涼山彝族自治州兒童膿毒癥臨床特征及實驗室結果分析

周繼敏,王 科,石 艷,唐 琳,高自軍,蔡 釗,黃 靜,張 魏,羅先秋,羅剛群,徐 濤,青鴻凌0

1.四川省涼山彝族自治州第一人民醫院兒科,四川涼山 615000;2.四川省涼山彝族自治州西昌市人民醫院兒科,四川涼山 615000;3.四川省涼山彝族自治州美姑縣人民醫院兒科,四川涼山 616450;4.四川省涼山彝族自治州昭覺縣人民醫院兒科,四川涼山616150;5.四川省涼山彝族自治州第二人民醫院兒科,四川涼山615000;6.四川省涼山彝族自治州中西醫結合醫院兒科,四川涼山 615000;7.四川省涼山彝族自治州寧南縣人民醫院兒科,四川涼山 615400;8.四川省涼山彝族自治州婦幼保健院兒科,四川涼山615000;9.四川省涼山彝族自治州冕寧縣人民醫院兒科,四川涼山615400;10.四川省涼山彝族自治州會理縣人民醫院兒科,四川涼山 615100

膿毒癥是感染引起宿主反應失調而導致的危及生命的器官功能障礙,膿毒性休克則是指膿毒癥患者出現組織灌注不足和心功能障礙。目前已有的兒童膿毒癥流行病學數據大多來自發達地區,有關涼山彝族自治州的兒童膿毒癥發病、診治及轉歸現狀數據較少。有文獻報道不同地區結論亦存在差異,且膿毒癥的發生與結局存在種族差異[1-2]。涼山彝族自治州是全國最大的彝族聚居區,為此,對涼山彝族自治州開展多中心的兒童膿毒癥流行病學調查,獲取本地區兒童膿毒癥(含膿毒性休克)的發病率、人口學資料、感染特征、治療情況及轉歸預后,有助于早期識別、治療兒童膿毒癥,改善患兒預后。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為多中心觀察性研究,收集并分析2022年6月1日至2023年6月30日涼山彝族自治州10家醫院收治的進行膿毒癥篩查患兒的病例資料。納入標準：>28 d(早產兒矯正胎齡>41周)至18歲。排除標準：病例資料不完整者。本研究經涼山彝族自治州第一人民醫院醫學倫理委員會審批通過(批號：2022-60)。本研究患兒家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1數據收集 本研究制訂統一的病例報告表,并組織參與研究醫院的醫生進行2次膿毒癥篩查、診斷和數據記錄方面的培訓。本研究收集了納入患兒的人口學、臨床和實驗室指標,包括性別、民族、年齡、患兒來源、發病季節、合并基礎疾病、入院主要原因、血液生化指標、病原學特征、治療、預后轉歸情況、p-SOFA評分、小兒危重病例評分法(PCIS)評分等相關資料。膿毒癥診斷標準：至少符合下列任何一項。(1)符合2005年《兒童膿毒癥國際共識》中關于嚴重膿毒癥的診斷標準[3](感染+全身炎癥反應綜合征+出現呼吸系統功能障礙,或≥2個其他器官功能障礙,包括神經、血液、腎臟、肝臟)、膿毒性休克(感染+全身炎癥反應綜合征+心血管功能障礙+組織灌注不足);(2)符合2018年國際兒童序貫器官衰竭評分法(p-SOFA)診斷標準的膿毒癥(感染+pSOFA評分增加≥2分)、膿毒性休克(感染+pSOFA評分增加≥2分+補液無法糾正的低血壓及乳酸>2 mmol/L)。

1.2.2質控 每個醫院設專人負責數據收集、整理及上報,最后由主研單位負責人對參研單位上傳的病例進行再次審查,針對存在數據質量的問題,及時電話、微信溝通進行反饋及修改。

