分化型甲狀腺癌術中不同方法對喉返神經保護的臨床效果分析

李良軍

甲狀腺癌是常見的頸部惡性腫瘤，根據病理特征可分為分化型甲狀腺癌（Differentiated thyroid cancer，DTC）、未分化癌與髓樣癌，其中DTC 約占85%[1]。其臨床主要表現為頸前區腫塊，隨著病情進展，腫瘤增大可出現氣管壓迫、呼吸困難等癥狀，腫瘤侵犯轉移還可能出現聲嘶、咯血、吞咽困難、Honor綜合征等臨床表現[2]。根據組織病理特征又可將DTC 分為乳頭狀癌和濾泡狀癌兩種類型。近年來DTC 發病率明顯升高，其治療以手術治療為基礎[3，4]，且手術治療是其最重要的治療方式[5，6]，輔以TSH 的抑制治療，部分患者術后需行放射性131I 治療。

甲狀腺周圍毗鄰的血管神經密集，與喉返神經解剖關系密切，喉返神經損傷（Recurrent laryngeal nerve injury，RLNI）是甲狀腺手術中常見并發癥之一，損傷后輕則聲音嘶啞，重則可致呼吸困難、窒息，嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命。由于惡性腫瘤生長特征，在DTC 術中RLNI 的發生率明顯高于甲狀腺良性腫瘤，有報道[7]顯示RLNI 的發生率為0.5%～5.0%。如何在根治甲狀腺腫瘤的同時將并發癥發生率降至最低，是臨床實踐中非常關注的問題。目前，大部分研究認為在甲狀腺癌手術中解剖顯露喉返神經可以降低其損傷的發生率[8，9]，是預防RLNI 的有效方法之一[10]。術中常規行喉返神經解剖顯露、隔離保護，對于保留神經功能、完整切除腫瘤及區域淋巴結清掃均具有重要意義。由于喉返神經走行較復雜，且變異較多，具體哪種路徑更利于顯露保護喉返神經，在臨床中尚有爭議。

本研究回顧性分析112 例DTC 患者的臨床資料，根據術中喉返神經顯露保護方法分為觀察組與對照組，對比兩組間差異性，分析術中發生RLNI 的原因，總結喉返神經更加有效的顯露保護方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2015 年6 月～2022 年8 月在我院行手術治療的112 例DTC 患者為研究對象，其中男13 例，女99 例，平均年齡（38.9±6.0）歲。將112 例患者隨機分為兩組，觀察組57 例，采用精細化被膜解剖下經甲狀軟骨下角法；對照組55 例，采用精細化被膜解剖下經甲狀腺下動脈法。納入標準：①臨床資料完整，符合手術指征，均為首次行甲狀腺手術；②發音及呼吸正常，術前喉鏡檢查聲帶無異常；③術中快速病理結果均明確為DTC，符合診斷標準；④術中排除腫瘤侵犯喉返神經。納入標準參照2022 年版甲狀腺癌診療指南制定[11]。排除標準：①甲狀腺良性病變；②妊娠/哺乳期女性患者；③有嚴重臟器功能不全等手術禁忌證。由同一組手術醫師完成手術，術中常規應用2.5 倍手術放大鏡、雙極電凝鑷進行操作。本研究獲得我院倫理委員會批準并實施。

1.2 手術方式根據術前頸部彩超結果及術中探查情況行腫瘤及可疑病灶切除，術中送檢快速冰凍病理檢查，結果證實為DTC 后，根據腫瘤及淋巴結情況選擇相應術式。對單側小于2cm 的腫瘤手術方式包括：單側甲狀腺葉切除，腫瘤近峽部行單側甲狀腺葉加峽部切除；對單側大于2cm 近被膜病灶、雙側病灶及峽部病灶實施甲狀腺葉全切術；對可疑淋巴結依據彩超、探查及術中病理結果決定是否行區域淋巴結清掃。術中切除標本于術后行常規病理檢查。

1.3 手術方法

1.3.1 精細化被膜解剖技術 全部患者采用氣管插管全身麻醉。兩組均在精細化被膜解剖技術下行手術操作。于頸前胸骨切跡上兩橫指切口，逐層切開至頸白線，牽開帶狀肌顯露甲狀腺，探查病灶，貼近真被膜行精細化被膜解剖。首先游離甲狀腺外側緣離斷甲狀腺中靜脈，向中線翻轉，貼近真被膜游離上下極疏松組織并將分支血管結扎離斷。然后觀察組行甲狀軟骨下角法顯露、對照組經甲狀腺下動脈法顯露喉返神經。解剖顯露喉返神經行程后，覆蓋濕潤棉片保護，隔離于切除線之外以免損傷。術中依據快速病理結果行相應術式切除及淋巴結清掃。對有Ⅵ區淋巴結腫大者行中央區淋巴結清掃，有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區淋巴結陽性者行區域淋巴結清掃。術中嚴格控制出血，小心止血，注意保護甲狀旁腺，術后留置S4A 負壓引流管2～3d。

