直徑＜10 mm 結直腸息肉發生高危腺瘤的風險因素分析

張瀚文 吳俊嶺 趙志壯 陳 怡 欒 哲 孫 剛

1.解放軍總醫院第一醫學中心消化內科，北京 100080；2.解放軍總醫院海南醫院老年醫學科，海南三亞 572013

結直腸癌是發病率排名第三，死亡率排名第二的癌癥[1-2]。腺瘤是結直腸癌最常見的前體病變，約85%的結直腸癌來源于腺瘤[3]。腺瘤根據大小、數量和病理特征分為高危腺瘤和低危腺瘤。與低危腺瘤比較，高危腺瘤患者的結直腸癌風險增加2.35 倍[4-5]。內鏡下檢出的高危腺瘤55%直徑＜10 mm，易漏診[6-7]。此外，考慮到成本效益，小息肉切除后常不經病理評估就被丟棄，“切除和丟棄策略”增加了高危腺瘤的漏診風險[4，8]。因此，通過風險因素識別高危個體，提高高危腺瘤檢出率尤為重要。基于此，本研究針對＜10 mm 的結直腸息肉開展橫斷面調查研究，探討與高危腺瘤發生相關的風險因素及臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2021 年3 月解放軍總醫院第一醫學中心和解放軍總醫院海南醫院接受結腸鏡檢查的患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～＜75 歲；②結腸鏡診斷為息肉且最大息肉直徑＜10 mm；③波士頓腸道準備評分≥7 分[9]。排除標準：①有結腸或直腸外科切除史；②凝血功能障礙；③調查問卷信息缺失或缺乏結腸鏡報告或其他重要信息。本研究遵守《赫爾辛基宣言》原則，經解放軍總醫院醫學倫理委員會批準（倫審第S2022-110-01號）。所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

按照參考文獻[10-11]定義，高危腺瘤診斷標準為：①腺瘤直徑≥10 mm；②病理診斷為絨毛狀或管狀絨毛狀腺瘤；③腺瘤病理提示高度不典型增生；④腺瘤數量≥3 個。滿足上述任意一條則被定義為高危腺瘤，否則為非高危腺瘤。

1.3 數據收集整理

收集入組患者的臨床資料、病理報告、內鏡報告和調查問卷資料。采用自行編制的《危險因素調查問卷》對入組患者進行調查，問卷變量參照相關文獻和指南[12-16]。問卷包括：①人口統計學信息（性別、年齡、身高、體重、飲酒史、吸煙史）；②飲食習慣（喜食肉類、喜食蔬菜、喜食紅肉、頻繁食用腌制食品（≥4 次/周）、高鹽飲食（每日食鹽攝入量＞5 g）；③家族史（高血壓、糖尿病）；④既往病史[結直腸息肉史、慢性病史（包括高血壓、糖尿病、冠心病史）]；⑤臨床癥狀（偶發腹痛、偶發肛門墜脹、慢性腹瀉、慢性便秘、近6 個月內出現排便習慣改變）。由經過培訓的研究者以面對面詢問的方式完成問卷，過程中通過協助計算、解釋說明提高患者對食物定量、臨床癥狀等變量把握的準確性。詢問結束后，內容復核無誤則進行數據錄入。

1.4 統計學方法

采用SPSS 27.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；高危腺瘤發生的影響因素采用多因素logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共1 267 例患者納入統計分析，其中高危腺瘤組341 例（26.9%），非高危腺瘤組926 例（73.1%）。見圖1。

圖1 患者篩選流程圖

2.2 高危腺瘤發生的單因素分析

高危腺瘤組的年齡（45～＜75 歲）、男性、飲酒史、吸煙史、頻繁食用腌制食品（≥4 次/周）、高鹽飲食、慢性病史、結直腸息肉史，及最大息肉直徑（＞5～＜10 mm）占比高于非高危腺瘤組（P＜0.05）。見表1。

表1 高危腺瘤發生的單因素分析

2.3 高危腺瘤發生的多因素分析

以高危腺瘤作為因變量（1=發生，0=未發生），將表1 中差異有統計學意義（P＜0.05）的變量及臨床癥狀變量作為自變量，賦值信息見表2，建立回歸模型。結果顯示，年齡（45～＜75 歲）、男性、高鹽飲食、偶發肛門墜脹、慢性病史，及最大息肉直徑（＞5～＜10 mm）為高危腺瘤發生的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 高危腺瘤發生的多因素分析

3 討論

內鏡監測是預防結直腸癌的主要手段，但目前內鏡醫師對小息肉（＜10 mm）決策時仍面臨困難[5]。“切除和丟棄策略”可能導致高危腺瘤的漏診或不完全切除，導致間期結直腸癌或二次手術[17]。隨著技術的進步，內鏡展示息肉惡性潛力的能力不斷增強，但目前內鏡診斷高危腺瘤仍依賴醫師經驗，主觀性強[18]。因此，本研究收集了人口統計學信息、飲食習慣、家族病史、既往病史和臨床癥狀數據，與內鏡報告、病理診斷整合，旨在探究與小息肉高危腺瘤相關的風險因素。

本研究結果顯示，年齡（45～＜75 歲）、男性、高鹽飲食、偶發肛門墜脹、慢性病史，及最大息肉直徑（＞5～＜10 mm）為高危腺瘤發生的危險因素。年齡和性別在腺瘤高危轉化中的作用已被廣泛接受，目前新發指南陸續將風險人群結腸鏡篩查平均年齡由50 歲提前至45 歲[19]。有研究指出，高鹽飲食具有致炎作用，炎癥刺激可能是小息肉高危化的核心機制[20-21]。有研究嘗試探究蔬菜和水果攝入及飲食習慣對息肉高危轉化的影響，發現上述因素無明確關聯，這與本研究結果類似[22]。

研究指出，以代謝綜合征為代表的慢性疾病可增加息肉高危轉化風險，這與本研究結果一致；其具體機制涉及代謝紊亂、脂質毒性、缺氧誘導、炎癥狀態，及相關病理生理改變[23]。偶發肛門墜脹導致小息肉高危轉變的機制尚不明確，肛門墜脹等癥狀的存在可能反映腸道的高敏及炎癥狀態，而這一狀態有助于息肉的發生、發展[24]。有研究顯示，與微小息肉（直徑＜5 mm）比較，小息肉發展為次發性結直腸癌的風險更高[25]。本研究驗證了這一發現。

本研究存在局限性：首先，本研究是橫斷面分析，證據性較弱；其次，本研究樣本量相對較小，需要進一步開展多中心、大樣本量的隊列研究。

綜上所述，年齡（45～＜75 歲）、男性、高鹽飲食、偶發肛門墜脹、慢性病史，及最大息肉直徑（＞5～＜10 mm）是直徑＜10 mm 結直腸息肉高危腺瘤發生的影響因素。內鏡醫師應謹慎評估，規范活檢，以提高高危腺瘤的檢出率，避免漏診和二次手術的發生。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。