基于根本原因分析法的多維模式干預(yù)在原發(fā)性肝癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果

李佳靖 黃 帥

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科，上海 200092

外科手術(shù)是原發(fā)性肝癌患者獲得長期生存的重要手段，以肝切除術(shù)應(yīng)用最廣[1]。罹患肝癌的患者心理壓力巨大，加之肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量普遍較低[2]。多維模式干預(yù)是從心理、認(rèn)知等多個(gè)維度開展護(hù)理工作，在皮膚癌患者中應(yīng)用良好，可有效改善患者術(shù)后心理狀態(tài)[3-4]。根本原因分析法是一種用來回溯失誤的工具，通過分析既往護(hù)理工作中存在的不足，找出根本原因并進(jìn)行糾正，從而優(yōu)化護(hù)理工作[5]。既往研究發(fā)現(xiàn)，基于根本原因分析法為指導(dǎo)的護(hù)理模式能減少胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥，并提高其希望水平和生活質(zhì)量[6]。結(jié)合上述，本研究考慮將基于根本原因分析法與多維模式干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用于原發(fā)性肝癌患者圍手術(shù)期中，以獲得理想效果。基于此，本研究在原發(fā)性肝癌患者圍手術(shù)期實(shí)施基于根本原因分析法的多維模式干預(yù)并觀察其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院2021 年9 月至2023 年9 月擬行肝切除術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分組。根據(jù)樣本量公式n=（Z1-α/2+Z1-β）2×（σ12+σ22）/δ2計(jì)算樣本量，n 代表每組樣本量，Z1-α/2和Z1-β為統(tǒng)計(jì)量Z 值，α 取0.05，β 取0.1，檢驗(yàn)方式為雙側(cè)檢驗(yàn)，σ1和σ2分別代表觀察組和對照組的標(biāo)準(zhǔn)差，δ 代表兩組平均值的差值，σ1預(yù)計(jì)為5.4，σ2預(yù)計(jì)為5.1，δ 預(yù)計(jì)為3.42，將數(shù)值代入公式得出n=50，即每組樣本量為50 例。對照組男35 例，女15例；年齡38～72 歲，中位年齡52.50（47.00，56.25）歲；文化程度：初中及以下20 例，高中或中專21 例，大專及以上9 例；月收入：＜2 000 元13 例，2 000～3 000元25例，＞3 000 元12 例。研究組男37 例，女13 例；年齡36～71 歲，中位年齡51.00（47.00，56.00）歲；文化程度：初中及以下22 例，高中或中專20 例，大專及以上8 例；月收入：＜2 000 元12 例，2 000～3 000 元25 例，＞3 000 元13 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（XHEC-D-2021-195）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②擬行腹腔鏡肝切除術(shù)；③肝功能Child-Pugh 分級A 或B 級[8]；④中國肝癌分期方案Ⅰa～Ⅱa 期[7]；⑤簽訂研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性；②合并重要臟器器質(zhì)性病變；③合并其他原發(fā)性腫瘤；④合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；⑤合并全身感染性疾病；⑥合并精神疾病或認(rèn)知障礙。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 實(shí)施多維模式干預(yù)。從心理維度、認(rèn)知維度、生活維度、飲食維度進(jìn)行干預(yù)。①心理維度：尊重、同情、理解患者悲痛，鼓勵(lì)其宣泄心中不安、恐懼，認(rèn)真傾聽并予以疏導(dǎo)。鼓勵(lì)家屬與患者多溝通交流，共同面對疾病。②認(rèn)知維度：發(fā)放健康教育手冊，通過口頭宣講輔以視頻的方式詳細(xì)講解疾病知識(shí)，耐心說明手術(shù)重要性和必要性，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，消除思想顧慮。③生活維度：保持病房安靜、整潔，定時(shí)消毒；隨時(shí)評估并滿足患者生理需求，包括皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、鎮(zhèn)痛護(hù)理等。④飲食維度：術(shù)前叮囑患者多吃高熱量、高纖維、易消化的食物，合并肝硬化者限制蛋白攝入；術(shù)后早期禁食，給予營養(yǎng)支持，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐步給予流質(zhì)-半流質(zhì)-常規(guī)飲食，食物以清淡、易消化為宜。

1.3.2 研究組 實(shí)施基于根本原因分析法的多維模式干預(yù)。（1）成立護(hù)理小組。以科室為單位，組員包括1名護(hù)士長、1 名主管護(hù)師及3 名責(zé)任護(hù)士，由護(hù)士長任組長。（2）分析根本原因。組內(nèi)開會(huì)，通過“頭腦風(fēng)暴法”追溯既往護(hù)理工作中存在不足的事件原因，判斷其屬于近端原因還是根本原因。經(jīng)組內(nèi)分析、總結(jié)，護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力不足、健康宣傳不到位、安全意識(shí)不強(qiáng)、人文關(guān)懷缺失是護(hù)理工作存在不足的根本原因。據(jù)此，組內(nèi)探討整改措施，評估可行性后實(shí)施基于根本原因分析法的多維模式干預(yù)，包括護(hù)理人員維度、認(rèn)知維度、心理維度。（3）干預(yù)措施。①護(hù)理人員維度：通過講座、情景案例等方式對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括肝癌圍手術(shù)期一般護(hù)理操作、心理干預(yù)措施、常見并發(fā)癥預(yù)防及處理等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論和實(shí)操考核，提高其綜合能力。②認(rèn)知維度：針對文化程度較低、年齡較大患者，以通俗易懂的語言進(jìn)行健康宣教，適當(dāng)增加宣教次數(shù)。在科室健康宣傳欄增加肝癌專欄，展示肝癌治療手段、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防要點(diǎn)、日常生活管理等內(nèi)容。在休息大廳的電子顯示屏上播放肝癌相關(guān)知識(shí)，提高患者閱讀興趣。在病房床頭顯眼位置，張貼關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥的海報(bào)，包括常見并發(fā)癥原因及表現(xiàn)、如何預(yù)防并發(fā)癥等內(nèi)容，起警示作用。③心理維度：盡量滿足患者提出的合理要求，讓患者感受到被重視。根據(jù)患者愛好，指導(dǎo)其通過讀書、看報(bào)、看電視等方式排除雜念，放松心情。適當(dāng)增加親友探視時(shí)間與次數(shù)，囑親友多多寬慰、開導(dǎo)患者。邀請既往肝切除術(shù)后預(yù)后良好的肝癌患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。兩組均干預(yù)至患者出院。

