鄉村私人診所醫療糾紛處理的影響機制研究

陳鈺玲，何浩賢

浙江大學社會學系，浙江杭州，310000

20世紀90年代中期開始,我國在醫療衛生制度上進行了大刀闊斧的改革,主要政策方向為減少政府對醫療機構的財政扶持,使各級公立醫院逐漸由財政全額撥款向自收自支轉變[1]。隨著醫療衛生體制改革的不斷深入,一系列問題暴露出來,其中較為嚴重的是醫患關系的惡化和醫療糾紛、醫療訴訟與醫療暴力事件的增多。研究認為,醫患關系的惡化是醫療衛生體制改革的非預料性后果,公立醫院的企業化改革、醫院法團自主性的喪失與醫生臨床自主性的濫用使得醫生的臨床自主性受到干擾,偏離了專業要求,并容易使醫生將處方權轉換為經濟利益,從而降低了患者對醫生的信任,并造成醫患關系的扭曲、緊張和惡化[2]。在這一背景下,不少研究者分析了醫療糾紛的解決與處理過程,大致有以下4個理論視角。第一,權力視角,該視角下的研究基于醫患關系不平等的前提[3],探究醫療糾紛解決過程中醫患雙方的權力關系與權力策略[4]。第二,制度視角,研究者認為在醫療糾紛的處理過程中會牽涉到不同的制度主體,例如地方政府及其衛生部門、法院、公安局等,故該視角的分析偏重于不同醫療糾紛處理主體的行動邏輯,并強調制度改革是導致醫患關系惡化和醫療糾紛頻發的主要原因[5]。第三,文化視角,文化的解釋關注歷史和文化脈絡對于醫患關系和醫療糾紛處理的影響,指出了醫患關系是在具體的社會文化背景中產生和維系的[6]。第四,社會心理視角,研究者對醫患雙方在具體情境中的理念、情緒、心態進行分析,提供了一種觀察醫患互動過程的微觀視角[7-8]。總的來說,學界有關醫療糾紛的研究提供了各自獨特的觀察視角,但這些研究大多以城市中的三甲醫院、民營醫院等為研究對象,較少關注到鄉村地區的醫療糾紛。事實上,我國醫療衛生資源分布較不均勻,公共的和優質的醫療衛生資源大量集聚在城市尤其是級別較高的醫院中,相較之下鄉村地區的醫療衛生資源則較為貧乏,且較多醫療衛生服務是由私人提供的[9]。這意味著,在城鄉醫療衛生資源不對等、城鄉社會環境有區別的情況下,鄉村醫療糾紛的類別、性質、原因和解決途徑等和城市相比,可能有著較大的差異。

鄉村地區的醫療衛生機構包括鄉鎮衛生院、村衛生室和診所。衛生院、衛生室屬于鄉村基層醫療衛生服務機構,負責提供基本公共衛生和基本醫療服務;私人診所以盈利為目的,自負盈虧。2016年中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》指出,要以農村和基層為重點,推動健康領域基本公共服務均等化,那么,強化鄉村地區基本公共衛生服務體系建設將成為重點[10],在類似的以發展鄉村公共衛生服務為重點的政策背景下,私人性質的診所受到的關注相對更少。而盡管鄉鎮衛生院、村衛生室和私人診所面臨著共同的鄉村社會環境,但私人診所處于鄉村醫療衛生體系之外,其定位、執業、管理等方面與村衛生室等有著根本性的差異[11]。因此,鄉村私人診所的醫療糾紛處理可能既不同于城市中的公立和民營醫院,也有別于鄉鎮衛生院和村衛生室。而本研究的價值正是在于通過對鄉村私人診所醫療糾紛的分析,梳理糾紛處理中發揮關鍵作用的因素,為不同社會結構和制度環境下如何妥善解決醫療糾紛提供一定參考。在此基礎上,進一步強調私人診所對于鄉村醫療衛生服務供給的特殊性和重要性,為未來鄉村醫療衛生服務體系的建設提供參考。

1 醫療糾紛處理的維穩機制

1.1 維穩機制的內涵

醫療糾紛的處理通常牽涉到不同的主體,包括醫方、患方、政府、法院等,這些主體歸屬于不同的制度和組織,并且,他們的行動是被他們生存于其中的正式或非正式的制度環境所刺激、鼓勵、指引和限定的,因此,不同主體的行動常常有著不同的制度邏輯,并引發不同的影響機制[12]。在我國公立醫院內部,至少存在著職業邏輯、國家-單位邏輯和公司邏輯,分別對應專業技能的獨立運用、將醫院視為國家官僚體系的一部分、經濟上的成本收益的不同目標[13]。

