艾司氯胺酮聯合舒芬太尼在混合痔外剝內扎術術后鎮痛效果的觀察

劉峰 曾毅 高國一

以便血、脫出和疼痛為主要表現的混合痔是臨床最多見的肛腸疾病之一，最近的國內流行病學調查顯示混合痔和外痔發病率在35～59 歲人群中高達40%[1]，對于Ⅲ～Ⅳ度脫出的混合痔仍然以經典術式外剝內扎術治療為主，然而直腸齒狀線下受骶段神經支配，對疼痛敏感，加上術后切口創緣和皮橋水腫、局部黏膜壞死后炎癥介質釋放，會導致疼痛加劇，造成術后患者坐立不安、甚至可能發展成難治性慢性疼痛[2]，嚴重影響術后康復，延長住院時間，降低患者滿意度。盡管痔術后鎮痛方法很多，包括：中醫電針穴位治療、局部使用栓劑和注射長效局麻藥、口服止痛藥、使用患者自控鎮痛（PCA）等，但每種方法均有一定的局限性[3]，本研究旨在探討外剝內扎術術后使用局部封閉麻醉聯合靜脈使用艾司氯胺酮復合強效阿片類藥物舒芬太尼用于混合痔患者術后的鎮痛效果，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書，隨機選取我院2022 年5～9月擇期在單次腰麻下行外剝內扎術的混合痔患者44 例，分為觀察組（KS 組）和對照組（SF 組），每組22 例，年齡31～69 歲，平均（45.6±10.6）歲，病程4～6 個月，平均（4.2±1.0）個月。納入標準：所有病例納入符合中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會發布的《中國痔病診療指南（2020）》中的診斷指標，確診為Ⅲ～Ⅳ度混合痔[4]；術前患者凝血功能、血小板計數正常，無椎管內麻醉禁忌證；無肛腸手術及內痔注射術史。排除標準：中樞神經系統病變，如脊柱畸形、精神病史、酒精依賴、術前有認知功能改變，及既往有長期使用鎮痛藥物史的慢性疼痛患者、糖尿病等有影響術后傷口愈合者、妊娠期或哺乳期女性。

1.2 麻醉與手術方法患者術前常規禁飲禁食及直腸灌腸準備，進入手術間后監護并開放外周靜脈通路，在右側臥位下使用腰麻包中的針內針于L3～4間隙穿刺。兩次落空感后抽出針芯，確認腦脊液回流通暢后兩組患者均推注0.25%羅哌卡因2.5mL（0.75%羅哌卡因1mL+腦脊液2mL），推注速度0.2mL/s。麻醉后轉為俯臥位，調節麻醉平面在T8以下，兩組患者術式均為混合痔外剝內扎術，經適當擴肛，暴露痔核后，切開痔核基底部，切口間保留0.5cm 以上皮橋，鉗夾內痔核，結扎并切除痔核。

1.3 鎮痛方法兩組患者均在術畢由外科醫生使用1%亞甲藍2mL+0.75%羅哌卡因5mL+地塞米松5mg 再加生理鹽水至10mL，在切口周圍的創緣皮下呈點狀注射，術后使用靜脈鎮痛泵開始持續輸注鎮痛。KS 組使用艾司氯胺酮0.2mg/kg+舒芬太尼1.5μg/kg+鹽酸雷莫司瓊0.3mg，SF 組使用舒芬太尼2μg/kg+鹽酸雷莫司瓊0.3mg，兩組均使用生理鹽水稀釋至250mL，使用微電子泵（福尼亞，中國珠海）持續輸注3mL/h，PCA 2mL/次，鎖定時間20min。

1.4 觀察指標①記錄兩組患者一般情況：年齡、體質指數（kg/m2），手術時間、病程。②記錄兩組患者在術后8h、16h、24h、48h、72h 的VAS 疼痛評分（視覺模擬評分）。VAS 評分標準：0 分為無痛；3 分以下為輕微疼痛；4～6 分為疼痛導致睡眠欠佳；7～10分為劇烈疼痛，影響睡眠。當VAS 疼痛評分大于4分時評價為疼痛控制不佳，經靜脈給于帕瑞昔布鈉40mg 進行鎮痛補救。③記錄兩組患者術后首次排便時間小于48h 的人數、72h 內PCA 需求的人數及創緣水腫、排便困難、精神癥狀的發生率。

1.5 統計學方法采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況及手術時間和病程比較兩組患者一般情況及手術時間和病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般情況及手術時間、病程比較（）

表1 患者一般情況及手術時間、病程比較（）

2.2 兩組患者VAS 疼痛評分比較KS 組在72h 內的VAS 疼痛評分顯著更低，與SF 組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后72h 內VAS 疼痛評分比較（分）

2.3 兩組患者術后相關指標比較兩組首次排便時間小于48h 的人數、72h 內PCA 需求的人數及創緣水腫、排便困難發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），精神癥狀發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 術后首次排便時間小于48h 的人數、72h 內PCA 需求的人數及創緣水腫、排便困難、精神癥狀的發生率[n（%）]