1.3.2 甲狀軟骨下角法 貼近真被膜離斷甲狀腺中靜脈后，緊貼上極真被膜分離切斷懸韌帶與上極分支血管分支，向內下方牽拉甲狀腺上極，觸摸定位甲狀軟骨下角，在其下方約0.5～1.0cm 范圍內小心解剖，探查喉返神經入喉點，其位置相對固定。在找到銀白色條索狀喉返神經后，沿氣管食管溝走行向下銳性仔細分離，顯露行程后予以隔離保護。切線內貼近被膜離斷Berry 韌帶及下極分支血管，游離腫瘤腺體，清除可疑淋巴結，共同行術中快速冰凍病理送檢。依據快速病理結果、術前頸部彩超及術中淋巴結探查情況行相應術式切除及區域淋巴結清掃，術中注意保護甲狀旁腺。

1.3.3 甲狀腺下動脈法 緊貼被膜結扎離斷甲狀腺中靜脈及上極血管后，貼近真被膜游離側下方疏松組織，解剖顯露甲狀腺下動脈，多呈分支狀進入腺體，解剖由頸總動脈、甲狀腺下動脈、氣管食管溝三者構成的“喉返神經解剖三角”內組織，顯露銀白色條索狀喉返神經后，沿走行向上分離至環甲間隙，并隔離保護，斷扎下極血管，注意保護甲狀旁腺，切線內游離腫瘤腺體，清除可疑淋巴結，視情況行相應術式切除及區域淋巴結清掃。

1.4 觀察指標①兩組一般資料：性別、年齡、臨床分期、病理類型；②兩組圍手術期指標：手術時間、術中出血量、術后住院天數及術中淋巴結清掃數；③兩組RLNI 發生率。RLNI 診斷標準：術后出現聲嘶，喉鏡檢查顯示聲帶運動受限或麻痹，排除全麻插管所致環杓關節損傷；若術后6 個月內發音恢復清晰，喉鏡檢查示傷側聲帶活動部分受限，定為暫時性損傷，否則為永久性損傷[12]。

1.5 統計學方法對所有數據采用SPSS 23.0 統計軟件處理分析，計數資料采用n 和%表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較112 例患者均順利完成手術。觀察組57 例，其中男6 例，女51 例；平均年齡（43.1±6.5）歲；臨床分期：Ⅰ期34 例，Ⅱ期16例，Ⅲ期7 例；病理類型：乳頭狀癌45 例，濾泡狀癌12 例。對照組55 例，其中男7 例，女48 例；平均年齡（39.8±5.5）歲；臨床分期：Ⅰ期31 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期5 例；病理類型：乳頭狀癌46 例，濾泡狀癌9 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術期指標比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、淋巴結清掃數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。其中兩組共行頸部中央區淋巴結清掃81 例，非中央區淋巴結清掃15 例。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.3 兩組RLNI 情況比較112 例DTC 患者術中均顯露喉返神經，其中單側74 例，雙側38 例。其中觀察組RLNI 率為1.75%，對照組為9.09%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。兩組中共6 例發生RLNI，術后喉鏡檢查均顯示單側聲帶運動障礙，其中觀察組1 例、對照組中4 例為暫時性損傷；對照組1 例為永久性損傷。5 例暫時性損傷患者經保守治療后6 個月內功能恢復，1 例永久性損傷患者未恢復。

表2 兩組RLNI 情況比較[n（%）]

3 討論

甲狀腺手術術中易發生RLNI，Alimoglu 報道[13]RLNI 的發生率為0.3%～9.4%，馬自強等[14]報道甲狀腺手術術后RLNI 的發生率為0.5%～5.0%，是影響患者術后生活質量和引起醫患矛盾的主要原因。分析其原因較多，常見解剖不清、暴露不滿意，盲視下進行電刀燒灼、組織鉗夾、縫扎、誤切等；術中過度牽拉組織，術后血腫壓迫，瘢痕組織的牽拉亦是造成RLNI 的原因。喉返神經解剖變異也是造成RLNI 的原因之一[15]。因此喉返神經的辨識及保護是甲狀腺手術中的重點及難點。與甲狀腺良性疾病相比，DTC 手術復雜程度較高，手術中對精細解剖要求較高。精細化被膜解剖是指貼近甲狀腺真被膜進行解剖游離，對貼近被膜血管結扎離斷的技術，從而遠離主干處血管，減少毗鄰神經誤傷。在分析甲狀腺手術RLNI 相關因素中，王廣舜等[16]發現行精細化被膜解剖的RLNI 發生率顯著低于未行此技術者。陳維平等[17]研究提示精細化被膜解剖是RLNI 的保護性因素。朱勵民等[18]報道進行精細化解剖有助于減少RLNI 的發生。以上均提示在DTC 根治術中應用精細化被膜解剖技術有助于降低RLNI 的發生率。