但在現實中,常常有一種相對強勢的邏輯占據主導地位,同時將其他邏輯對應的目標相對邊緣化。在我國社會中,由于政府能憑借自身的權力對醫療領域和醫生職業進行強力干預,加上醫療衛生管理仍遵循著國家行政管理體制[14],因此,在糾紛處理中,基層政府通常占據支配地位,憑借自己手中的籌碼(如行政、強制、財政)主導經濟賠償的過程,確保個人與醫院的“討價還價”行為不會打破社會穩定,從而使得維穩成為糾紛處理的首要目標。本研究將這一機制稱為維穩機制,也即,當糾紛對社會穩定的破壞越大,越會引發政府介入以降低糾紛的負面影響[15]。具體而言,張晶等人指出,在城市公立醫院的糾紛解決過程中,患者傾向于使用社會化的賦權手段將糾紛“鬧大”,如組織醫鬧、上訪、請求媒體發聲[16-17];然而,當“鬧”的破壞力超出地方政府的容忍范圍時,后者就會進行強力壓制。謝岳、許碩強調,對于政府依附性更強的醫院會盡量將糾紛控制在醫院內部,避免政府介入;當政府介入時,院方通常不得不服從政府的指令,從而壓縮了和患方“討價還價”的空間[18]。這些研究表明,在城市社區或大型醫療機構中,醫療糾紛的不同處理主體是在維穩機制下發展出各自的應對策略,并且,他們的行動普遍受到地方政府的監管。

1.2 維穩機制的局限性

上述研究洞悉了醫療糾紛處理的維穩機制,從不同側面呈現了醫方、患方、政府互動的圖景,然而仍存在一定局限性。首先,它們通常以城市社區或大型醫療機構為研究對象。趙鼎新指出,不同的社會結構會引發不同的機制性因果關系,并影響策略行動[19]。在以上場域中,由于社會結構更復雜、化解醫療糾紛的制度更多元、行動者的組織資源更豐富,因此,破壞強度更大的醫療糾紛才有可能出現,并引起基層政府的介入。但對于鄉村或小型醫療機構,它們處于不同于前者的社會結構中,維穩機制在多大程度能成為主導則尚不明確。其次,政府的介入程度取決于醫療糾紛的破壞強度,但對于醫療糾紛的破壞力尚不至于觸發維穩機制的情況,上述研究往往語焉不詳。即使有所提及,例如,程國斌指出,當前,鄉村社會中的文化傳統、宗族、社區倫理秩序仍形塑著醫生的行為[20];陳誠、池上新認為,患者的組織和資源,如社會網絡、非正式組織參與、媒體報道會影響患方對醫方的信任程度[21];鄭寒君等強調,醫患心理契約的感知差異是影響醫患雙方契合的本質原因[22],這些研究者指出了在尚未觸發維穩機制的情況下,歷史文化、組織資源、社會心理等要素如何在不同醫療糾紛中以不同方式影響了醫患雙方的談判籌碼和權力策略,但他們也沒有明確提出具體的機制。

事實上,在鄉村中,一方面,鄉鎮衛生院、村衛生室和私人診所這些醫療機構的規模較小,它們主要收治患小病、常見病的鄉村居民[23],因此,一般較少引起造成患者死亡或重度殘疾的事故并引發重大醫療糾紛;同時,當出現糾紛時,在組織資源稀疏的鄉村,醫患雙方要在熟人關系濃密而又團結的特定群體中發起抗議,通常只能依托于非正式組織,如宗族、鄰里關系等,而它們的動員能力相對較弱,因此,較難引發導致社會秩序變動的大規模的社會抗議行動,并觸發維穩機制。另一方面,不同于城市公立醫院由衛生部門全權管理,并與政府形成一種“天然的父子關系”[24],鄉村中的診所屬于私人性質,它們自負盈虧,因此,更少受到政府部門的直接管控,而更多受市場邏輯影響。基于此,若循著前人的解釋,維穩機制在多大程度能對鄉村中的醫療糾紛產生影響,基層政府是否、以及何時會介入糾紛處理就構成一個問題。對此,本研究擬通過對鄉村私人診所醫療糾紛的分析回應這一問題,并進一步探討在這一過程中發揮作用的其他機制。