1.3統計學處理 采用Excel和SPSS22.0軟件進行數據處理與分析。計數資料以例數、百分比表示。不滿足正態分布的計量資料以M(P25,P75)表示;采用Spearman相關分析數據間的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1患兒基本資料 共10家醫療單位參與本研究,其中綜合醫院9個,婦幼醫院1個;僅有2家醫院設置有兒科重癥監護病房(PICU)。本研究共納入18 224例住院兒童接受篩查,其中192例兒童在住院期間診斷為膿毒癥或感染性休克,膿毒癥發病率為1.05%(192/18 224)。192例膿毒癥患兒中男115例(59.90%),女77例(40.10%);彝族142例(73.96%),漢族50例(26.04%);平均年齡38個月,29 d至12個月患兒109例(56.77%),1～3歲患兒26例(13.54%),4～6歲15例(7.81%),6～12歲患兒33例(17.19%),13～18歲患兒9例(4.69%);春季發病52例(27.08%),夏季發病58例(30.21%),秋季發病46例(23.96%),冬季發病36例(18.75%);農村患兒最多,有175例(91.15%),其他來源患兒17例(8.85%);100例患兒(52.08%)由醫院急診科直接住院;有185例患兒(96.35%)無基礎疾病。

2.2192例膿毒癥患兒病原學特征分析 最常見原發感染部位為呼吸系統,有130例(67.71%),其次是消化系統20例(10.42%)、神經系統16例(8.33%),其他部位26例(13.54%)。病原體檢測結果顯示,47例患兒病原體檢測陽性,陽性率為24.48%,共檢出56株病原體。最常見的病原體為細菌,占71.43%,以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為主;其次為病毒,占19.64%,以甲型流感病毒最多(10.71%);最后是肺炎支原體,占8.93%。見表1。有9例患兒存在混合感染,其中有5例混合細菌與病毒感染。

表1 192例膿毒癥患兒病原學特征分析(n=56)

2.3192例膿毒癥患兒中血液生化指標水平分析 白細胞計數(WBC)增多(>10×109/L)135例(70.31%),明顯增多(>20×109/L)54例(28.13%),WBC減少(<4×109/L)11例(5.73);血紅蛋白(Hb)<90 g/L 31例(16.15%);血小板計數(PLT)減少(<100×109/L)23例(11.98%);C反應蛋白(CRP)<10 mg/L 25例(13.02%),>10 mg/L 167例(86.98%),其中明顯增高(>100 mg/L)67例(34.9%);降鈣素原(PCT)<0.5 ng/mL 40例(20.83%),>2 ng/mL 129例(67.19%);總膽紅素(TBIL)>34.2 μmol/L 17例(8.85%);天冬氨酸氨基轉移酶(ALT)>80 U/L 37例(19.27%);清蛋白(ALB)<30 g/L 39例(20.31%);肌酐(Scr)升高77例(40.1%);乳酸>2 mmol/L 101例(52.6%);葡萄糖<2.8 mmol/L 5例(2.6%),>11.1 mmol/L 3例(1.56%);凝血酶原時間(PT)延長>3 s 50例(26.04%);活化部分凝血活酶時間(APTT)延長>10 s 28例(14.58%)。電解質紊亂最常見的為低鈉血癥66例(34.38%),其次為低鉀血癥39例(20.31%)和低鈣血癥35例(18.23%)。

2.4192例膿毒癥患兒治療情況 192例膿毒癥患兒均使用抗菌藥物進行治療,99.48%的患兒是由醫生經驗性使用抗菌藥物進行治療,69例患兒(35.93%)采取抗菌藥物聯合治療。頭孢菌素類和碳青霉烯類藥物為最常用藥物。176例患兒(91.67%)接受了氧療。共76例患兒(39.58%)接受呼吸機治療,其中接受有創呼吸機治療19例(9.90%),接受無創呼吸機治療57例(29.69%)。最常用的血管活性藥物為多巴胺(19.27%),其他治療如糖皮質激素(32.82%)、免疫球蛋白(15.63%)、液體復蘇(14.58%)也使用較多。