1.3.3 質(zhì)量控制研究開始前對參與研究的護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保其理解和掌握干預(yù)措施；由護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量管理，不定期抽查護(hù)理措施執(zhí)行情況，糾正服務(wù)偏差；為避免組間沾染，確保兩組在空間上分隔開。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 希望水平 分別于干預(yù)前后，采用Herth 希望量表（Herth hope index，HHI）評估，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.971。該量表包括3 個(gè)維度共12 個(gè)條目，每條目為1～4 分，總分48 分，評分越高提示希望水平越高[9]。

1.4.2 心理狀態(tài) 分別于干預(yù)前后，采用焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估，Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.931、0.920。兩個(gè)量表均包括20 個(gè)條目，每條目為1～4 分，總分80 分，評分越高提示心理狀態(tài)越差[10]。

1.4.3 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.4 生活質(zhì)量 分別于干預(yù)前后，采用癌癥患者生活質(zhì)量測定量表-30（quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）評估，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.814。該量表包括15 個(gè)維度共30 個(gè)條目，其中1～28 條目每條目為1～4 分，29、30 條目為1～7 分，總分126 分，評分越高提示生活質(zhì)量越好[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后希望水平比較

干預(yù)后，兩組HHI 評分均高于干預(yù)前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后希望水平比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后希望水平比較（分，）

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較

干預(yù)后，兩組SAS、SDS 評分均低于干預(yù)前，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表。

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量評分均高于干預(yù)前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

3 討論

由于原發(fā)性肝癌患者對放療、化療均不敏感，外科手術(shù)仍是治療肝癌首選和最有效的方法，通過切除肝臟的局部病變有助于延長患者生存期[12]。護(hù)理工作是治療的重要補(bǔ)充，圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)是保障治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13]。

肝癌的診斷，對患者來說是一種巨大打擊，患者圍手術(shù)期常存在著對癌癥及死亡的恐懼、對醫(yī)療費(fèi)用的焦慮、對腫瘤復(fù)發(fā)的擔(dān)憂等心理問題[14-15]。希望是個(gè)體調(diào)節(jié)情緒的一種心理機(jī)制，可激發(fā)患者潛能，促使其以積極的心態(tài)應(yīng)對疾病[16]。本研究中，干預(yù)后研究組HHI 評分高于對照組，SAS、SDS 評分低于對照組。分析原因在于，基于根本原因分析法的多維模式干預(yù)在追溯護(hù)理工作存在不足的根本原因后，制訂了相應(yīng)整改措施，通過加強(qiáng)對責(zé)任護(hù)士一般護(hù)理操作、心理干預(yù)措施等方面的培訓(xùn)，提高了責(zé)任護(hù)士的綜合素養(yǎng)，有助于其深入領(lǐng)會(huì)護(hù)理中的人文關(guān)懷內(nèi)涵[17]。在臨床實(shí)踐中，通過滿足患者合理要求、增加親友探視、邀請預(yù)后良好患者分享經(jīng)驗(yàn)等多種措施，給予患者充分的精神支持，可以幫助患者排除雜念、放松心情，消除悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而顯著改善其希望水平和心理狀態(tài)[18-20]。

本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。分析原因在于，基于根本原因分析法的多維模式干預(yù)通過增加口頭健康宣教次數(shù)、于科室健康宣傳欄增設(shè)肝癌專欄、于休息大廳的電子顯示屏上播放肝癌相關(guān)知識(shí)等信息，有效加深了患者及家屬關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)[21-22]。此外，通過在患者病房內(nèi)床頭顯眼位置增加警示性標(biāo)語，提高責(zé)任護(hù)士、患者及家屬的重視，有利于事前防范并發(fā)癥，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[23]。

相關(guān)研究表明，肝癌患者存在明顯的生活質(zhì)量降低，提高其生活質(zhì)量是治療的最終目標(biāo)[24-25]。本研究中，干預(yù)后研究組QLQ-C30 評分高于對照組。一方面，基于根本原因分析法的多維模式干預(yù)通過提升患者希望感、改善心理狀態(tài)，幫助接納自身功能狀況，適應(yīng)患病后的角色改變，使患者積極面對生活；另一方面，并發(fā)癥的減少也使患者不適感減少，軀體功能改善。心理、生理兩方面的改善，使得患者生活質(zhì)量得以明顯提高。本研究存在一定局限，研究人群單一，可能存在選擇性偏倚，還需在日后擴(kuò)大樣本量、開展多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究。

綜上所述，將基于根本原因分析法的多維模式干預(yù)應(yīng)用于原發(fā)性肝癌患者圍手術(shù)期，可改善患者希望水平和心理狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。