某院心血管類中成藥門診處方合理性分析

陳明紅 林明瓊

隨著藥物、介入及外科手術等方法的應用，現代醫學在預防和治療心血管疾病方面取得了顯著成效。心血管疾病的病理生理機制復雜多樣，單一使用西藥治療往往效果不顯著，近幾年來，中醫藥的發展和中西醫結合理念的建立，中西藥聯合使用已被廣泛用于治療心血管疾病[1]。臨床相關實踐證明，中成藥在治療冠心病、心絞痛、介入治療術后、降低心血管事件等方面都具有一定的優勢。但隨著中成藥使用率的不斷增長，濫用藥物的情況也越來越多，這不僅造成醫療資源的浪費，而且導致不良反應發生等用藥風險[2]。因此，本研究對某院門診心血管類中成藥用藥情況進行調查和分析，并評價其合理性，有助于更好地了解與加強對心血管類中成藥管理。

1 材料與方法

利用醫院合理用藥信息系統，抽取2023 年1～6月門診開具心血管類中成藥處方，點評規則參照《醫院處方點評管理規范（試行）》、《處方管理辦法》、《中成藥臨床合理用藥處方點評北京共識（2018）》、《中成藥臨床應用專家共識（第一版）》及藥品說明書等文件[3]，數據采用Excel 統計分析。

2 結果

2.1 門診心血管類中成藥處方構成比2023 年1～6月門診處方共348 189 張，門診心血管類處方7 312張，占處方總數2.1%。其中心血管類中成藥處方1 828 張，占心血管門診處方25%。

2.2 門診心血管類中成藥使用情況結果顯示，門診心血管類中成藥單用情況居多，占1 465 張處方，構成比為80.14%，其次為兩味中成藥聯合使用的處方為351 張，比例為19.2%，有12 張處方存在三味中成藥聯合使用的情況，構成比最低，占0.66%。

2.3 門診各類心血管中成藥不合理使用情況1 828張門診心血管中成藥處方中，有72 張處方存在不合理使用情況，構成比為3.9%，主要包括適應證不適宜、用法用量不適宜、遴選藥品不適宜及聯合用藥不適宜等問題（見表1）。

表1 心血管類中成藥不合理使用情況

3 討論

3.1 適應證不適宜中成藥在適應證方面的點評主要依據中醫藥理論及結合藥品說明書對處方的合理性做出評價[4]。目前，大多數綜合醫院中成藥處方由取得中成藥處方權的非中醫類別醫師開具，非中醫類醫師對中醫藥理論基礎知識相對掌握不足，給患者開具中成藥處方時，僅僅根據臨床診斷及藥品說明書開具中成藥處方，缺乏辨證論治經驗，這是導致臨床使用中成藥不合理原因之一[5]。在適應證不適宜處方中，大多數不合理現象為處方臨床中醫辨證診斷不明確或者不規范，如診斷胸悶，開具藥品通心絡膠囊，胸悶在中醫辨證上也稱為胸痹，引起胸悶的因素很多，不同的中醫辨證分型，選擇治療藥物也不同，通心絡膠囊主要用于冠心病心絞痛屬心氣虛乏，血瘀絡阻證，亦用于氣虛血瘀絡阻型中風病，診斷中應有明確的中醫辨證。

3.2 遴選藥品不適宜西醫師遴選中成藥一般根據藥品說明書中適應癥使用，但大多數心血管患者老年人居多，多種疾病同時存在，使用中成藥治療某個病癥時還要考慮是否對其他疾病有潛在的影響。如診斷高血壓、心動過緩，使用藥物苯磺酸氨氯地平片、參仙升脈口服液，參仙升脈口服液由紅參、淫羊藿、補骨脂、麻黃、丹參、水蛭等組成，具有溫補心腎、活血化瘀之功效，可用于中度竇性心動過緩和輕度病態竇房結綜合征，但參仙升脈口服液含有麻黃，有文獻表明，麻黃堿可以加強心肌收縮力，引起血壓升高[6]。權衡樣本中該患者疾病情況，不宜使用參仙升脈口服液。

