0 cm）。依據(jù)瘤體具體情況，確定手術(shù)方案（包括腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和開腹手術(shù)）。亞組隨訪期間如果動(dòng)脈瘤發(fā)展則進(jìn)入其他亞組，按照對(duì)應(yīng)亞組處理方案進(jìn)行。

1.3 篩查方案具體實(shí)施

一般情況（姓名、性別、年齡、民族、身高、體重），生活習(xí)慣（吸煙及飲酒史）、并發(fā)癥（高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病、腹痛），超聲篩查腹主動(dòng)脈最大直徑。

超聲儀器檢查：檢查儀器為美國(guó)SonoSite 彩色多普勒超聲儀，血壓計(jì)和聽診器為上海魚躍醫(yī)療設(shè)備有限公司，身高及體重測(cè)量?jī)x為常州蘇宏醫(yī)療器械有限公司。

1.4 相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓：在未使用降壓藥的情況下，非同日3 次測(cè)量血壓，收縮壓＞140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和舒張壓＜90 mmHg 為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然＜140/90 mmHg，也診斷為高血壓。

1.4.2 吸煙、飲酒標(biāo)準(zhǔn) 吸煙者：1997 年世界衛(wèi)生組織將“一生中連續(xù)或累積吸煙6 個(gè)月或以上者”定義為吸煙者，根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于吸煙情況調(diào)查方法的標(biāo)準(zhǔn)化建議，將吸煙者又分為：①經(jīng)常吸煙者。每天吸卷煙≥1 支，連續(xù)或累計(jì)6 個(gè)月。②偶爾吸煙者。每周吸煙超過(guò)4 次，但平均每天不足1 支。③從未吸煙者。飲酒者：輕、中、重度飲酒分別定義為每日飲酒1.3～20.0 g、20.0～50.0 g 和＞50.0 g[4]。

1.4.3 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) ①口服葡萄糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)餐后2 h 血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 hPBG）＜7.8 mmol/L 判定為正常人群；②7.8 mmol/L≤2 hPBG＜11.1 mmol/L 判定為糖耐量減低；③2 hPBG≥11.1 mmol/L 判定為糖尿病[5]。

1.5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic 回歸進(jìn)行AAA 危險(xiǎn)因素的優(yōu)勢(shì)比（odds rate，OR）和95%置信區(qū)間（confidence intervals，CI）的估算。多因素分析選取單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，運(yùn)用逐步回歸法對(duì)其進(jìn)行篩選。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人群應(yīng)答率

7 132 名人群納入篩查，均為男性，全部為漢族。體檢中心應(yīng)答率為2 518/3 638（69.2%）；敬老院應(yīng)答率為3 092/3 494（88.5%）。290 名參與者患AAA 為患病組，患病率為5.17%（290/5 610）。5 320 例為未患病組。

2.2 290 例AAA 患者的特征

不同動(dòng)脈瘤直徑及不同年齡段的動(dòng)脈瘤分布見表1。

表1 不同直徑動(dòng)脈瘤及不同年齡患者人數(shù)分布

2.3 兩組一般資料比較

兩組腹痛、高血壓、收縮壓、舒張壓、腦血管疾病、心血管疾病、吸煙、飲酒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 篩查人群的患病率及危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.4 logistic 回歸分析AAA 的影響因素

將表2 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）且有臨床意義的指標(biāo)作為自變量（高血壓、腦血管疾病、心血管疾病、吸煙及飲酒：有=0，無(wú)=1）納入多因素分析，AAA的患病情況作為因變量（有=0；無(wú)=1）。高血壓、腦血管疾病、心血管疾病、吸煙是AAA 的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 logistic 回歸分析腹主動(dòng)脈瘤的影響因素

