我國老年慢性病患者門診服務利用情況、影響因素及城鄉差異分析

喻月慧，賀敬芯，許 博

中國人民大學公共管理學院，北京，100872

第七次全國人口普查結果顯示,我國60歲以上老年人口達2.67億,占總人口的18.9%,現處于中度人口老齡化階段[1],預計2033年將邁進重度老齡化階段[2]。老年群體生理機能衰退,易受慢性病困擾。調查顯示,我國65歲及以上老年人慢性病患病率高達62.3%[3]。慢性病病程較長、進展緩慢,以門診治療為主,患者對門診服務的利用率較高[4]。

近年來,已有較多研究關注中老年群體或者慢性病群體的醫療衛生服務利用情況[5-7],然而在議題聚焦性和代表性方面仍存在局限。第一,在框定研究范圍時,多數研究同時納入門診和住院服務[6-7],雖然內容更全面,但是未能聚焦“老年人易患慢性病、慢性病門診就診率高”這兩大特點,缺乏對其門診服務利用率、利用頻次、選擇診療機構性質和層級這些細節的分析,給政策和實踐提供的參考有限。第二,現有研究缺乏基于城鄉差異視角開展的比較研究。已有研究表明,個體對于醫療衛生服務的利用受到自身受教育程度、收入水平、健康狀況以及醫療資源分布等多種因素影響[8-10]。在我國城鄉二元結構下,城鄉居民在教育、收入和醫療服務可及性等方面皆存在明顯差異[11-12],這些差異影響和限定了居民的門診行為選擇,因而不同的醫療服務利用影響因素在城鄉居民之間的作用方式和途徑可能存在明顯差異。通過城鄉比較研究,可以進一步了解城鄉老年慢性病患者門診服務利用影響因素的差異,為政策制定提供更詳實的信息參考,提高老年慢性病患者的醫療保健公平性。第三,在研究對象上,現有研究以在特定地區開展的小范圍調查為主[13-14],具有全國范圍代表性的研究較少,且這些研究將45歲以上中老年群體視為整體[15-17],忽略了不同年齡段人群慢性病患病率和實際門診能力上的差異,不能真實反映出老年群體的門診服務利用情況。針對已有研究的不足之處,本研究選取中國健康與養老追蹤調查2018年數據,其樣本量大、數據權威、代表性強。本研究將對象限定在年滿60歲并患有慢性病的老年人,基于安德森模型分析老年慢性病患者的門診服務利用情況。自國務院辦公廳發布《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)》以來,我國衛生領域在拓展基層公共衛生項目、落實慢性病早診早治、引導分級診療等方面已開展了一系列政策行動。在老齡化趨勢不斷加重的情況下,慢性病防治工作在健康領域的作用將愈發重要。本研究既從整群角度分析我國老年慢性病患者門診服務利用的影響因素,同時關注城鄉差異。研究議題以及分析模型中所選擇的傾向特征、使能資源等影響因素在較長時期具有穩定性,利用中國健康與養老追蹤調查2018年數據得出的結論能夠為當前進一步優化門診資源配置、推進我國慢性病中長期規劃目標落實和健康中國建設提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數據來源于2018年中國健康與養老追蹤調查(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)[18],該調查針對我國45歲以上中老年人及其家庭實施,收集了受訪者的基本信息、家庭情況、健康狀況等相關信息,滿足本次研究所需變量信息。該調查共包括1.9萬余名受訪者,本研究選取了年齡在60歲及以上、患有至少1種慢性病的患者,共9070例。剔除性別、受教育程度、婚姻狀況、地區、健康等影響變量上存在缺失的患者,最終納入分析的患者為7463例。

1.2 研究方法

通過4周內是否門診就診、門診就診次數、門診就診機構性質、門診就診機構層級4個指標評價門診服務利用情況。在分析慢性病患者門診服務利用影響因素時,本研究基于安德森模型展開[19]。該模型是研究衛生服務利用的3大經典模型之一,近年來被廣泛應用于衛生服務研究和衛生政策評價當中[20-21]。在變量選取上,除了原安德森模型中歸納的傾向特征、使能資源、需求變量因素外,已有越來越多的學者采用包括健康行為因素在內的4因素模型[22-23]。

采用包括傾向特征、使能資源、需求變量、健康行為在內的4因素安德森模型分析老年慢性病患者門診服務利用。其中,傾向特征變量包括患者的性別、年齡、居住地、受教育程度、婚姻狀況和民族;使能資源變量包括所在地區、養老保險、醫療保險和家庭收入;需求變量包括患者的自評健康、殘疾情況和共病狀況;健康行為因素包括其吸煙、飲酒和體檢的情況。除符合安德森模型外,這些因素還與《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)》《健康中國行動(2019-2030年)》等政策文件中的慢性病防控的要求相符合。

