腸內營養支持在重癥監護病房患者腸內營養中的應用

唐禮霞 陳 陽 黃逸佳

上海大學附屬南通醫院 南通市第六人民醫院重癥醫學科，江蘇南通 226600

危重癥患者常存在意識及吞咽功能障礙、急性應激反應、激素分泌等導致的身體代謝紊亂，其營養不良發生率為30%～50%[1]。為此改善重癥患者營養水平十分重要，而重癥監護室患者常通過腸內營養進行營養輸注，但由于置管操作耐受性問題，腸內營養輸注引起臨床廣泛重視[2]。重癥患者在遭受嚴重創傷、感染、重大手術事件時處于急性應激狀態，在急性應激狀態下，體內釋放大量兒茶酚胺、甲狀腺激素、皮質醇等相關應激激素，這類激素可加速身體代謝率，細胞及組織需要更多能力應對應激狀態，高代謝狀態導致體內能量消耗增加[3]。機體為滿足高能耗需要會加速脂肪、糖原及蛋白質的分解過程，以獲取更多能量，出現高分解狀態[4]。同時機體提供氨基酸用于能量代謝合成的蛋白質加速分解白細胞、抗體等蛋白質出現負氮平衡狀態[5]。這些改變可能導致患者出現嚴重營養不良及免疫功能下降，免疫細胞通過產生促炎性細胞因子、抗炎細胞因子等不同種類的細胞因子調節免疫反應，營養不良可能導致促炎性細胞因子的過度激活，抗炎細胞因子產生減少，免疫系統異常激活[6-7]。患者在營養不良狀態下，蛋白質不足、膠原蛋白合成受損，組織修復及傷口愈合必需的蛋白質供應不足，影響傷口結構支持及組織重建，延緩傷口愈合[8]。此外，營養不良可能導致體內某些藥物代謝酶的活性降低，藥物代謝率減慢，藥物在體內停留時間過長，增加藥物毒性降低藥物療效。本研究旨在觀察強化腸內外營養支持對重癥監護病房患者改善效果進行評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以便利抽樣法選取江蘇省南通市第六人民醫院2020 年1 月至2022 年12 月收治的82 例患者為研究對象，依據Kendall 原則選取樣本量，公式為，其中概率值P=0.5，誤差值α=0.05，統計量Z=1.96，總量e=103，考慮20%失訪率，確定樣本量n=82[5]。納入標準：①重癥監護病房收治患者；②年齡＞18 歲；③行機械通氣；④為首次入住重癥監護室（intensive care unit，ICU）；⑤患者知情同意本研究。排除標準：①處于哺乳期；②合并低磷血癥等危險因素，如血液透析；③已完成高磷血癥的治療；④近3 個月內有甲狀旁腺切除術史；⑤伴有先天性營養不良或營養代謝性疾病；⑥入ICU 前有接受腸內或腸外營養。剔除資料不完整或中途退出，以隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各41 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經江蘇省南通市第六人民醫院醫學倫理委員會經批準（NTLyLy2019025）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組均接受氮等熱量營養支持，營養液中蛋白質、脂肪、糖供給范圍分別為10%～20%、50%～60%、30%～40%，含熱量為125.5 kJ/（kg·d），氮與非蛋白質熱量比為1∶150。

1.2.1 對照組 常規腸外營養支持。通過中心靜脈或外周靜脈中心靜脈置管途徑給予腸外營養，將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、脂溶性及水溶性維生素、胰島素及電解質等按比例配置，加入腸外營養袋。入院24～48 h遵醫囑給予患者腸外營養支持，營養支持前確定輸入導管位置，24 h 均勻輸注營養液，0～24 h 給予全量的40%，每隔24 h 增加30%，直至全量。準確記錄患者24 h 出入液量，定時檢測血糖、電解質及肝腎功能。導管位置妥善固定，每日以穿刺點為中心碘伏消毒，肝素帽每周更換，三通接頭每日更換。

1.2.2 觀察組 行腸內營養支持。通過鼻腸管或鼻胃管途徑給予腸內營養，腸內營養液為500 ml 瑞素腸內營養液（生產廠家：華瑞制藥有限公司；國藥準字號：J20 140075；規格：500 ml），該營養液包含蛋白質、脂肪、碳水化合物、水、維生素A、維生素D3、維生素E、維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素B2、維生素C、鉬、硒、鈉、鉀、銅、葉酸、膽堿、鋅等。4～6次/d，開始腸內營養時胃管輸注速度為40～60 ml/h，腸管輸注速度為20～25 ml/h。往后每日增加25 ml/h，最大速度為125～150 ml/h。腸內營養支持前評估腸內營養液適合途徑，喂養前檢查患者胃潴留量，腸內輸注時取半臥位、坐位或頭高（抬高30°～45°）臥位，腸內營養輸注結束，維持支持體位30 min。準確記錄患者出入液量，建立人工氣道的患者，鼻飼時將氣囊充氣，避免食物反流誤吸，加強對患者排出痰液的觀察，觀察有無營養液成分。