2 鄉村私人診所醫療糾紛場景中的醫患博弈

本研究通過2019年7-9月、2020年6-8月、2022年1-2月在G省S市A縣的胡村、林村的田野調查,收集了在日常診療和醫療事故場景中醫患互動的第一手資料。在田野調查過程中主要采用了參與觀察法和深度訪談法,一方面,在私人診所中觀察診所醫生對病人的診療、和病人家屬的互動等細節內容。另一方面,完整地追蹤(含追溯)了3起醫療糾紛處理的全過程,圍繞醫療事故本身,對診所醫生、護士、患者家屬、民警、衛生部門負責人等共計14名的相關人員進行深度訪談,每位受訪者的訪談時間為1小時至1.5小時不等,聚焦于診所管理辦法、診所資質、醫生資質、糾紛事件的產生、醫患雙方的談判、糾紛解決方式、糾紛賠償結果等內容。3個案例間存在異質性,并包含了醫患雙方的互動、策略行動和糾紛事件的關鍵節點、后果等內容。同時,依照事故等級分類,它們都是造成患者死亡或重度殘疾的事故所引起的重大醫療糾紛,在收治小病、常見病患者的鄉村醫療機構中,它們是低概率而影響重大的,在這種極端情況下,這幾個案例就具有了特殊意義:它們處于醫療事故等級類型軸的最右端,對它們的考察,能推演一般等級的醫療糾紛的處理情況。案例的其他基本情況見表1。

表1 案例基本情況

醫療糾紛的化解涉及一個核心問題:經濟賠償的數量。已有研究指出,盡管衛生行政部門出臺了復雜的醫療事故補償標準,但即使是事故情形相同的案例,經濟賠償的數量也因人而異、因地而異[24],基于此,研究者并沒有將重點放在這種差異的解釋上。但在本研究案例中,就賠償金額而言,持證經營的診所在醫療糾紛化解中賠付的金額和無證經營的診所形成了巨大的反差,從結果看,擁有經營“牌照”并不助益醫療糾紛的解決。因此,本研究希望以此為切口,解釋這種差異的原因,并進一步深入探討制度、機制對醫療糾紛處理的結構背景的形塑、行動者的關鍵選擇對事件進程的影響,以及這兩者對糾紛處理結果的共同作用。

3 鄉村私人診所醫療糾紛處理中的聲譽機制

3.1 “維穩之外”:鄉村私人診所的多重結構

在當下我國社會走向城鄉一體化、城鄉融合發展道路之際,鄉村的社會環境正在具備越來越多的現代性。但總體上,變遷至今,鄉村社會也只是從“熟人社會”過渡到“半熟人社會”[25]。因此,鄉村的醫患關系并不是現代西方醫學背景下的抽象角色關系,鄰里鄉土關系仍是醫患關系的主軸。在半熟人社會結構中,診所醫生仍是社區中的一員,是在日常交往的互動中來為患者提供醫療衛生服務的。在診療空間上,由于診所通常是醫生工作和生活的共同場所,醫生的職業空間與生活空間交叉混融;在診療時間上,盡管診所規定了營業時間,但當患者急病來訪時,醫生不會將他們拒之門外。這表明,熟人關系網絡中的互動規則作為隱形的地方性知識與非正式規范,影響著醫生的職業自主性,迫使醫生在特定關系中、在混合式的醫療空間下,遵循靈活的時間安排,以此滿足顧客的多元要求。

此外,相較公立醫療機構,第一,診所通常只設置一兩個診療科目,如中醫、西醫或口腔,只需要一名注冊醫師和一名注冊護士。它的組織規模和經營規模都比較小,較難引起大規模破壞行動。第二,診所以盈利為目的,處于公共的醫療體系之外,屬私有性質,由經營者自擔風險,而基層政府本身行政資源有限、治理負荷沉重,因此,除非出現破壞社會秩序的暴力行動等,政府部門一般較少介入診所醫療糾紛的處理中。第三,鄉村診所的申請門檻相對較低,不同診所提供的醫療衛生服務也具有較強的同質性和較高的可替代性,這就使得在一定區域內診所之間是相互競爭的。而對比村衛生室,盡管近年來,各地出現衛生室改診所并由村醫自主運營、自負盈虧的嘗試,鄉村兩級衛生機構也變成了準市場化主體[26],但是,村衛生室始終隸屬于鄉鎮衛生院,并受衛生部門直接管理,而且每個行政村只能設立一個衛生室。也即是,在鄉村醫療市場中,村衛生室并不能和處于激烈競爭中的私人診所相提并論。