3.3 用法用量不適宜中成藥用法方面點評主要關注給藥途徑是否合理，用量方面點評指的是單次用量或單日用量是否合適，給藥頻次是否適宜。如診斷冠心病、心悸，處方用藥麝香保心丸，麝香保心丸是對宋代蘇合香丸組分結合現代心血管疾病特點不斷改進而來，該藥主要成分人工麝香、人參提取物、人工牛黃、肉桂、蘇臺香、蟾酥、冰片，功效主治“芳香溫通，益氣強心”[7]。說明書用法用量每次次1～2 丸，每日3 次，《急性心肌梗死中西醫結合診療專家共識》推薦：“急性胸痛：2～4 丸，舌下含服”。《麝香保心丸治療冠心病專家共識》[8]中，麝香保心丸治療各類心血管不良事件最大劑量為每次2 丸，每日3 次。樣本處方中麝香保心丸用法用量為每次6 丸，每日3 次，用藥劑量過大。

3.4 聯合用藥不適宜本研究討論聯合用藥不適宜指的是兩種或兩種以上中成藥聯合使用情況，排除中成藥聯合西藥或者中成藥聯合中藥飲片處方。中成藥制劑一般含有多種組分，因疾病復雜需要兩種或者兩種以上中成藥聯合使用時，重點點評兩藥聯合使用藥效是否有增加或者協同的效果，而毒性或者相互作用引起的不良反應是否有減低[9]。如處方診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，開具藥品銀丹心腦康膠囊、復方丹參滴丸，銀丹心腦康膠囊和復方丹參滴丸[10]主要成分均含有丹參、三七，具有活血化瘀、理氣止痛的功效，用于氣滯血瘀引起的胸痹、胸痛、胸悶、氣短、心悸等。兩藥主要組成成分及藥品功能主治均有很高的相似度，聯合使用屬于重復用藥，不宜聯合應用。

4 應對策略

4.1 定期開展非中醫類醫師使用中成藥相關知識培訓為了進一步提高中成藥臨床應用水平，國家鼓勵西醫醫師學習中醫藥理論，合理使用中成藥。但西醫醫師對于中醫辨證施治的能力有限，醫療機構應每年定期開展西醫醫師合理使用中藥業務培訓并考核，考核合格才能授予開具中成藥的處方權，培訓重點集中在中醫藥理論基礎、功效主治、藥物選擇、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等方面[11]，提高非中醫類醫師使用中成藥合理率。

4.2 加強對中成藥處方的前置審核利用醫院合理用藥信息系統藥品的用藥規則，對中成藥適應證、用法用量、療程、相互作用及配伍禁忌等藥品基本信息進行提醒，不合理處方或醫囑進行警示或攔截。同時藥師利用自身專業知識，按類別梳理院內現有的藥品，結合臨床指南、共識等定期維護合理用藥系統中中成藥的相關警示信息，從處方源頭切斷中成藥不合理用藥，大大降低用藥錯誤發生率。醫療機構還可通過使用合理用藥系統對使用中成藥不合理醫師處方權限進行限制，提高處方合理性。

4.3 加強中成藥處方點評工作中藥專業的藥師依據《醫院處方點評管理規范》、《中成藥臨床應用指導原則》等[12]，每月開展對中成藥處方點評，對中成藥處方存在的問題分類整理并分析原因，對不合理的處方定期在院內網通報并告知相關科室進行整改，并對不合理處方問題實行跟蹤評價，同時藥師定期到臨床科室與醫生、患者溝通，參與到臨床藥物治療方案中，及時發現并干預存在的或者潛在的不合理用藥問題，在臨床合理使用中成藥中起到積極作用。

4.4 重視中成藥不良反應/事件監測及收集目前治療心血管疾病的中成藥品種繁多，但對中成藥的藥理作用研究還不是很深入，存在一些中成藥藥品說明書在不良反應、相互作用、配伍禁忌、藥理作用等信息資料不夠全面的問題，臨床醫生在使用時對中成藥的安全性、有效性把握不足，出現中成藥誤用和濫用導致不良反應/事件發生[13]。醫療機構可以對使用的心血管類中成藥進行回顧性研究，進一步探討藥物安全性和有效性，為臨床用藥提供循證醫學證據。

綜上，該院的心血管類中成藥使用基本合理，但存在個別用藥不合理的情況，應加強心血管類中成藥處方管理制度，定期開展合理使用中成藥業務培訓，完善醫院合理用藥信息系統，促進用藥的合理性。