基于應激系統理論的護理模式在子宮腺肌病全子宮切除術患者中的應用

葉麗云 董志芳 呂清媛 鄭聰霞 王珊珊

1.浙江省麗水市婦幼保健院急診科，浙江麗水 323000；2.浙江省麗水市婦幼保健院產科，浙江麗水 323000；3.浙江省麗水市婦幼保健院婦科病區，浙江麗水 323000；4.浙江省麗水市婦幼保健院護理部，浙江麗水 323000

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是以子宮內膜腺體及間質存在于子宮肌層內為主要特征的子宮良性病變，臨床以月經失調及加重性痛經等表現為主，嚴重影響了患者心理及生理健康[1-2]。現階段全子宮切除術是臨床治療AM 的重要方法，能有效清除病灶，治療效果徹底[3]。但子宮作為女性特有的生殖器官，全子宮切除術后患者性別特征喪失，易發生創傷后應激障礙，出現明顯的心理應激反應，引起心理彈性降低，導致應對行為方式轉變[4-6]。因此，予以AM 患者有效的干預措施對緩解創傷后應激障礙、提高心理彈性具有重要的價值。應激系統理論認為，社會支持、應對方式及外界刺激等與心理應激存在聯系，結合上述因素制訂干預措施有利于緩解創傷后應激障礙[7-8]?，F階段尚未見AM 患者接受應激系統理論干預的報道?；诖?，本研究探討基于應激系統理論的護理模式在AM全子宮切除術患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據樣本量公式n=2[（tα/2+tβ）S/δ]2，其中α 取0.05，β取0.10，查表知tα/2=1.96，tβ=1.28，S 為兩總體標準差的估計值，δ 為兩均數的差值，本研究以創傷后應激障礙評價量表[9]（post-traumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C）評分為主要觀察指標，預實驗顯示，干預前PCL-C 評分為（38.34±6.07）分，干預后PCL-C 評分為（33.97±4.84）分，計算得S=5.455，δ=4.37，代入公式得n≈33，即每組至少33例，納入樣本量≥66 例。

選取2019 年1 月至2023年2 月浙江省麗水市婦幼保健院接受全子宮切除術的73 例AM 患者。納入標準：①滿足AM 標準，影像學檢查確診；②患者簽署知情同意書；③年齡≥18 歲；④思維正常，生命體征穩定；⑤具備表達及溝通能力，能完成量表調查。排除標準：①子宮肌瘤、生殖道感染、盆腔炎及惡性腫瘤；②精神疾病，凝血、認知及視聽功能損傷；③腦、腎及心等臟器損傷；④心智障礙；⑤缺乏完整的臨床資料。根據隨機數字表法將其分為對照組36 例及觀察組37 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經浙江省麗水市婦幼保健院倫理委員會批準（KY1452）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組予以常規護理術前講解AM 相關知識，告知患者手術方式，并進行心理疏導，緩解患者恐懼心理；同時，保持病房環境整潔、安靜；術后告知患者相關注意事項，在護理過程中，需要注意動作輕柔；術后詢問患者疼痛感受，根據疼痛情況通過聊天、播放音樂、電視等途徑轉移疼痛；指導日常飲食和術后功能康復訓練。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上聯合基于應激系統理論的護理模式1.2.2.1 應激源干預（1）健康宣教。患者入院后1 d 實施干預，干預持續時間40 min，干預內容為：①護理人員通過分發宣傳圖冊、播放視頻等途徑講解AM 的臨床表現及治療方法，告知全子宮切除術的手術流程、注意事項、術后并發癥，并強調術后并發癥可能導致的不良后果。②飲食上指導患者食用高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物。（2）應激源強度感知干預。患者入院后2～4 d 實施干預，30 min/次，1 次/d，干預內容為：①護理人員通過面對面引導式交流了解患者心理狀態，并對患者心理壓力進行分類，如擔心生活能力、工作能力、性功能及經濟壓力等，并通過家庭情感支持、同伴教育等緩解患者應激壓力。②引導患者正確面對子宮切除現實，鼓勵患者積極主動面對治療和術后功能康復，采取個體化交流，了解患者對疾病相關知識的了解程度，并糾正錯誤觀念，及時給予鼓勵與支持，同時幫助患者明白逃避并不能解決問題，積極面對治療。

1.2.2.2 放松療法 患者入院后5～10 d 實施干預，55 min/次，1 次/d。①肌肉放松：護理人員指導患者進行深長、緩慢呼吸，告知其呼氣時放松肌肉，吸氣時緊張肌肉，20 min/次，1 次/d。②音樂放松：護理人員指導患者平躺于床上，根據患者喜好，選擇優美、舒緩的輕音樂，叮囑患者輕閉雙眼，摒棄雜念，聆聽音樂，15 min/次，1 次/d；③冥想：護理人員在安靜環境下指導患者保持舒適體位放松全身進行冥想，并感受呼吸時的空氣流動，20 min/次，1 次/d。

1.2.2.3 社會支持①同伴支持：患者入院后2 d 實施干預，干預持續時間25 min，干預內容為護理人員邀請行全子宮切除術的AM 患者分享經驗，包括術前心理狀態調整、術后護理注意事項及自我管理經驗等，提高患者的治療信心，促進患者改變不良行為，養成健康行為習慣。②家屬參與：患者入院后1～4 d 實施干預，干預持續時間25 min，干預內容為護理人員邀請患者及家屬共同參與健康座談會，通過視頻幫助患者及家屬掌握全子宮切除術后護理、功能康復訓練等內容；護理人員對功能康復訓練進行詳細講解，指導家屬如何幫助患者進行康復訓練，并對相關健康行為進行演示，糾正患者及家屬的錯誤觀念。