1.3 統計學方法

采用Stata 16.0統計軟件進行分析。首先,本研究對我國老年慢性病患者基本情況、門診服務利用情況進行統計描述,采用卡方檢驗對其城鄉差異進行分析。其次,本研究對所有老年慢性病患者4周內是否選擇接受門診服務及其門診次數進行零膨脹負二項回歸,對其選擇門診醫療機構的類型和醫療機構層級進行logistic回歸分析。本研究將總體患者按照城鄉分開,探討了城鄉老年慢性病患者門診服務利用影響因素的差異。

2 結果

2.1 老年慢性病患者基本情況及城鄉差異比較

共納入分析樣本7463個,其中包含農村樣本5876個(78.74%),城鎮樣本1587個(21.26%)。全樣本中性別分布較均衡,女性樣本占51.43%;年齡集中在60-69歲區間(61.44%);受教育程度普遍偏低,小學及以下樣本占73.62%;婚姻狀況以在婚為主(80.41%),民族分布以漢族為主(93.02%),家庭年收入小于10000元的占總樣本的44.73%;社會保障方面,養老保險參保率達90.62%,醫療保險以城鄉居民基本醫療保險為主(78.31%);整體殘疾率和共病率分別為45.95%和73.19%。

分城鄉來看,在基本社會人口信息方面,納入本研究的城鎮和農村老年慢性病患者在性別、婚姻狀況、民族方面無顯著差異,但在年齡、受教育程度、地區分布、社會保障情況和家庭收入上存在顯著差異。具體而言,城鎮樣本中80歲以上高齡老人比例更大(10.02%)、初中及以上受教育比例更高(52.05%)、中部地區樣本較多(42.03%)、有養老保險者更多(93.76%)、家庭年收入小于1萬元的比重較低(20.16%)。醫療保險方面,農村患者以城鄉居民基本醫療保險為主(88.09%),城鎮樣本中過半數患者參加城鎮職工基本醫療保險。

健康行為方面,城鎮患者吸煙比例更低(20.73%)、參加體檢比例更高(66.48%),在飲酒方面無明顯差異;健康狀況方面,城鄉樣本在健康自評、殘疾率和慢性病共病率上都有顯著差異。農村患者自評健康不好的比例更大(37.07%)且殘疾率更高(49.22%),而城鎮樣本的共病率則相對較高(77.06%)。

2.2 老年慢性病患者門診服務利用情況

表1顯示,老年慢性病患者整體4周內門診就診率為17.81%;門診時選擇公立醫療機構的比例為78.16%,其中城鎮患者的比例(86.97%)顯著高于農村患者(75.48%);門診醫療機構層級方面,整體以基層醫療機構(52.03%)和縣/市/區級機構(35.59%)為主,但是在城鄉患者間存在明顯差異。城鎮患者在基層醫療機構門診比例為25.56%,遠低于農村患者(59.89%)。此外,城鎮患者在地/市級機構及省/部署級機構門診比例也遠高于農村患者;距離上,門診距離在10公里內的患者整體比重為71.67%,在城鎮則更高(89.08%),農村患者門診距離大于10公里的人群比重更高(33.62%)。

表1 老年慢性病患者門診服務利用情況

2.3 老年慢性病患者門診服務利用情況的影響因素

表2數據顯示,居住地為農村、受教育程度較低、位于中部地區、沒有醫療保險的患者4周內門診概率相對較低;自評健康越好以及沒有殘疾的患者4周內未使用門診服務的概率更大,患單種慢性病的患者未使用門診服務的概率是共病患者的1.58倍;吸煙、飲酒、沒有體檢過的患者4周內不就診的概率也相對更高。4周內就診次數方面,女性、居住地為農村、沒有醫療保險的患者門診次數相對較高;共病患者就診次數是患有單種慢性病患者的1.14倍;沒有體檢過的患者就診次數更少。

表2 老年慢性病患者門診服務利用情況的影響因素

就診機構類型的選擇上,男性、居住地為城鎮、文化程度越高的患者選擇公立醫療機構的概率更大;有養老保險的患者選擇非公立醫療機構的概率更大;體檢過的患者選擇公立醫療機構的概率是未體檢患者的近2倍。門診機構層級選擇方面,男性、居住地為城鎮、教育程度越高的患者越傾向于選擇更高層級機構;沒有醫療保險的患者選擇更高層級機構的概率是參加城鄉居民基本醫療保險患者的2.3倍;家庭收入越高,其選擇醫療機構的層級也越高。