綜上所述,一方面,由于診所的組織結構單一、組織規模小,較難引起極端破壞行動,基層政府較少主動介入。換言之,紛處理通常只涉及醫患雙方,因此,維穩不會是診所糾紛處理的主要影響機制。另一方面,診所處在競爭性市場中,為了維持長期經營,它們必須維系客源、維護聲譽。聲譽作為一種激勵機制,原指聲譽會對行為人或組織產生激勵作用,并對當前績效和未來收益產生影響[27]。本研究認為,糾紛處理的聲譽機制是指,當糾紛對聲譽的破壞越大,越會引發醫生介入以降低糾紛的負面影響。它不僅有激勵作用,還有約束作用。具體而言,診所的聲譽不僅僅源于“制度信任”,即正式制度對診所經營及醫生執業的合法性認證,還根植于半熟人社會中的“人際信任”,即社區對診所及醫生在醫療知識、醫療效果、情感互惠、道德倫理等方面的綜合評價,這兩個方面共同對診所經營、醫生診療、糾紛處理等行為產生激勵和制約。因此,在“維穩之外”,聲譽機制才是鄉村診所處理醫療糾紛的主要機制。

3.2 維護聲譽:鄉村私人診所醫生的多種策略

醫療糾紛解決的主要途徑包含正式與非正式手段:前者主要包括基于正式制度的衛生行政管理部門調解、法院訴訟、調解委員會調解及公安部門介入(調解或民事立案);后者包含醫患雙方自行協商,以及為減少或取消賠償而采取的拖延、逃避,乃至具有暴力性質的恐嚇、威脅行為。但是,實際上醫療糾紛的處理受到多種約束條件的限制。

3.2.1 間接調解。間接調解指在糾紛處理過程中借助糾紛當事人以外的第三方力量進行調解,這里的第三方力量并不局限于醫療糾紛正式解決手段中的正式糾紛解決部門[28]。在田野調查中,A診所只具有藥品經營許可證,醫生也不具備醫師執業資格。A診所為患者提供診療,實屬“非法經營”和“非法行醫”。在診療給患者造成損害的情況下,衛生行政、藥品監管、公安等部門可以采取罰款、取締,乃至追究負責人的刑事責任的措施。因此,A醫生在處理醫療糾紛時選擇有限:在缺乏執業資質的情況下,醫生不可能求助于正式糾紛解決制度,因為它不一定能帶來庇護,但必然伴隨著懲罰。也即是,在此情況下,A醫生只能選擇非正式手段:相較患方,醫方是本地人,處在更緊密的人際關系網絡中,掌握著更多社會資本。當患方家屬報警促使派出所介入后,A醫生便私下聯系所長,與其建立關系,借此爭取談判主動權。最終,醫生成功地調用了關系資源,將自己隱于后臺,由派出所作為第三方在前臺和患者家屬展開間接調解,避免了醫患之間的直接沖突。最終,雙方達成了基于較低的賠償金額的和解。

3.2.2 積極妥協。妥協通常指矛盾沖突的雙方經過討價還價后互相作出一定的利益讓步,從而達成一種雙方都能接受協議的局面[29]。在B診所的醫療糾紛中,醫方反遭患方掣肘,在糾紛處理中由主動轉為被動。B診所的醫生談到,盡管自己持證經營,但出事時,他的第一反應是避人耳目,減少負面影響,所以第一時間將病人送至隔壁縣醫院救治。B醫生認為,患方可能識破了他低調處理背后的顧慮,所以他們反而找了醫鬧團伙來“鬧大”。在半熟人社會和競爭性醫療市場中,基于聲譽機制,與其說醫鬧的介入增加了醫療糾紛的復雜性,不如說它強化了醫療糾紛對于診所的負面影響,限制了診所處理糾紛的選擇。對診所而言,“他們再鬧下去可能以后大家都不敢來看病了”。因此,B醫生權衡利弊后讓渡了談判的主動權,償付了高額的賠償金,避免患方繼續拖延、威脅、鬧事,這實際上是以賠償金的讓渡來阻止更多破壞性后果的出現,以積極的妥協來換取聲譽的持存。

3.2.3 情感溝通。情感溝通是指運用“私”的邏輯與倫理法則來指引行動和改善溝通[30]。在C診所案例中,醫方和患方同為本地人,對彼此“知根知底”,患方清楚醫方并不具備執業資格,醫方知道患方有既往病史。在尚不明確醫療事故責任歸屬的情況下,C醫生采取情感型溝通,進行自我反思和主動歸責,謀求患方家屬的情感認同,進而爭取和家屬私下協商的機會。這既規避了正式糾紛解決制度所伴隨的審查、監管和懲罰,也將醫療事故對診所聲譽的負面影響控制在最小范圍內。C診所的情況一方面展現了在和A診所一樣缺乏資質的情況下,醫生只能采取非正式的糾紛解決手段,另一方面則再次確認了聲譽對于診所的重要性。