3 討論

流行病學(xué)是用于研究人群中疾病、健康狀況的分布及其決定因素，制訂預(yù)防、控制和消滅疾病的對(duì)策和措施的科學(xué)[6]。在沒有明確病因?qū)W及很好的治療手段的情況下，篩查是很好的針對(duì)疾病預(yù)防的手段之一。根據(jù)報(bào)道≥65 歲的男性破裂AAA 所導(dǎo)致的死亡率高于女性[7]。患者在圍手術(shù)期的死亡率為30%～50%[8]。通過(guò)篩查使AAA 死亡率降低的益處可以長(zhǎng)期存在[9]；Chichester 地區(qū)通過(guò)一次超聲掃描使AAA 相關(guān)死亡率降低，即使在15 年之后也有明顯效果[10]。一篇meta 分析認(rèn)為從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看AAA 的篩查對(duì)降低AAA 相關(guān)的死亡率有重要意義[11]。彩超具有經(jīng)濟(jì)、方便、快捷、無(wú)輻射、可重復(fù)性高和無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)[12]。篩查會(huì)使患者平均增加259 美元的檢查費(fèi)用，超聲篩查AAA對(duì)于獲得質(zhì)量調(diào)整生存年的成本花費(fèi)在5 119～43 485 英鎊[13-14]。一項(xiàng)研究顯示，由于區(qū)域的不同可能篩查AAA 的成本效益有所不同，并且也有研究認(rèn)為AAA 的發(fā)病率有地域性及種族性差異[15]。本研究報(bào)道了超聲篩查AAA 的可行性。

多國(guó)學(xué)者制訂了不同篩查標(biāo)準(zhǔn)[16]。在此基礎(chǔ)上本研究設(shè)計(jì)了針對(duì)四川省的篩查標(biāo)準(zhǔn)。≥65 歲的男性是AAA 的高發(fā)人群，所以本研究選擇此類人群作為篩查對(duì)象[17]。在性別上女性的發(fā)病率較低，通常認(rèn)為男性發(fā)生AAA 的概率是女性的3～6 倍，即使考慮其他危險(xiǎn)因素，男性發(fā)生的概率也是女性的2 倍[18-19]。Scott 等[20]篩查了9 342 名女性，10 年隨訪篩查中并未觀察發(fā)現(xiàn)任何益處。女性發(fā)展成AAA 的時(shí)間比男性晚[21]。綜上所述，本研究選擇男性作為篩查對(duì)象。本研究人群的患病率（5.17%）低于發(fā)達(dá)國(guó)家（8.00%）[3]。我國(guó)血管外科疾病譜和國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家還有一定區(qū)別，早些年主要以靜脈疾病為主，近期動(dòng)脈疾病有增加趨勢(shì)，但與發(fā)達(dá)國(guó)家還有不同，這些因素共同影響了AAA 的發(fā)病率。

篩查并分析疾病的危險(xiǎn)因素并通過(guò)控制危險(xiǎn)因素可以延緩病情的進(jìn)展，在沒有明確病因且該病死亡率高的情況下，針對(duì)危險(xiǎn)因素的預(yù)防也是整個(gè)疾病防治過(guò)程的重要措施。AAA 破裂在男性的平均年齡是76 歲，在女性是81 歲[22]。具有吸煙史的患者AAA 的發(fā)生率將增加2.5 倍，報(bào)道認(rèn)為≥65 歲男性、有吸煙史、動(dòng)脈粥樣硬化、家族史、其他部位動(dòng)脈瘤病史都是AAA 的高危因素[18，23-28]。這與本研究結(jié)果吻合。通過(guò)有效的控制危險(xiǎn)因素在某種程度上可以延緩病情進(jìn)展。

本研究初步調(diào)查了四川省成都市AAA 的發(fā)病率，探討高危因素，明確超聲篩查AAA 實(shí)施的可行性。提供了AAA 流行病學(xué)資料，同時(shí)為AAA 高危人群引入常規(guī)超聲檢查提供理論依據(jù)。本篩查中不可避免地存在一些局限性，對(duì)于篩查地點(diǎn)選擇上未能納入四川省其他地區(qū)，篩查人群數(shù)量需要進(jìn)一步擴(kuò)大。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。