血清PODXL、UMOD和尿mALB/Cr比值在妊娠期高血壓疾病患者發生腎損傷中的診斷價值

施文娟,沈春艷,徐常恩

復旦大學附屬婦產科醫院產科,上海 200090

妊娠期高血壓疾病(HDCP)是一種妊娠期特有的疾病,其發病率為5%～10%,嚴重影響母嬰的健康,是導致產婦死亡的第2大原因[1]。隨著病情的不斷發展,會造成臟器損傷,其中腎損傷最為常見,目前判斷腎損傷常用的指標為腎小球濾過率(GFR)和尿微量蛋白(mALB),但這些指標的靈敏度較低,出現異常時已經有60%～70%腎單位出現損傷,因此選擇靈敏度高的血液指標成為學者們研究的熱點[2]。24 h蛋白尿診斷早期腎損傷具有較高的靈敏度和特異度,但患者對留取24 h尿液的依從性差,且檢測時間長,易受到運動、尿路感染和高血壓等多種因素影響,因此目前學者們大多認可采用隨機mALB/尿肌酐(Cr)比值(mALB/Cr)來替代24 h尿蛋白[3]。足細胞是腎小球臟層的重要組成部分,也在尿液的形成中具有重要作用,足糖萼蛋白(PODXL)是判斷足細胞損傷的重要標志物,也對判斷腎損傷具有較高的臨床價值[4];尿調節素(UMOD)是一種廣泛存在于尿液中的抗炎蛋白,與多種腎病的形成具有密切聯系,近年來對腎損傷有較高的診斷價值[5]。本研究探討了PODXL、UMOD水平和mALB/Cr比值在HDCP患者發生腎損傷的診斷價值,以期為臨床診療提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年12月在本院診治的129例HDCP患者作為HDCP組,年齡24～35歲,平均(30.58±1.55)歲;孕周28～40周,平均(30.47±1.44)周;孕次1～3次,平均(1.58±0.25)次;根據HDCP的診斷和分類標準[6]將HDCP患者分為妊娠期高血壓組(51例)、子癇前期組(43例)和子癇組(35例);根據24 h尿蛋白定量水平將HDCP患者分為非腎損傷組(<0.3 g,80例)和腎損傷組(0.3～2.0 g,49例)。另選取同期在本院體檢的65例健康孕婦作為健康對照組,年齡24～35歲,平均(30.18±1.89)歲;孕周28～40周,平均(30.40±1.55)周;孕次1～3次,平均(1.69±0.34)次。納入標準：HDCP患者均符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》[6]中的相關診斷標準;均為單胎妊娠。排除標準：有原發性高血壓、腎病、糖尿病和重度貧血等病史者;服用影響腎臟功能藥物者;智力下降或者有精神性疾病者;合并肝炎、結核病和肺炎等急、慢性感染性疾病者。HDCP組和健康對照組研究對象的年齡、孕周和孕次比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對象均簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過(批號：fckyy-2020-0067)。

1.2方法

1.2.1血液標本留取和檢測 HDCP組入院后第2天和健康對照組于體檢當天抽取空腹肘靜脈血約5 mL,在室溫下靜置5 min后,以3 000 r/m的速度離心4 min,離心半徑為15 cm,取上層血清放置于—80 ℃的冰箱中待測。采用酶聯免疫吸附試驗測定血清PODXL和UMOD水平。

1.2.2尿液標本的留取和檢測 HDCP組入院后第2天和健康對照組體檢當天收集清晨中段尿液5 mL,放置于試管中,離心,將上清液封存在冷凍試管中。采用免疫比濁法測定mALB水平,采用酶法測定Cr水平,采用脲酶法測定尿素氮(BUN)水平;檢測儀器采用自動生化分析儀(日立,型號：7600)。并通過MDRD公式計算出GFR。

1.2.3觀察指標 (1)觀察HDCP組和健康對照組血清PODXL、UMOD水平和尿mALB/Cr比值變化;(2)HDCP患者發生腎損傷的影響因素;(3)血清PODXL、UMOD水平和mALB/Cr比值對HDCP患者發生腎損傷的診斷價值。

2 結 果

2.1HDCP組和健康對照組血清PODXL、UMOD水平和尿mALB/Cr比值比較 HDCP組血清PODXL和UMOD水平低于對照組,而尿mALB/Cr比值高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 HDCP組和健康對照組血清PODXL、UMOD水平和尿mALB/Cr比值比較