2.4 老年慢性病患者門診服務利用情況影響因素的城鄉差異

表2顯示,居住地是影響老年慢性病患者門診服務利用情況的重要因素,表3進一步分別顯示了影響城鎮、農村患者門診服務利用情況的因素。

表3 城鎮和農村老年慢性病患者門診服務利用情況的影響因素

在農村患者中,非文盲群體、居住于西部地區、單病種患者4周內看門診的概率更高;門診次數方面,女性、沒有參加醫療保險的患者門診次數更多,而體檢過的患者則相對較少;門診機構類型上,女性選擇非公立醫療機構的概率是男性的2.44倍,有養老保險的患者選擇非公立醫療機構的概率更大;選擇醫療機構層級方面,男性選擇高層級醫療機構的概率是女性的1.65倍,沒有養老保險的患者更傾向于選擇高層級醫療機構,吸煙患者則相反。

在城鎮患者中,低收入患者4周內未使用門診服務的概率是高收入患者的2.92倍,有吸煙和飲酒習慣、未參加過體檢的老年慢性病患者4周內未使用門診服務的概率更高;文化程度高、居住于西部地區、自評健康狀況好的老年慢性病患者門診次數較多;門診機構類型上,高齡、文化程度高、有城鄉居民基本醫療保險的老人更傾向于選擇公立醫療機構;門診醫療機構層級方面,中部地區、沒有醫療保險的患者更偏好高層級醫療機構,家庭收入較高的患者選擇高層級醫療機構的概率是低收入患者的1.86倍,自評健康狀況較差和沒有共病的老年患者選擇門診機構的層級也可能更高。

3 討論

3.1 我國老年慢性病患者門診就診率較低

結果顯示, 我國老年慢性病患者的4周內門診就診率為17.81%,這和閆宇等研究中報告的60歲以上老年人門診率結果(17%)基本相當[5],高于胡宇等研究中報告的16.50%[17],原因在于其研究中包含了健康狀況較好的中老年群體(45歲及以上),本研究限定在了60歲及以上患慢性病的老年人。國際比較來看,我國老年慢性病患者的4周內門診就診率較國外類似研究偏低[24-25]。可能有以下原因:一是經濟發展水平,我國人均收入仍較低,醫療費用負擔過重或者醫療保險補償不足等因素可能導致一些老年人為節約家庭開支而不愿就診;二是醫療資源的可及性,與經濟發展水平相適應,我國中西部地區相較于東部、農村相較于城鎮醫療資源相對有限,部分老年患者難以近距離獲得門診服務[26];三是文化觀念和受教育程度,一些老年人可能更傾向于傳統療法,而不是尋求專業的門診服務。同時,老年人的教育水平也可能影響他們主動就診的意愿和能力,我國老年人學歷水平普遍偏低,早診早治意識薄弱,可能導致老年患者對慢性病的重視程度不高,從而減少門診就診率[16]。2022年國家衛生健康委等部門發布《關于開展社區醫養結合能力提升行動的通知》,將慢性病等老年人列入醫養結合服務重點人群,有效利用現有資源,提高基層醫療衛生服務能力,加強對慢性病等重點人群的健康教育、預防保健、疾病診治等工作,并取得了階段性成果。受制于城鄉二元經濟體制以及醫療資源配置情況,我國老年慢性病患者在門診服務利用方面還存在顯著的城鄉差異,這是未來慢性病防控工作中需要特別關注的[27]。城鎮患者經濟條件較好,受教育程度以及健康素養相對更高,養老和醫療保障更完善,醫療衛生服務資源也相對豐富且可及性強,因而更多城鎮患者選擇公立、高層級醫療機構看門診。農村患者距離高層級醫療機構較遠且信息較為閉塞,通常在基層醫療機構看門診,且其選擇非公立醫療機構的比重也更高。

中共中央、國務院發布的《“健康中國2030”規劃綱要》指出要實施慢性病綜合防控戰略,基本實現管理和干預全面覆蓋,到2030年實現全人群、全生命周期的慢性病健康管理。疏于慢性病管理容易將小病拖成大病,付出更高的醫療和照護成本。未來應推進家庭醫生簽約服務,尤其是引導衛生資源向農村地區傾斜。機構要充分做好健康宣傳,增強老年患者的慢性病管理意識,積極利用門診資源維護身心健康。同時,老年慢性病患者多重共病情況較為常見,需要更加持續、綜合的醫療關懷,未來應推進家庭醫生簽約服務,就近為老年患者提供綜合的門診醫療服務。此外,未來還應著力增強老年慢特病門診保障能力。