3 討論

混合痔術后疼痛主要是由于手術導致肛緣靜脈和淋巴循環障礙及感染引起的充血性和炎癥性疼痛，Logistic 回歸模型分析顯示肛緣水腫的獨立危險因素為：環狀混合痔、手術操作不合理、術后排便異常及術后疼痛[5]。基于目前多模式鎮痛理念，使用不同類型的鎮痛方式或不同鎮痛機制的藥物作用在疼痛發生的不同信號通路上，具有減少用藥劑量、降低單一用藥的副作用，效果肯定的優點[6]；但對于術后疼痛，在手術切口周圍使用局麻藥阻滯手術區域神經的傳導，鎮痛效果確切，可避免經全身用藥引起的不良反應，而缺點是單次注射維持時間短，無法提供長時間穩定的鎮痛，在成人術后急性疼痛管理策略中，建議使用長效局麻藥行區域阻滯和地塞米松（給藥途徑可多樣化）、以減少阿片類藥物的需求[7]。本研究在手術結束時由外科醫生在術區周圍使用亞甲藍、地塞米松復合長效局麻藥羅哌卡因進行區域阻滯麻醉，這本身也是多模式鎮痛的一種方法[8]。

艾司氯胺酮是外消旋體氯胺酮的S-異構體，其效力是氯胺酮的兩倍，具有更強的鎮痛作用和更少的副作用，在體內除對N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體作用外，對阿片受體、單胺受體、腺苷受體等多種受體均有激活作用，能夠輔助阿片類藥物鎮痛并發揮節儉效應，使用NMDA 受體拮抗劑本身也是基于疼痛機制的多模式鎮痛方法的一部分[9]。一項成人術后急性疼痛的薈萃分析顯示，艾司氯胺酮在與阿片類藥物合用時能夠降低術后24h的疼痛評分并減少對阿片類藥物的需求，且不會增加術后惡心嘔吐和精神不良事件的風險[10]。

本研究顯示，艾司氯胺酮聯合舒芬太尼用于混合痔外剝內扎術術后鎮痛能夠顯著降低72h 內的VAS 疼痛評分，并減少阿片類藥物的劑量，與張曉艷等[11]報道的結果相似，但其研究中腰麻的濃度為0.75%羅哌卡因1mL，許多患者出現了Bromage評分在2～3 分的運動阻滯情況，雖然鎮痛效果良好，但延遲了術后患者下床活動的時間，本研究中腰麻使用的是0.25%羅哌卡因2.5mL，大多數患者術后1h 便可下床自由活動，明顯改善了患者的舒適度，在成人肛腸手術蛛網膜下腔阻滯中的麻醉效果研究[12]中發現，0.25%羅哌卡因雖然感覺起效較慢，但患者運動功能恢復很快且麻醉效果確切。在靜脈鎮痛方面，Brinck 等[13]報道艾司氯胺酮以0.25～0.75mg/kg 給藥，能夠使腰椎融合術后患者對阿片類藥物的需求量降低25%，且患者在鎮痛過程中表現為完全清醒，沒有過度鎮靜現象，但劑量增加有可能導致惡心嘔吐，本研究在鎮痛期間KS 組中72h 內對PCA 需求的人數少于SF 組（P＜0.05）。在婦科日間手術的研究[14]中顯示，采用復合艾司氯胺酮0.5mg/kg，并減少阿片類藥物的劑量，能夠降低術后24h 內惡心的發生率，而術后平均住院時間和術后疼痛評分沒有差異，療效優于使用單純高劑量阿片類藥物。術后首次排便時間越短，越有利于患者恢復，KS 組中90.9%的患者能夠在術后48h 內排便，在排便困難的患者中主訴因疼痛而不敢用力排便，經檢查大部分是因為創緣水腫疼痛引起的，手術創傷會導致機體發生一系列炎性反應，而手術部位炎癥水腫是引起術后疼痛的主要誘因，有研究顯示[15]，小劑量艾司氯胺酮0.2mg/kg 便能夠降低術后血漿中炎性因子水平：腫瘤壞死因子（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6），從而改善鎮痛不足導致的術后早期認知功能改變，Zhang 等[16]也發現，艾司氯胺酮通過降低白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞水平及全身炎癥反應指數，對手術應激誘導的細胞免疫損傷具有保護作用，能夠減輕乳腺癌根治術術后機體的炎癥反應水平，從而緩解疼痛。因此在KS組中因創緣水腫疼痛而影響排便的患者數明顯減少。在精神癥狀方面，KS 組發生1 例，主要表現為視物模糊，考慮與幻覺相關，但鎮痛效果良好，隨訪時通過減少持續輸注劑量后自然緩解，無不良事件發生，在使用氯胺酮鎮靜鎮痛來緩解蛛網膜下腔阻滯引起患者不適的研究[17]發現，0.3mg/kg 便能夠為患者提供充分的鎮靜，超過此劑量容易出現致幻作用，但該研究術前使用了咪達唑侖，這可能減輕了該劑量下的致幻作用。

綜上所述，艾司氯胺酮聯合舒芬太尼用于混合痔外剝內扎術術后鎮痛效果肯定，不良反應發生率低，減少了患者對鎮痛藥物的需求，并減輕了排便時的疼痛，促進了患者康復，然而最佳劑量仍未確定，需要警惕類精神癥狀的發生并及時干預。