臨床實踐中對DTC 術中是否應常規顯露喉返神經常有爭論。部分學者認為在手術過程中暴露喉返神經將增加其受損的可能性[19]。而柳漢榮等[20]研究顯示，顯露喉返神經并未增加RLNI，且有利于甲狀腺癌根治術的順利進行，使手術的范圍、根治性得到保證，提高手術質量。李繼東[1]研究顯示精細化被膜解剖腺葉聯合喉返神經顯露技術可降低RLNI 及甲狀旁腺的損傷。李春華等[4]、劉威等[21]研究顯示，特別對于再次手術者及疑難復雜甲狀腺手術更宜常規術中解剖顯露喉返神經，能明顯降低RLNI 的發生率，應該作為甲狀腺手術的常規技術應用。術中常規暴露喉返神經后加以保護，術者可直視下操作，從而避免誤傷喉返神經，降低RLNI 的發生率。目前，多數學者支持術中識別喉返神經并將其可視化，可顯著降低其損傷發生率。有研究[22]認為，尤其在高風險復雜甲狀腺手術中，可將識別顯露喉返神經作為一項保護其功能的常規技術。甲狀腺癌診療指南（2022 版）[11]中亦明確指出DTC 術中應仔細辨認、常規顯露喉返神經，有條件時可使用術中神經檢測，對再次及疑難復雜手術，有利于減少對喉返神經的損傷。

喉返神經的解離、保護與解剖標志密切相關，在甲狀腺癌根治手術中不同的處理方法可對喉返神經造成不同的影響[23]。術中參考解剖標志，顯露喉返神經方法途徑有多種：經甲狀腺下動脈、甲狀軟骨下角處、氣管食管溝及Zuckerkandl 結節等途徑[24]。其中Zuckerkandl 結節解剖結構不固定，氣管食管溝旁喉返神經走行常變異。本研究采用甲狀軟骨下角及甲狀腺下動脈法對比分析，顯示全部病例的總RLNI 率為5.36%。其中觀察組DTC 術中RLNI率為1.75%，分析其原因以甲狀軟骨下角為解剖標志位置相對固定，喉返神經顯露方便可靠，本組中RLNI 1 例，且為暫時性損傷，行保守治療6 個月內恢復正常。對照組以甲狀腺下動脈為標志，在“喉返神經解剖三角”內解剖，本組中RLNI 5 例，損傷率9.09%，明顯高于觀察組。究其原因為甲狀腺下動脈分支較多，與喉返神經二者關系相對復雜，位置常存在變異，特別是終末分支網狀交錯，此法顯露喉返神經有時比較困難，甚至無法找到喉返神經；分離甲狀腺下極豐富且組織脆性高的靜脈血管網時易出血，盲目止血或刮吸易損傷喉返神經。全部病例中RLNI 患者共6 例，其中5 例為暫時性損傷，給予糖皮質激素、營養神經藥物治療6 個月內恢復正常；分析其原因可能為術中牽拉、吸引造成神經水腫、周圍血腫壓迫或術后瘢痕組織卡壓等造成；1 例永久性損傷位于對照組中，分析原因為術中甲狀腺下動脈區創面滲血，使用高頻電刀止血灼傷導致。徐懷文等[25]、王圣應[26]認為，DTC 術中顯露喉返神經能明顯減少RLNI，“精細化解剖”操作利用甲狀軟骨下角為重要的解剖標志，有助于解剖全程顯露喉返神經，通過隔離保護，預防RLNI，能夠完整切除腺體，有效避免病灶殘留，利于區域淋巴結的清掃。

隨著DTC 發病率及手術量的不斷增加，在術中預防RLNI 顯得愈加重要。準確選擇手術入路，在遵循精細化被膜解剖技術原則下，規范操作，能顯示清晰的術野和解剖層次，通過識別位置固定的重要解剖標志-甲狀軟骨下角，能更有利于顯露保護喉返神經。對于喉返神經周圍區域廣泛性滲血應采取壓迫的方法，待術野清晰后小心結扎，操作要精細、徹底，避免使用電凝止血，切忌大把鉗夾組織盲目止血。綜上，經精細化被膜解剖下甲狀軟骨下角法顯露保護喉返神經，能更有效預防RLNI，臨床效果滿意。