3.3 “聲譽之外”:鄉村私人診所醫療糾紛處理的多元結果

從診所醫生維護聲譽的多種策略中可以看到,在鄉村私人診所醫療糾紛處理中,鑒于診所組織規模小、組織資源稀疏,并不具備專門處理醫療糾紛的下設機構,在發生醫療糾紛時只能由醫生“親力親為”,故診所的日常經營和醫生的常規醫療實踐更容易被醫療糾紛打斷。加上它們和政府的關系更為松散,在糾紛發生后更難獲得政府部門的支持,因此,診所難以抵御醫療糾紛帶來的非預料后果,包括醫患沖突、醫鬧威脅、高額賠償等。總體上,在聲譽機制起主要作用的情況下,醫生為了維護聲譽更傾向于盡快解決醫療糾紛,避免糾紛帶來長期的、負面的社會評價,因此更可能在談判中向患方妥協,化解糾紛的賠償金額也會更有利于患方。而診所的資質并非不起作用,而是附著在聲譽機制下發揮作用,也即,當診所沒有“牌照”時,患方就多了一個擴大醫療糾紛負面影響的手段。在本研究的不同案例中,聲譽機制都是糾紛處理中的主要影響機制,醫方都以維護聲譽為目的來展開行動,但患方有可能通過對這一機制有意識或無意識的利用從中掣肘、與之對抗,因此,醫生相似的選擇產生了多樣的結果。

在此之外,要注意到聲譽機制具有靈活性、連貫性的特點。相較于維穩機制需要由事故等級高、責任度高、對社會秩序造成威脅的醫療事故觸發,聲譽機制不需要嚴格的觸發條件,只要在鄉村中,無論醫療事故分級多少、醫患雙方采取何種策略行動、基層政府是否介入,都能觸發聲譽機制。因此,聲譽機制是靈活的。同時,聲譽機制的作用方式是連貫的,聲譽的建立、維護、增強(削弱)貫穿于診所的整體醫療實踐,貫通于診所過去、現在、未來的經營中。醫療糾紛對于聲譽的破壞,它所導致的診所忠誠客戶的流失、日常經營的中斷、對未來經營的阻礙,恰恰展示了這種靈活性、連貫性。在這個意義上,聲譽機制的提出就為診所的管理提供了新的思路:在競爭性的鄉村醫療衛生市場中,診所的診療行為、醫療知識、醫療效果、糾紛處理結果會影響診所的聲譽,進而影響診所的持久發展。因此,聲譽機制就為診所的管理提供了一種軟約束。并且,由于這種監督、約束同樣是靈活的、連貫的,它便構成了各種正式制度的補充。

4 結論

學界已有的醫療糾紛相關研究,常常認為城市中組織規模大的醫院更易發生事故等級高、影響力大的醫療糾紛,更會對社會秩序造成威脅,更容易引發地方政府的緊急介入,從而強調維穩機制在醫療糾紛處理中的重要作用[15-16]。而本研究表明,在鄉村中,風險承擔能力差、組織規模小的私人診所在處理醫療糾紛時,主要受聲譽機制所影響,從而明確提出了另一種醫療糾紛處理中的作用機制。并且,聲譽機制是在半熟人社會與競爭性市場的結構中,在醫患雙方策略行動的相互影響下發揮作用的。此外,聲譽機制具有靈活性、連貫性的特點,靈活性意味著醫方、患方只要根植于鄉村,受制于地方性知識與非正式規范,就能隨時觸發聲譽機制;連貫性使得診所必須考慮常規醫療實踐和非常規醫療糾紛、當下診療和未來經營對聲譽的影響。

總的來說,本研究通過對鄉村私人診所醫療糾紛處理的分析,明確揭示了其中的聲譽機制,從而指出鄉村醫療衛生服務的社會基礎仍然很重要。通過對診所和聲譽機制對于鄉村醫療衛生服務供給的特殊性和重要性的強調,一方面,希望市場化的診所能真正成為基層醫療衛生體系的補充,另一方面,本研究也注意到聲譽機制對于診所的軟約束作用,尤其是在改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的背景下,如果能利用聲譽機制健全對診所的管理,將有助于鄉村醫療衛生服務體系的建設和“實現人人享有基本醫療衛生服務”目標的達成。