3.2 老年慢性病患者門診服務利用情況受性別、受教育程度等因素影響

本研究利用安德森模型分析了老年慢性病患者門診服務利用的影響因素。在模型的傾向特征中,研究發現女性患者看門診次數更多,同時更多地選擇非公立、基層醫療機構,這可能是因為老年女性的社會經濟狀況相對較差,其醫療保障滿足程度不足[28]。受教育程度越高的患者,越具有察覺病情、管理慢性病的意識[29-30],且其社會經濟地位也可能更高[31],因而在醫療服務利用上更有優勢,其選擇公立、更高層級醫療機構的概率更大。在使能資源中,本研究發現西部地區患者的4周內門診概率比中部地區更大,這與已有研究結果不同[15]。原因可能在于西部地區經濟發展水平相對落后,環境衛生水平相對落后,對人們的健康狀況產生負面影響,對門診服務產生更多需求。社會保障方面,醫療保險對門診就診率的影響與既往研究結果基本一致[32-33],參加醫療保險的患者門診就診率相對更高,但沒有醫療保險的患者門診次數相對于有城鎮職工基本醫療保險的患者更多,這可能是因為城鎮患者在經濟可及性方面具有優勢,對慢性病能夠做到早發現、及時接受治療,因而門診率雖然高,但病況輕、門診次數少,而農村患者由于缺少醫療保險,在經濟可及性方面處于劣勢,當慢性病發生時首先傾向于自愈,造成門診率較低,但如果病況嚴重時又不得不多次門診干預[32]。參與城鄉居民基本醫療保險的患者門診層級相對較低,這可能是由于層級越高的機構報銷比例越低,患者門診行為受醫保報銷政策影響大。與既有研究相似[22],有養老保險的患者生活保障相對充足,選擇優質非公立醫療機構的概率更高。

在需求變量中,自評健康狀況差以及有殘疾的老年慢性病患者對門診服務的需求更大,有共病的患者門診概率和次數都會增加,這在此前研究中已得到證實[34-35]。在健康行為因素中,沒有吸煙、飲酒習慣的患者往往健康風險意識較高,注重慢性病管理,因而選擇門診的概率較高,同時也更愿意選擇高層級醫療機構接受門診服務。有體檢經歷的患者門診次數相對較少,這可能是由于他們更重視采取預防措施,健康水平上與不體檢的人群有差異[34]。本研究基于安德森模型所納入的4類影響因素在門診服務利用各維度上的作用效果并不統一,但總體上性別、城鄉、受教育程度3個因素的作用是一致的,未來衛生政策供給中應充分考慮老年人群之間存在的這些組間差異。同時,健康行為類因素和老年慢性病患者門診服務利用也有密切聯系,未來應更多地關注健康行為干預問題,比如,開展健康教育活動,通過舉辦健康講座等形式向老年患者普及慢性病預防、煙酒控制等方面的知識,增強其健康意識。

3.3 老年慢性病患者門診服務利用情況在性別、家庭收入等因素上存在城鄉差異

將城鄉患者分開后,本研究發現,老年慢性病患者門診服務利用的影響因素也存在城鄉差異。比如,性別因素僅在解釋農村患者門診服務利用差異時顯著,農村老年女性在門診服務利用上處于劣勢,這與韋艷等的研究觀點一致[36],原因在于農村中性別不平等現象更突出。社會角色的性別差異對個體在社會中的地位和權力分配會產生影響[37]。首先,農村女性通常在經濟方面處于劣勢,在就業機會和收入方面相對較少[38],對其他家庭成員的依附性強,難以承擔醫療費用和其他就醫相關費用。其次,女性在家庭和社會中的決策權受到限制,導致女性獲取健康的機會和能力被剝奪[39],在就醫方面相對于男性更容易被忽視或排除在外。未來應加大對農村老年女性健康的關注度,鼓勵各級醫療機構舉辦更多女性主題的健康知識講座和義診活動,提升農村女性健康意識和健康水平;從長遠來看,應將健康保障政策與其他公共政策相互銜接和配合[40],阻斷健康不平等的性別效應,降低女性健康風險。同樣,也存在部分因素僅能解釋城鎮老年慢性病患者的門診服務利用差異,比如家庭收入。雖然城鎮患者平均年收入相對更高,但收入差距較大,家庭收入仍舊是影響城鎮老年慢性病患者是否門診以及選擇診療機構的重要因素,塑造了新的健康不平等格局。安德森衛生服務利用行為理論表明,個人在決定是否利用衛生服務時,會受到使能資源的顯著影響,其中最主要的使能資源就是家庭收入[19]。當家庭收入提高時,患者對健康水平有更高的追求,且在衛生服務利用方面經濟可及性比較高,有能力選擇更高層級的醫療機構以滿足自身的健康需求。未來應采取更多措施來減少經濟因素對城鎮老年人慢性病管理的負面作用。比如,進一步健全社區基本衛生服務網絡,針對貧困老年慢性病患者提供定期的健康檢查、健康咨詢服務等。