2.5192例膿毒癥患兒結局 192例膿毒癥患兒中,共有22例患兒(11.46%)死亡(包括院內死亡及因病情危重或經濟困難放棄救治院外死亡)。74例患兒有多器官功能障礙綜合征,最常見的是呼吸系統功能障礙112例(58.33%),其次為神經系統功能障礙52例(27.08%)和血液系統功能障礙29例(15.10%)。

2.6PCIS評分與pSOFA評分相關性分析 本研究患兒入院24 h內PCIS評分為88(84,92)分,pSOFA評分為3(2,5)分。Spearman相關分析,結果顯示PCIS評分與pSOFA評分呈負相關(r=-0.56,P<0.05)。

3 討 論

膿毒癥是嚴重的公共衛生問題之一,也是全世界兒童死亡的主要原因之一。膿毒癥定義隨時間有所變化,2005版兒童指南膿毒癥被認為是感染引起的全身炎癥反應綜合征,伴有器官功能障礙時定義為嚴重膿毒癥[3],2020版診療指南定義膿毒癥為宿主對感染的反應失調引起的危及生命的器官功能障礙而導致的疾病[4],相當于2005版的嚴重膿毒癥。

本研究是一項在涼山彝族自治州開展的前瞻性、多中心、觀察性研究,首次調查了涼山彝族自治州兒童膿毒癥的流行病學情況,研究結果顯示,涼山彝族自治州膿毒癥的發病率約為1.05%。不同國家和地區報道的兒童膿毒癥的患病率差異較大。一項對全球16個中高收入國家的大型系統性回顧分析及Meta分析得出1979-2016年膿毒癥的發病率為4.8/100 000,嚴重膿毒癥的發病率為2.2/100 000[5]。國內關于兒童膿毒癥流行病學調查的研究報告大多來自PICU,我國西南地區兒童嚴重膿毒癥流行病學調查顯示2016年9月至2017年8月當地8家PICU收治的兒童中,嚴重膿毒癥的發病率為2.3%[6]。陳捷等[7]一項研究顯示,2018-2021年,山東省PICU兒童嚴重膿毒癥的發病率為1.95%～2.37%。本研究以醫院收住院的兒童為基數,發病率明顯高于發達國國家的發病率,而略低于國內兩個PICU的發病率。相較于不同的基數,涼山彝族自治州兒童膿毒癥的發病率較高。本研究發現,192例膿毒癥患兒中,彝族患兒的比例(73.96%)高于漢族,但總住院患兒中有71.24%為彝族患兒,因此不能說明彝族患兒更容易患膿毒癥。本研究,192例膿毒癥患兒中,91.15%的患兒來自農村,主要因涼山彝族自治州經濟、交通、醫療條件相對落后,對疾病的認識不足,往往在疾病嚴重時才就診。本研究結果顯示,192例膿毒癥患兒中,男性患兒所占比例高,這與蘇光裕等[8]和馬娟[9]的單中心回顧性研究的結果一致,至于膿毒癥的發生是否與性別有關,可能還需要更多大樣本、多中心的研究去探索。

本研究結果顯示,192例膿毒癥患兒中,嬰幼兒的所占比例最高,感染部位以呼吸道感染最常見,這與國內外的很多研究結果一致[6-7,10]。原因可能為嬰幼兒免疫系統發育不成熟,免疫功能尚不健全,出生后隨著體內免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)等母傳抗體迅速衰減,嬰幼兒極易受各種病原體侵襲。且此階段患兒呼吸道黏膜免疫屏障較弱、特異性抗體缺乏都是容易罹患呼吸道感染的原因[11]。本研究192例膿毒癥患兒中,最常見的器官功能障礙是呼吸系統功能障礙,這與國內的很多研究結果一致[10,12-13]。相關的規范也指出年齡<3個月是兒童發生重癥肺炎的高危因素[14]。因此,加強對嬰幼兒呼吸道疾病的關注,對于減少膿毒癥的發病率具有重要臨床意義。