1.2.3 質量控制

本研究護理人員均接受專業知識及應激系統理論護理的培訓及考核；組長及科室護士長指導及監督護理質量；數據管理由經培訓及考核的相關人員執行；為避免組間沾染，在研究過程中需保證兩組處于不同病房。

1.3 觀察指標

①創傷后應激障礙：以PCL-C 為標準，評估創傷后應激障礙，量表滿分為85 分，分值越高，創傷后應激障礙越嚴重，量表Cronbach’s α 系數為0.875[9]。②心理彈性：以心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）為標準，評估心理彈性，量表由自強性（8 個項目）、堅韌性（13 個項目）及樂觀性（4個項目）等3 個維度25 個項目組成，每個項目0～4 分，分值越高，心理彈性越好，量表Cronbach’s α 系數為0.905[10]。③病恥感：以社會影響量表（social impact scale，SIS）為標準，評估病恥感，量表由社會排斥（9 個項目）、經濟歧視（3 個項目）、社會隔離（7 個項目）、內在羞恥感（5 個項目）等4 個維度共24 個項目組成，每個項目0～4 分，分值越高，病恥感越嚴重，量表Cronbach’s α 系數為0.803[11]。④應對方式：以醫學應對問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）為標準，評估應對方式，問卷由回避（7 個項目）、屈服（5 個項目）、面對（8 個項目）等3 個維度共20 個項目組成，每個項目1～4 分，分值高則傾向此方式應對，量表Cronbach’s α 系數為0.921[12]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后PCL-C 評分比較

干預前，兩組PCL-C 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組PCL-C 評分均低于干預前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后PCL-C 評分比較（分，）

表2 兩組干預前后PCL-C 評分比較（分，）

注PCL-C：創傷后應激障礙評價量表。

2.2 兩組干預前后CD-RISC 評分比較

干預前，兩組CD-RISC 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組CD-RISC 評分均高于干預前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后CD-RISC 比較（分，）

表3 兩組干預前后CD-RISC 比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。CD-RISC：心理彈性量表。

2.3 兩組干預前后SIS 評分比較

干預前，兩組SIS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組SIS 評分均低于干預前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后SIS 評分比較（分，）

表4 兩組干預前后SIS 評分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。SIS：社會影響量表。

2.4 兩組干預前后MCMQ 評分比較

干預前，兩組回避、屈服、面對維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組回避、屈服維度評分均低于干預前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。干預后，兩組面對維度評分均高于干預前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組干預前后MCMQ 評分比較（分，）

表5 兩組干預前后MCMQ 評分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。MCMQ：醫學應對問卷。

3 討論

創傷后應激障礙屬于心理應激反應，通常發生于個體遭遇軀體完整性受到威脅后[13-15]。AM 患者在術后存在不同程度的創傷后應激障礙，會導致受創情景反復重現，不利于患者術后康復[16-17]。臨床研究發現，部分子宮切除術患者由于術后生育功能及女性性征喪失，易出現較多負性情緒，導致心理彈性水平降低[18-20]。常規護理多為護理人員單一知識灌輸，患者缺乏主動參與感，僅能被動接受，護患的溝通較少，忽略了對患者心理狀態的關注。本研究中干預后觀察組PCL-C 評分低于對照組，CD-RISC 評分高于對照組，提示AM患者接受基于應激系統理論的護理模式能減輕創傷后應激障礙，提高心理彈性。究其原因：基于應激系統理論的護理模式通過應激源干預及應激源強度感知干預，緩解患者心理應激，有利于提高心理彈性，消除消極情緒，使患者積極面對創傷后應激障礙[21]。

有報道顯示，病恥感是子宮切除術后患者較為常見的心理應激反應，其發生與性別特征喪失、生育功能損傷等因素有關，對生理及心理造成影響[22-23]。本研究比較SIS 評分發現，干預后觀察組低于對照組，提示AM 患者接受基于應激系統理論的護理模式能降低病恥感。這可能是因為：基于應激系統理論的護理模式為患者提供了社會支持，通過同伴支持幫助患者明確引起病恥感的內部及外部因素，并通過提高患者自我效能，使患者積極配合治療；通過家屬參與，讓患者感受到家庭支持，從而以積極心態面對全子宮切除術，最終減少病恥感。有研究認為，應對方式是患者對疾病引起的不平衡狀態所持有的行為方式，積極的應對方式有利于促進患者恢復[24-25]。本研究結果顯示，干預后觀察組MCMQ 評分優于對照組，提示AM 患者接受基于應激系統理論的護理模式能改善應對方式。這主要是因為：基于應激系統理論的護理模式能降低患者心理應激及創傷水平，幫助患者走出心理創傷，有利于患者心理康復，以積極方式面對治療[26]。

綜上所述，基于應激系統理論的護理模式能緩解AM 全子宮切除術患者創傷后應激障礙，調節患者心理彈性，降低病恥感，改善應對方式。本研究仍存在不足：病例來自同一中心，且未進行長期追蹤隨訪，無法完全避免數據偏倚風險。未來需進行多中心研究，并延長調查時間，進一步探尋基于應激系統理論的護理模式對AM 全子宮切除術患者的影響。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。