2.2妊娠期高血壓組、子癇前期組、子癇組血清PODXL、UMOD水平和尿mALB/Cr比值比較 子癇組血清PODXL和UMOD水平明顯低于子癇前期組和妊娠期高血壓組,且子癇前期組低于妊娠期高血壓組,差異均有統計學意義(P<0.05);子癇組的尿mALB/Cr比值明顯高于子癇前期組和妊娠期高血壓組,且子癇前期組高于妊娠期高血壓組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 妊娠期高血壓組、子癇前期組、子癇組血清PODXL、UMOD水平和尿mALB/Cr比值比較

2.3腎損傷組和非腎損傷組患者的臨床資料比較 腎損傷組血清Cr(sCr)、BUN水平和尿mALB/Cr比值明顯高于非腎損傷組,而腎損傷組的GFR、PODXL和UMOD水平明顯低于非腎損傷組,差異均有統計學意義(P<0.01)。兩組體質量指數(BMI)和尿量比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。 見表3。

表3 腎損傷組和非腎損傷組患者的臨床資料比較

2.4HDCP患者發生腎損傷的多因素Logistic回歸分析 以HDCP患者是否發生腎損傷為因變量(腎損傷=1,非腎損傷=0),以表3中差異由統計學意義的指標作為自變量(各指標按HDCP患者的平均值為臨界值進行賦值：sCr≥55.14 μmol/L=1,<55.14 μmol/L=0;BUN≥9.86 mmol/L=1,<9.86 mmol/L=0;GFR≥82.89 mL/min=1,<82.89 mL/min=0;PODXL≥11.16 ng/mL=1,<11.16 ng/mL=0);UMOD≥176.13 mg/L=1,<176.13 mg/L=0;mALB/Cr比值≥6.28=1,<6.28=0)進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,血清PODXL<11.16 ng/mL和UMOD<176.13 mg/mL,尿mALB/Cr比值≥6.28是HDCP患者發生腎損傷的危險因素(P<0.01)。見表4。

表4 HDCP患者發生腎損傷的多因素Logistic回歸分析

2.5血清PODXL、UMOD水平和尿mALB/Cr比值單獨及聯合檢測對HDCP患者發生腎損傷的診斷價值 以腎損傷組作為陽性標本,非腎損傷組作為陰性標本進行ROC曲線分析,結果顯示,血清PODXL、UMOD和尿mALB/Cr比值單獨檢測診斷HDCP患者發生腎損害的曲線下面積(AUC)分別為0.730、0.781、0.783。以3項指標建立方程：Y=-0.23×XPODXL-0.03×XUMOD+1.13×XmALB/Cr比值-0.47。ROC曲線分析結果顯示,血清PODXL、UMOD和尿mALB/Cr比值聯合檢測診斷HDCP患者發生腎損傷的靈敏度為89.8%,特異度為81.2%,AUC為0.906,明顯高于PODXL(Z=3.828,P<0.001)、UMOD(Z=3.576,P<0.001)和mALB/Cr比值(Z=3.101,P=0.002)單獨診斷的AUC,而3項指標單獨診斷HDCP患者發生腎損傷的AUC比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5、圖1。

圖1 血清PODXL、UMOD和尿mALB/Cr比值單獨及聯合檢測診斷HDCP患者發生腎損傷的ROC曲線

表5 血清PODXL、UMOD和尿mALB/Cr比值單獨及3項指標聯合檢測對HDCP患者發生腎損傷的診斷價值

3 討 論

HDCP主要為全身小血管痙攣和內皮功能障礙引起全身血液灌注障礙導致的病理生理改變。在內臟器官中腎臟對缺血、缺氧較為敏感,是HDCP患者最常見的受累器官,早期監測腎臟受損對于早期治療具有重要的臨床意義。本研究發現,HDCP組血清PODXL水平明顯低于健康對照組(P<0.05),并且PODXL水平隨著HDCP嚴重程度升高而降低,說明PODXL與HDCP嚴重程度有關,與相關文獻報道血清PODXL是評估HDCP嚴重程度的指標的結果一致[7]。足細胞足突之間的蛋白質構成了腎小球濾過膜的最外層屏障,當足細胞發生空泡樣改變而造成濾過屏障損傷,是引起腎損傷的重要機制,足細胞損傷在腎損傷中的價值逐漸受到學者們的重視[8]。糖萼結構起維持足細胞和壁層上皮細胞之間分隔的作用,是維持足突和縫隙隔膜結構的基礎作用,對腎小球結構和功能維持具有重要作用[9]。PODXL是糖萼結構的標記蛋白與腎小球損傷具有密切關系,是作為足細胞損傷的特異性標志物[10]。本研究發現腎損傷組的血清PODXL水平明顯低于非腎損傷組(P<0.01),且多因素Logistic回歸分析發現血清PODXL<11.16 ng/mL是HDCP患者發生腎損傷的危險因素(P<0.01)。本研究ROC曲線分析結果顯示,血清PODXL為12.28 ng/mL時診斷HDCP患者發生腎損傷的靈敏度為91.8%,特異度為50.0%,AUC為0.730,說明血清PODXL對HDCP患者發生腎損傷具有較高的診斷價值。