1.2.3 質量控制①為避免組間沾染，本研究將兩組患者安排在不同病房，且要求患者及其家屬禁止探討研究有關事項；②護士長全程監控護理開展情況，對于未依照相關標準進行護理的護理人員，予以嚴重批評。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 營養指標 于住院次日（護理前）、住院15 d 后（護理后），收集患者空腹靜脈血5 ml，使用酶聯免疫吸附試劑盒（生產廠家：北京鍵平九星生物醫藥科技有限公司）對前白蛋白（prealbumin，PA）正常值：280～350 mg/L、視黃醇結合蛋白（retinol-binding protein，RBP）正常值：26.7～57.9 mg/L、轉鐵蛋白（transferrin，TRF）正常值：2.2～4.0 μg/L 含量進行檢測。

1.3.2 康復情況比較 比較住院天數、腸內營養并發癥發生情況和腸內營養丟棄等情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后營養學指標比較

護理前，觀察組PA、RBP、TRF 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組PA、RBP、TRF均高于護理前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理前后營養學指標比較（）

注t1、P1 為兩組護理前比較；t2、P2 為兩組護理后比較。PA：前白蛋白；RBP：視黃醇結合蛋白；TRF：轉鐵蛋白。

2.2 兩組住院天數、腸內營養并發癥發生情況和腸內營養棄去情況比較

觀察組住院天數短于對照組（P＜0.05）；兩組腸內營養并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組腸內營養丟棄率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組住院天數、腸內營養并發癥發生情況和腸內營養棄去情況比較

3 討論

因重癥監護病房患者病情危急，需要采取急救措施，并采取相應的護理措施。近年來，報道顯示在ICU患者中運用循證護理，可以有效地改善患者的營養狀況[9]。但傳統護理干預并不完全適用于重癥監護患者。部分重癥患者術后仍然存在消化道損傷，胰腺損傷、手術應激反應等危險，均會增加患者腹瀉、腹脹、胃潴留、電解質紊亂等風險[10]。重癥患者對腸內營養制劑的依賴度較低，一旦出現胃腸反應，就需要棄去腸內營養制劑[11-13]。本研究結果顯示，觀察組腸內營養丟棄率低于對照組，提示階梯決策輔助性護理可改善重癥患者對腸道營養藥物的依從性[14-16]。部分研究報道顯示，腸內營養的使用可縮短腸內營養時間，從而降低患者的住院時間，減少住院負擔[17-19]。本研究顯示，強化腸內營養支持對重癥患者具有促進腸道蠕動，減輕腹部脹氣，使患者盡早通過口腔進食。若是腸道營養制劑引起的腹瀉，可以適當地減少腸道營養制劑的濃度，同時還可通過藥物來減少腹瀉的并發癥[20-21]。但仍有少數患者對腹瀉不耐受，是由于外科手術應激等原因放棄了腸道營養，而強化腸內營養支持護理有助于降低因腹瀉引起的丟棄營養劑行為。

本研究結果顯示，觀察組PA、RBP、TRF 高于對照組，提示強化腸內營養支持可提高重癥監護患者營養水平，與鄭偉等[22]報道相似。這是因為重癥患者接受手術后生理和代謝上的改變，導致患者術后出現嚴重的營養不良，術后腸道營養會出現腹脹、腹瀉等癥狀，稀釋后可緩解腹瀉。彭凌云等[23]報道顯示，接受外科手術的重癥患者可能出現腹瀉、腹脹等，可指導患者經口服用安素，以耐受性為主，混在食物中，能減輕對胃腸的不耐受。調查研究中發現腹瀉、嘔吐、腹脹、血糖增高是導致重癥患者術后放棄腸內營養制劑的主要影響因素[24-25]。而本研究在采取強化腸內營養支持，患者腸道蠕動明顯加快，因腹脹而放棄腸道營養素的狀況有所改善，同時解決了患者的血糖不穩定問題，重癥患者術后的腸道營養支持度明顯增加，患者營養水平得到了有效提高。

綜上所述，強化腸內營養支持護理具有改善患者對腸內營養丟棄情況，促進其營養水平提高。但本研究樣本受限于樣本量大小、資金、人群地區分布等因素影響存在數據偏差，期望日后加以深入分析。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。