四步法保留左結腸動脈用于腹腔鏡下直腸癌根治術的效果

毛郁琪 常 劍 邱 峰

上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院普通外科，江蘇蘇州 215000

直腸癌是一種常見的腸道惡性腫瘤，源于直腸黏膜上皮組織，其發病率逐年上升，直腸癌早期癥狀不明顯，隨著病情發展，患者可能出現腹痛、排便習慣改變、乏力等癥狀，已嚴重影響患者日常生活和生命安全[1]。通過開腹手術徹底切除病灶是治愈大部分早中期患者的主要方法，但因該術式創傷較大，術后恢復時間較長，且并發癥風險較高，臨床應用時局限性較高[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，微創成為越來越多患者的關注重點，直腸癌根治術通過腹腔鏡操作，創傷較小，術后疼痛輕，患者舒適度較高，越來越受到臨床重視，盡管直腸癌根治術在直腸癌治療中的地位逐漸得到認可，但術中是否需要保留左結腸動脈（left colic artery，LCA）尚無明確定論[3]。楊曉曄等[4]研究指出，保留LCA 可降低術后吻合口瘺的發生風險，同時有利于維持結腸組織的解剖學完整性；另余濤等[5]研究發現，無論是否去除LCA，術中淋巴結清掃效果無明顯改變。故本研究將對102 例直腸癌患者進行深入研究，探討保留LCA 對行腹腔鏡下直腸癌根治術患者的治療價值，及其對患者短期預后的影響，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月至2022 年5 月于上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院進行治療的102 例直腸癌患者為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各51 例。觀察組男27 例，女24 例；年齡28～72 歲，平均（50.43±6.75）歲；腫瘤距肛緣距離4～10 cm，平均（7.43±1.65）cm；腫瘤直徑2～6 cm，平均（4.11±1.21）cm；臨床分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11 例。對照組男25 例，女26 例；年齡26～73 歲，平均（51.12±6.83）歲；腫瘤距肛緣距離5～13 cm，平均（8.02±1.54）cm；腫瘤直徑2～5 cm，平均（3.68±1.04）cm；臨床分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期13例，Ⅲ期13 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院醫學倫理委員會審批通過（九龍倫審YS-2020-005）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經腸鏡檢查，以及病理活檢明確診斷為直腸癌；②為首次手術治療；③研究對象知情同意。排除標準：①嚴重心、肺、腎功能不全；②合并精神障礙無法配合治療；③術前曾接受放、化療或其他對研究結果有影響的治療；④既往腹部手術史；⑤存在淋巴結遠處轉移；⑥合并其他惡性腫瘤。

1.3 研究方法

觀察組采用“四步法”在保留LCA 基礎上進行手術，常規建立二氧化碳（carbon dioxide，CO2）氣腹，探查腹腔明確腫瘤位置、直徑、可活動度等生長情況后，取足高頭低體位，按照以下步驟完成手術：①向上牽拉乙狀結腸系膜，于骶岬水平處做切口分離，以由上至下、由左至右的順序逐步擴展至腸系膜下動脈根部和Toldt’s 間隙，隨后沿Toldt’s 間隙擴展至胰腺下緣，將紗布條置入間隙內進行引導。②由上至下逐步掃描清除腸系膜下動脈和其周圍的淋巴組織及脂肪，使腸系膜下動脈主干充分暴露，分離腸系膜下動脈主干，并找到LCA 分叉處，繼而游離直腸上動脈及乙狀結腸動脈。③沿腸系膜下動脈直至腸系膜下靜脈，向左側完整清掃NO.253 處淋巴結，另沿Toldt’s 間隙向下至腸系膜下靜脈與LCA 交界處，完全分離淋巴組織。④向上牽引NO.253 處淋巴組織，沿LCA 向左側清掃并游離腸系膜下靜脈，將直腸上動脈和乙狀結腸動脈使用Hemlock 夾進行夾閉并離斷，完整清掃NO.253 淋巴結，繼續向下分離直腸筋膜，直至直腸全系膜切除術完成，于腫塊下方2 cm 處離斷腸管。于腹部正中做4 cm 切口，取出離斷后腸管，將其裁剪為乙狀結腸系膜，距離腫塊約15 cm 處對乙狀結腸進行離斷，在保證無張力的狀態下置入吻合器頭部進行固定，完成端端吻合，常規重建消化道，放置引流管后縫合切口。

對照組不保留LCA，手術步驟嚴格按照直腸癌根治術操作要求進行[6]。取結石位，全麻，臍部為第1 穿刺點，建立氣腹，第2 穿刺點選擇臍與左側髂前上棘連線中外2/3 處并將其作為主操作孔，第3 操作孔選擇臍與右側髂前上棘連線中外2/3 處并做右上腹2個輔助孔，置入Trocar，腹腔鏡入腹探查，定位腫瘤，高位斷離腸系膜動靜脈，清掃脂肪及淋巴結，超聲刀分離直腸系膜后使用直線閉合器離斷直腸，將乙狀結腸韌帶與降結腸左側腹膜使用超聲刀分離，將其置入切口保護器，于腫瘤上方10 cm 切斷結腸，取出腫瘤標本后縫合、還納、重建氣腹，吻合殘余腸，清理腹腔、引流、切口縫合。