本研究結果顯示,HDCP組血清UMOD水平明顯低于健康對照組(P<0.01),并且UMOD水平隨著HDCP嚴重程度升高而降低,說明UMOD是評估HDCP嚴重程度的指標。UMOD是一種糖蛋白,由640個氨基酸組成,在腎小管髓袢和遠曲小管細胞合成和釋放,在尿液中呈一定表達水平[11]。本研究結果顯示,腎損傷組血清UMOD水平明顯低于非腎損傷組(P<0.01),且多因素Logistic回歸分析結果發現血清UMOD<176.13 mg/mL是HDCP患者發生腎損傷的危險因素(P<0.01),與相關研究結果一致[12]。有研究表明,血清UMOD水平在評估腎臟的生理狀態、預測腎功能不全方面的臨床價值明顯高于其他指標,在胰腺炎合并急性腎損傷的早期階段血清UMOD水平明顯降低,說明腎臟皮髓交接處腎小管出現明顯損害,導致合成和釋放UMOD出現明顯降低,故認為血清UMOD是預測腎損傷的早期指標[12-13]。本研究ROC曲線分析結果顯示,血清UMOD為172.55 mg/L時診斷HDCP患者發生腎損傷的靈敏度為93.9%,特異度為56.2%,AUC為0.781,說明UMOD對HDCP患者發生腎損傷具有較高的診斷價值,與相關文獻報道血清UMOD是預測HDCP發生腎損傷的指標的結果一致[14],而對低于臨界值的患者是否需要進一步臨床處理,需要進一步研究。

本研究結果顯示,HDCP組尿mALB/Cr比值明顯高于健康對照組(P<0.01),并且mALB/Cr比值隨著HDCP嚴重程度的升高而升高,說明尿mALB/Cr比值是評估HDCP嚴重程度的指標。mALB是早期評估腎臟損傷的重要指標,其為帶負電荷的大分子蛋白,一般不能通過腎小球濾過膜,因此在尿液中含量很少。在腎臟受損的早期,腎小球的濾過膜通透性增加,在尿液中可以檢測到少量的mALB[15]。Cr一直是用于監測腎臟功能的指標,由于其靈敏度較差,在sCr出現異常時往往腎臟已經損傷較重,故sCr在腎損傷的監測中具有一定的局限性。有研究證實mALB/Cr比值在診斷早期腎損傷方面明顯優于BUN、Cr和尿常規等傳統指標,可用于早期腎損傷的檢測[16]。本研究顯示腎損傷組尿mALB/Cr比值明顯高于非腎損傷組(P<0.01),且多因素Logistic回歸分析發現,尿mALB/Cr比值≥6.28是HDCP患者發生腎損傷的危險因素(P<0.01)。ROC曲線分析結果顯示,mALB/Cr為6.74時診斷HDCP患者發生腎損傷的靈敏度為65.3%,特異度為83.7%,AUC為0.783,說明mALB/Cr比值在HDCP患者發生腎損傷中具有較高的診斷價值。另外,本研究還發現PODXL、UMOD和mALB/Cr比值聯合診斷HDCP患者發生腎損傷的靈敏度為89.8%,特異度為81.2%,AUC為0.906,明顯高于單項指標診斷的AUC,說明3項指標在診斷HDCP發生早期腎損傷方面具有一定的互補性,但其確切機制需要進一步研究。但由于本研究病例數較少,結果可能存在偏倚,今后將需要進一步擴大病例數進一步研究驗證。

總之,血清PODXL、UMOD水平和尿mALB/Cr比值是評估HDCP嚴重程度的指標,3項指標聯合檢測對HDCP患者發生腎損傷具有較高的診斷價值。