膿毒癥病原體可以是細菌、真菌、病毒、支原體及寄生蟲等。有研究指出細菌為膿毒癥最常見的病原體,呼吸道是最常見的感染部位[15-16]。一項針對東南亞膿毒癥病原體的多中心橫斷面研究發現,在兒童和成人膿毒癥患者中,病毒、細菌和寄生蟲感染分別占29%、27%和1%[17]。本研究結果顯示,192例膿毒癥患兒檢出的病原體以細菌為主,革蘭陽性菌與革蘭陰性菌占比大致相當的,也與部分研究結果一致[18],但與肖長雪等[19]關于我國西南地區兒童膿毒癥流行病學調查的結果不一致,該研究顯示革蘭陰性菌最常見,且以不動桿菌為主,革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌最常見。本研究結果顯示,最常見的細菌為肺炎鏈球菌,其次是流感嗜血桿菌。雖然涼山彝族自治州位于西南地區,但由于研究范圍及研究對象的納入標準不同,而且氣候環境、衛生習慣、流行趨勢和檢測方法不同等都可能是病原體檢測結果不一致的原因。本研究中肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌所占比例高,考慮還與涼山彝族自治州農村家庭相對貧困,肺炎疫苗、B型流感嗜血桿菌結合疫苗等自費的二類疫苗的接種率低有密切關系。因此加強對嬰幼兒疫苗接種,對于減少膿毒癥的發病率是有意義的。

對于膿毒癥患兒的治療,需第1小時建立或維持氣道通暢,改善血流灌注,及早給予抗菌藥物治療。在抗菌藥物的選擇方面更多的還是根據原發感染部位、感染指標、本地流行病學特點等經驗性選擇抗菌藥物,因此開展多中心流行病學調查了解本地區膿毒癥病原學特征對于抗菌藥物的選擇也是有參考價值的,但本研究病原學陽性率只有24.48%,低于國內相關研究[19-20]。考慮這與涼山彝族自治州經濟、醫療條件相對落后,檢查手段有限、標本采集不夠規范等有關,今后需根據臨床表現及相關實驗室指標有針對性地完善病原學檢查、提高標本留取的質量,以提高培養陽性率,更好地指導臨床治療。另外歷年來指南均推薦保護性通氣策略[21]。本研究也發現,膿毒癥患兒以呼吸道感染為主,其中呼吸功能障礙最常見。本研究中91.67%患兒接受氧療,39.58%患兒接受呼吸機治療,因此對于臨床醫生而言,掌握不同氧療方式及不同機械通氣的適應證及禁忌證是至關重要的。

WEISS等[16]研究指出膿毒癥在PICU的病死率為7.8%～40.0%。本研究發現,膿毒癥的病死率為11.46%,與我國西南地區PICU的18.8%[19]和山東省2018-2021年PICU的12.77%～17.61%[7]存在差異,考慮與上述兩個研究納入的均為PICU患兒,病情更危重有關。另外本研究還對PCIS評分與pSOFA評分相關性進行分析,結果顯示二者呈負相關(r=-0.56,P<0.05)。周利兵等[22]和張春俠等[23]的研究也指出PCIS、pSOFA評分對嚴重膿毒癥患兒預后均有一定的預測價值,作為臨床決策輔助工具可使患兒從中受益。周利兵等[22]的研究還指出pSOFA評分預測膿毒癥預后的價值優于PCIS評分。因此對于高pSOFA評分的患兒需要得到更多的關注。

綜上所述,涼山彝族自治州兒童膿毒癥形勢較為嚴峻,早期診斷和束集化治療對降低患兒病死率、對改善疾病預后是至關重要的,高pSOFA評分對于膿毒癥患兒預后有一定的預測價值。同時應加強對涼山彝族自治州嬰幼兒呼吸道疾病的關注,并加強對嬰幼兒疫苗接種的宣傳。