1.4 觀察指標

①比較兩組手術和淋巴結清掃情況，手術指標包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、腸鳴音恢復時間和住院時間。淋巴結清掃情況需記錄淋巴結清掃總數和NO.253 淋巴結清掃數目。②比較兩組手術前后腫瘤標志物水平，手術前及手術2 周后采集患者外周靜脈血5 ml，常規離心保存，采用酶聯免疫吸附試驗檢測癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125），試劑盒購自武漢菲恩生物科技有限公司（貨號：EU2591），操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作。③比較兩組并發癥發生情況。④對所有患者進行1 年隨訪，隨訪截止時間為2023 年5 月，記錄癌細胞轉移情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術和淋巴結清掃情況比較

兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、腸鳴音恢復時間、住院時間、淋巴結清掃總數、NO.253 淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術和淋巴結清掃情況比較（）

表1 兩組手術和淋巴結清掃情況比較（）

2.2 兩組手術前后腫瘤標志物水平比較

術前，兩組腫瘤標志物水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組腫瘤標志物水平較手術前降低（P＜0.05），兩組腫瘤標志物水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后腫瘤標志物水平比較（）

表2 兩組手術前后腫瘤標志物水平比較（）

注CEA：癌胚抗原；CA125：糖類抗原125。

2.3 兩組并發癥總發生率比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

2.4 兩組1 年隨訪結果比較

102 例患者隨訪截至2023 年5 月，其中觀察組失訪3 例，對照組失訪2 例。經復查腹部CT，觀察組3 例（6.25%）發生癌細胞轉移；對照組7 例（14.29%）發生癌細胞轉移。兩組術后1 年癌細胞轉移發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.936，P=0.333）。

3 討論

近年來飲食結構、飲食習慣改變，我國居民消化道疾病發生率持續上升，長期攝入高脂肪、高熱量、低纖維的飲食食物，導致腸道內膽汁酸與中性脂肪含量增加，促使腸道黏膜發生癌變，目前直腸癌逐漸年輕化，對患者生命健康造成巨大威脅[7-9]。目前治療直腸癌的主要方法為手術、藥物和化療等，其中手術效果相較于其他方法起效更快，且治療效果更為顯著[10]。既往研究證實，隨著直腸癌根治術日漸規范化，直腸癌根治術可在切除病灶的同時避免結腸造口，因此越來越多學者關注到保留LCA 的重要性[11-12]。但保留LCA是否會影響淋巴結完整清掃率和手術情況仍存較大爭議[13]。

本研究結果顯示，兩組手術指標，淋巴結清掃總數及術后兩組CEA、CA125 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示保留LCA 對手術時間、術中出血量，以及術中淋巴清掃效率無明顯影響，均可有效降低腫瘤標志物水平，與張峻嶺等[14]研究結果一致。腹腔鏡下直腸癌根治術具有視野清晰，操作步驟精細等優點，可顯著減少手術對盆腔自主神經叢造成的損傷[15]。而因保留LCA 這一需求，既往手術多采取中間入路，導致手術時間較長，但“四步法”通過牽拉血管鞘及部分纖維組織，進一步優化腹腔鏡下直腸癌根治術的手術流程，在未明顯增加手術時間的同時，保障手術清除淋巴結的效率[16-17]。吻合口瘺是腹腔鏡下直腸癌根治術的主要并發癥，亦是影響患者術后生存情況的關鍵因素，受術中失血量、吻合口張力及血供等因素影響，維持吻合口張力和血供穩定對于降低吻合口瘺風險十分重要[18-19]。若不保留LCA，吻合口血供由結腸中動脈的邊緣支提供，若保留LCA，吻合口血供則由近端結腸殘端提供，血供與前者相比更為豐富，更利于患者恢復[20-21]。鐘鳴等[22]研究證實，保留LCA 可最大程度避免術中解剖變異導致的吻合口瘺，與本研究觀察組并發癥總發生率低于對照組這一結果相互印證。保留LCA 將提高手術部位和其周圍組織的血液流速，增加吻合口周圍的血流供應，加快營養物質代謝進程，促進術后胃腸道功能及膀胱功能恢復[23-26]。最后本研究對所有患者進行1 年隨訪發現，兩組患者術后1 年癌細胞轉移發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示保留LCA 對淋巴結清掃程度無明顯影響，與袁紅等[27]研究結果相符。

綜上所述，將四步法保留LCA 用于腹腔鏡下直腸癌根治術患者對其手術時間、術中出血量、淋巴結清除率，以及腫瘤標志物水平無明顯影響，但保留LCA 可降低并發癥發生風險。但本研究仍有不足之處，納入樣本量較小，結果可能存在一定偏差，后續將擴大樣本量，進一步完善本研究。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。